Клинический этап

припасовка и фиксация цельнолитого металлического или комбинированного мостовидного протеза; удаление остатков цемента.

Количество клинических этапов и их содержание может меняться в зависимости от:

- изготовления диагностических моделей;

- изготовления временных конструкций;

- ортодонтической подготовки и прочее.

1. Обследование больного:

субъективные объективные

жалобы, анамнез основные методы:

- осмотр;

- перкуссия;

- пальпация;

вспомогательные методы:

- рентгенография;

- єлектроодонтодиагностика;

- диагностические модели.

С помощью панорамных рентгеновских снимков определяется состояние маргинального и верхушечного пародонта, а также альвеолярного отростка челюсти на всем зубном ряду. С помощью прицельных снимков уточняется состояние периапикальных тканей у каждого зуба отдельно. На этих же снимках определяется размер и форма полости зуба (пульповая камера), величина и направление корней зубов, проходимость корневых каналов.

Изготовление диагностических моделей. Перед тем как начать непосредственно препарирование опорных зубов, необходимо получить анатомические оттиски челюстей и выучить диагностические модели, на которых определяют высоту, форму и толщину коронковой части, расположение в зубном ряду, соотношение с зубами-антагонистами, зоны и объем препарирования. На таких моделях можно уточнить особенности прикуса больного, а также сагитальные, вертикальные и трансверзальные соотношения опорных зубов с их антагонистами. В связи с тем, что для изготовления мостовидных протезов необходима строгая параллельность опорных зубов, можно на диагностических моделях провести предстоящее их препарирование, с большей точностью определить необходимый объем препарирования каждой поверхности опорного зуба, особенно при наклонах их в какую-нибудь сторону. Это позволяет решить также вопрос о целесообразности предстоящего депульпирования некоторых зубов при аномалийном их расположении. Кроме того, на гипсовых моделях челюстей могут быть изготовлены провизорные конструкции, которые после соответствующей коррекции в полости рта в пришеечной зоне могут быть использованы как временные протезы после препарирования зубов.

2. Постановка диагноза и выбор конструкции

На основании жалоб и данных объективных обследований с учетом классификации дефектов в истории болезни отображают данные обследования и формулируют диагноз, который состоит из трех частей: этиологический, функциональный, анатомический.

После положительного решения вопроса о возможности поставить мостовидный протез решают вопросы о выборе конструкции протеза. Необходимо учитывать весь комплекс соотношений тканей и органов зубо-челюстной системы:

• количество зубов, которые остались и их расположение;

• состояние пародонта зубов;

• состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка;

• форма беззубой части альвеолярного отростка;

• параллельность зубов, которые остались;

• состояние опорных зубов;

• наличие вторичных деформаций зубных рядов.

3. Подготовка, зуба и зубных рядов к протезированию:

- лечение заболеваний пульпы;

- лечение заболеваний периодонта,

- пломбирование кариозных полостей;

- изготовление штифтовых вкладок в депульпированные зубы с пломбами, которые занимают больше 50% коронковой части зуба.

4. Обезболивание:

Анестезия:

- проводниковая;

- инфильтрационная;

- интрасептальная;

- интралигаментарная.

5. Препарирование зуба:

с уступом

по протяжности:

- круговым;

- вестибулоапроксимальным.

по форме:

-под углом 135°;

-символом уступа.

без уступа

Для цельнолитых опорных коронок препарировать достаточно с символом уступа, для цельнолитых комбинированных опорных коронок необходимо препарировать с уступом. По форме уступ под такие конструкции препарируют 135° относительно оси зуба. По протяжности он может быть круговым, но под металлопластмассовые конструкции зубы препарируют с вестибулярным или вестибулоапроксимальным уступом, чтобы уменьшить контакт пластмассовой облицовки со слизистой оболочкой. На оральной поверхности изготовляется металлическая гирлянда на которой формируется уступ для облицовочного материала. При заболеваниях пародонта и смещения клинической шейки зуба уступ не формируется, потому что периметр шейки уменьшается и при препарировании, тканей коронковой части зуба остается недостаточно, они могут в процессе пользования ортопедической конструкцией отломаться.

Этапы препарирования проводят по обычной схеме. Сначала препарируют апроксимальные поверхности, потом вестибулярную и оральную поверхности. Следующую препарируют окклюзионную поверхность. Ширина уступа при изготовлении металлопластмассовой конструкции зависит от групповой принадлежности зуба, от 0,5 до 1, 5 мм. Глубина препарирования зависит от участка коронковой части зуба и ее положения относительно пути введения мостовидного протеза. В участке экватора и на окклюзионной поверхности зуба снимают 1,5-2, 5 мм. В участке клинической шейки 0,5-1.5 мм. При препарировании под цельнолитую опорную коронку снимается меньше тканей зуба за счет отсутствия облицовки. Граница препарирования не должна быть глубже уровня десны.

В отличие от штампованных металлопластмассовые коронки имеют значительную толщину, соответственно приходится сошлифовывать большее количество твердых тканей. Препарирование необходимо проводить при хорошем освещении, высокоскоростной бормашиной (турбиной), хорошо центрированными разными абразивами, при полноценном воздушном и водяном охлаждении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков.

Препарирование опорных зубов проводят под местным обезболиванием, в пришеечной области создают уступ или препарируют без уступа (в зависимости от ситуации). Препарирование с уступом предусматривает значительное удаление твердых тканей зубов, поэтому его создание при условии низких клинических коронок необязательное, а у молодых людей - при наличии большой пульповой камеры. Методика препарирования аналогичная такой, как в случае изготовления цельнолитой металлической или металлопластмассовой не опорной коронки.

Однако такое глубокое препарирование может привести к повреждению пульпы зуба. Поэтому необходимо знать оптимальную глубину препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Необходимо также отметить, что с возрастом зоны безопасности расширяются за счет отложения вторичного дентина.

При препарировании необходимо сохранять анатомическую форму зуба в соответственно уменьшенном размере. Боковые поверхности зубов должны немного конвергировать (4-5°).

6. Ретракция десневого края:

- механическая (нити, кольца, колпачки, временные коронки);

- медикаментозная (вазоконстрикторы);

- комбинированная (нити и кольца с вазоконстрикторами);

- хирургическая (срезание десневого края, коагуляция (электрическая, химическая), криодеструкция);

Механическая ретракция десен — процедура травматическая и может вызвать воспаление слизистой оболочки десны, итак, степень травматического действия этой процедуры прямо пропорционально глубине ее проведения. Поэтому ретракция десен должна проводиться на глубину зубодесневой борозды с предыдущим ее измерением. Кроме того, эта процедура должна проводиться с применением местной анестезии.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования разных методов ретракции десен и изучение влияния этой процедуры на ткани пародонта показали, что необходимым условием для проведения ретракции десен есть здоровое ее начальное состояние.

7. Получение оттисков

Рабочий оттиск:

Из силиконовой массы (А-Силикон, С-Силикон)

1. Двухфазные двухслойные

2. Однофазные двухслойные

Вспомогательные оттиски.

Этот этап есть одним из самых важных при изготовлении цельнолитых мостовидных протезов. Между качеством оттиска и качеством протеза, по которому он изготовляется, лежит прямая связь, и как бы тщательно ни были выполнены другие этапы протезирования, протез не будет полноценным, если оттиск не был точным.

8. Фиксация центральной окклюзии (или центрального соотношения) прикусными блоками (гипсовыми, силиконовыми),восковыми прикусными валиками.

9. После получения оттисков препарированный зуб (зубы) необходимо покрыть временной пластмассовой коронкой. Делается это для того, чтобы исключить смещение зубов, которые лишены антагонистов. Кроме того, зубы с живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и могут быть легко инфицированы. Для этой цели могут быть использованы существующие наборы стандартных пластмассовых коронок разного цвета, размера и фасона. Подобрав внешнюю коронку, границы ее корректируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы. Если такого набора нет, то можно изготовить временную коронку заранее в зуботехнической лаборатории, а также одномоментно у себя в кабинете. Для этого из соответствующего гарнитурного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из быстротвердеющей пластмассы.

Еще одна методика изготовления провизорных коронок. Методика изготовления этих коронок довольно простая:

Получение оттиска до препарирования зубов.

Приготовление пластмассового теста.

Наложение предыдущего оттиска в участке отпрепарированных зубов.

Установление оттиска по оттискам зубов в полости рта занимает место сошлифованных твердых тканей зуба, таким образом, полученная временная коронка повторяет точно форму естественного зуба до препарирования.

После проведения лабораторных этапов по изготовлению цельнолитых мостовидных протезов врач в клинике проводит:

10. Примерка цельнолитого мостовидного протеза, или каркас цельнолитого комбинированного мостовидного протеза и выбор цвета облицовки.

Это следующий клинический этап ортопедического лечения. Прежде всего необходимо отметить, что каркас должен свободно садиться и сниматься с опорных зубов. В дальнейшем определяют межокклюзионное пространство между каркасом и антагонистами — он должен быть на толщину облицовки, приблизительно 1,5-2, 0 мм. Примеряв каркас мостовидного протеза уточняют соотношение промежуточной части и слизистой оболочки альвеолярного отростка. По форме промежуточная часть должна быть касательной во фронтальном участке и промывной в боковом. У цельнолитого мостовидного протеза и каркаса цельнолитого металлопластмассового протеза промежуточная часть должна быть отполированной с придесневой стороны (пластмасса не должна иметь контакта с десной). Между промежуточной частью цельнолитого мостовидного протеза и слизистой альвеолярного отростка должен быть промежуток ≈ 1 мм.(не меньше).

Цельнолитой протез без облицовки припасовывают по окклюзионной поверхности и отдают в лабораторию для полирования. Для протезов с облицовкой подбирают цвет внешней поверхности конструкции и отдают в лабораторию для ее изготовления.

11. Цельнолитой мостовидный протез без облицовки припасовывают и цементируют. Протез с пластмассовым или композитным покрытием после припасовки по окклюзионной поверхности, полируют и цементируют. Для живых зубов – временная фиксация на 1-2 недели (безевгенольные временные цементы). Контроль ЕОД и постоянная фиксация на стеклоиономерные цементы. Конструкции на депульпированные зубы, и зубы восстановленные культевыми вкладками цементируют на фосфатные, цинкфосфатные и стеклоиономерные цементы.

VI.План и организационная структура занятия.

№	Основные этапы занятия	Учебные цели	Методы контроля и обучение	Материалы методического обеспечения	Срок мин.,%
1. Подготовительный этап
	Организация занятия				3 мин.
	Постановка учебных целей			Согласно разд. II и III
	Контроль исходного уровня
	История искусственных коронок	1 уровень	Теорети-ческий экспресс-опрос	Вопросы, рисунки	30 мин. 20%
	Показание к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов	2 уровень	Муляжи Тесты 2 уровня Тесты 3 уровня
	Правила препарирования зубов	2 уровень	Письменный теоретический опрос
	Оттиски	2 уровень	Тесты 2 уровень
	Оттискные массы и фиксирующие цементы	2 уровень
2.Основной этап
	Формирование профессиональных навыков и умений	3 уровень	Практический тренинг 1.Препаровка зубов. 2.Получение оттисков. 3.Примерка мостовидных протезов. 4.Фиксация Протезов.	Муляжи, рисунки Тесты 3 ревень	90 мин. 70%
	1.Овладеть навыками препарирования зубов. 2.Получение оттисков. 3.Выбрать рациональную конструкцию.		Метод формирования умений. 1.Анализ клинических ситуаций, выбор рациональ-ной кост- рукции.	Ситуационные задачи, история болезни, Пациенты, тесты 2 уровня.
3.Заключительный этап
1.Контроль и коррекция проф. умений и навыков 2.Подведение итогов занятия 3.Домашнее задание: учебная литература согласно следующей теме	3 уровень	Индиви- дуальный контроль практичес-ких навыков и их результатов контроль умений 1.Контроль препарирования зубов, фиксации протеза, правильность выбора конструк-ции	Орудие     Задачи, тесты 3 уровень     Ориентировоч-ная карта самостоятель-ной работы с литературой.	12 мин. 10%

Дата добавления: 2015-07-15