Одесса - 2009

ТРОМБООБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ».

Утверждено на методическом совещании кафедры

"28 "____08_____2009г.

Протокол №_1___.

И. о. зав. кафедрой,, профессор Ю. В. Грубник

Одесса - 2009

Тема занятия: ТРОМБООБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

I. Актуальность темы и мировоззренческая направленность:

Тромбоэмболические заболевания периферических артерий относятся к числу распространенной патологии, поражающей в основном людей молодого и среднего возраста.

Эти заболевания различны по этиологии и патогенезу, однако имеют сходную клиническую картину. В основе заболевания лежит постепенное нарастание окклюзии периферических артерий, приводящих в итоге к гангрене конечностей.

За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза, клиники и лечения заболеваний этой группы. Вместе с тем, заболевания эти продолжают оставаться наиболее частой причиной, ведущей к стойкой утрате трудоспособности, а порой и к возникновению инвалидности.

II. Цель занятия:

Закрепить и углубить теоретические знания и практические навыки студентов по теме: «Тромбооблитерирующие заболевания сосудов конечностей». Для этого необходимо ознакомить студента с вопросами этиологии, патогенеза, клиники и лечения облитерирующего эндартериита, облитерирующего атеросклероза, болезни Рейно и болезни Бюргера.

Во время занятия студенты должны овладеть методами диагностики и дифференцировать диагностики вышеперечисленных нозоформ, научиться распознавать различные варианты клинического течения тромбооблитерирующих заболеваний периферических сосудов конечностей. Кроме этого, студент обязан освоить наиболее распространенные схемы консервативного лечения таких больных и методы оперативного их лечения.

Для развития клинического мышления студентов и совершенствования практических навыков следует представить максимум самостоятельности при клиническом обследовании и разборе больных, обратив внимание слушателей на вопросы деонтологии.

Фиксировать внимание и память студентов при анализе достижений русской и советской хирургической школ в разработке вопросов патогенеза, клиники, лечения тромбооблитерирующих заболеваний периферических артерий конечностей.

III.Основные учебно-целевые вопросы.

1. Уметь сформулировать понятие «облитерирующий эндартериит».

2. Уметь сформулировать понятие «болезнь Рейно», «болезнь Бюргера».

3. Научиться обследовать больных с заболеваниями периферических сосудов.

4. Ознакомиться с современными методами диагностики заболеваний периферических сосудов (плетизмография, артериальная осциллография, реовазография, капилляроскопия).

5. Знать классификацию тромбооблитерирующих заболеваний периферических сосудов.

6. Освоить методику постановки клинического диагноза у больных с заболеваниями периферических сосудов.

7. Уметь провести дифференциальный диагноз облитерирующего энлартериита со смежными заболевания.

8. Уметь составить программу консервативного лечения больных с заболеваниями периферических сосудов.

9. Уметь составить программу послеоперационного лечения больных с облитерирующим эндартериитом.

10. Знать принципы хирургического лечения больных с облитерирующим эндартериитом.

III. Уровень исходных знаний по теме: «Заболевания периферических сосудов».

№	Уметь, знать	Уровень исходных знаний
1.	Выбрать из данных анамнеза сведения, свидетельствующие о развитии у больного тромбооблитерирующих заболеваний периферических сосудов.	Собрать анамнез. Учебник «Вопросы частной хирургии».
2.	Уметь обнаружить наиболее информативные признаки облитерирующего эндартериитта.	Осмотр и пальпация конечностей, определение пульсации на конечностях. Определение симптомов Самуэльса, Бюргера, пробы Бурденко. Учебник по частной хирургии. Монография.
3.	Выявить наиболее типичные признаки болезни Рейно, болезни Бюргера.	Определить необходимый объем и последовательность методов обследования больных (физикальные методы), осмотр, пальпация, перкуссия. Пропедевтика внутренних болезней.Учебник по частной хирургии.
4.	Уметь провести дифференциальный диагноз облитерирующего эндартериита с плоскостопием, варикозным расширением вен нижних конечностей, болезнью Рейно, болезнью Бюргера.	Распознать ведущие симптомы, интерпретировать лабораторные данные, инструментальные исследования. Учебник по частной хирургии. Монография.
5.	Составить и обосновать план лечения больных с облитерирующим эндартериитом.	Интенсивное этиопатогенетическое лечение с использованием инструментальных и физиотерапевтических средств. Учебник общей хирургии, частной хирургии, фармакологии, патофизиологии.
6.	Вопросы организации диспансеризации наблюдения больных в поликлиниках и вопросы проведения больных через МСЭК.	Оказание квалифицированной врачебной помощи в поликлинике путем постоянного диспансерного наблюдения. Проведение больных через МСЭК. Курс частной хирургии. Монография. Довідник хирургии поликлиники. Довідник работы МСЭКа.

V.Задание для самопроверки по исходному уровню знаний.

1. Какие из перечисленных жалоб больных могут свидетельствовать о наличии облитерирующего эндартериита:

а) боли в конечностях при ходьбе;

б) боли в конечностях при лежании;

в) бледность кожных покровов на конечностях;

г) гиперемия кожи на конечностях;

д) повышение местной температуры на нижних конечностях;

е) понижение местной температуры на нижних конечностях;

ж) чувство «ползания мурашек» в стопах.

1 2 3 4

а а в а

б в д е

в д е ж

г е ж

2. Какие наиболее ценные объективные признаки могут свидетельствовать о наличии у больного облитерирующего эндартериита?

а) отсутствие пульсаций на артериях стоп и голеней;

б) усиление пульсации на артериях стоп и голеней;

в) отечность нижних конечностей;

г) атрофия мышц на нижних конечностях;

д) положительный симптом Самюэльса;

е) положительный симптом Ласега;

ж) плоскостопие;

з) симптом Опеля;

и) положительная проба Бурденко.

1 2 3 4

а б а в

б в г г

в ж д д

г з з з

и и

3. Какие признаки свидетельствуют о наличии болезни Рейно:

а) обследуемая – молодая женщина;

б) обследуемый – пожилой мужчина;

в) боли в верхних конечностях;

г) боли в нижних конечностях;

д) отсутствие пульсации на сосудах верхних конечностей;

е) отсутствие пульсации на сосудах нижних конечностей;

ж) симптом «мертвого пальца»;

з) снижение кожной температуры и уменьшение болевой чувствительности в верхних конечностях;

и) снижение кожной температуры и уменьшение болевой чувствительности в нижних конечностях.

1 2 3 4

а а в б

б в в г

в д д д

г ж е е

д з ж ж

е з

ж

Эталоны правильных ответов:

1 задание – 4 эталон

2 задание – 3 эталон

3 задание – 2 эталон

VII.Содержание учебного материала с выделением основных узловых вопросов.

В группу тромбооблитерирующих заболеваний периферических артерий объединяют обычно облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, болезнь Рейно, болезнь Бюргера.

Заболевания эти различны по этиологии и патогенезу, что позволяет четко отграничить одно заболевание от другого. Однако у этих заболеваний характерно хроническое течение процессов, постепенно приводящих к окклюзии периферических артерий.

Из множества классификаций этих заболеваний наиболее распространенная – облитерирующий эндартериит, делится на ангиоспастическую и атеросклеротическую формы, каждая из которых делится на стадии:

1.ишемическую;

2.трофических нарушений;

3.гангрены.

Кроме этого, существует тромбофлебитическая форма облитерирующего эндартериита (болезнь Бюргера) и ангиоспастическая форма сосудов верхних конечностей (болезнь Рейно).

Облитерирующий эндартериит – старое название «перемежающая хромота», является симптомом заболевания. Поражает чаще мужчин до 40-45 лет. Провоцирующими факторами являются инфекционные болезни (корь, малярия, тифы), неоднократное переохлаждение конечностей, хроническая алкогольная интоксикация, курение и т.д.

Симптоматика: характерно незаметное начало с постепенным нарастанием симптомов, больные жалуются на чувство охлаждения стоп и пальцев, быструю утомляемость в нижних конечностях; боли, усиливающиеся при ходьбе, особенно в икроножных мышцах. Боли позднее появляются и в покое. В итоге, развивается гангрена конечностей, начинающая обычно с пальцев стоп, гангрена приводит в конце концов к нарастающей интоксикации и сепсису.

В возрасте 18-30 лет иногда наблюдается бурное абортивное развитие болезни, когда в течении нескольких месяцев наступает гангрена пальцев с последующей генерализацией процесса. Этот вариант называют болезнью Бюргера. При осмотре на больной конечности кожа сухая, бледная, шелушится, мелкие трещины на пальцах тыла стопы, отмечается выпадение волос на голенях (лысая нога), атрофия мышц голени, отсутствие пульсации на артериях конечности. Симптомы Самюэльса, Опеля, Гольдфиана, а также пробы Бурденко и Ретшоу положительны. Уточнение характера поражения артерий получают с помощью плетизмографии, реовазографии и капилляроскопии.

Болезнь Рейно встречается чаще у женщин от 18 до 40 лет. Наблюдается бледность верхних конечностей, чувство холода в кистях рук, снижение кожной температуры и болевой чувствительности. После приступа в кистях развиваются гиперестезии.

Различают три стадии:

I стадия – характеризуется приступом побледнения и похолодания 2-го и 3-го пальцев;

II стадия – характеризуется увеличением частоты и продолжительности приступа, развивается синюшность кистей; боли, чувство распирания в пальцах.

В III стадии нарастает отек, истончение пальцев, огрубение кожи на ладонях, появляются участки гангрены на кончиках пальцев.

Лечение болезни Рейно: вазодилятаторы, транквилизаторы, антигистаминные препараты.

Облитерирующий эндартериит – спазмолитики, нормализация липидного обмена, улучшение реологических свойств крови, витаминотерапия, гормонотерапия, физиотерапия, гипербарическая оксигенация, курортное лечение, курорты Мацеста, Сочи, Хмельник.

Оперативное лечение: симпатэктомия, тромбэтиомия, шунтирование.

Диспансеризация.

Профилактическое направление является основополагающим принципом советского здравоохранения. Важнейшим методом работы врачей поликлиник и медико-санитарных частей на предприятиях является диспансеризация. Это – один из ведущих методов в деятельности хирурга поликлиники. Диспансеризация является методом активного динамического наблюдения за состоянием здоровья групп населения, объединенных производственно-профессиональными условиями, с целью выявления, постановки на учет и лечения наиболее ранних форм заболевания. При этом диспансеризации подлежат рабочие согласно списку производства и профессий, для которых обязательны при поступлении на работу и периодические в период работы медицинские осмотры в целях безопасности труда и профилактики профессиональных заболеваний. Согласно концепции акад. Б.В.Петровского, динамическому наблюдению за состоянием здоровья подлежат не только больные с хроническими заболеваниями, но и практически здоровые лица.

Динамическому наблюдению подлежат и здоровые лица, не имеющие хронических заболеваний, прежде всего при контакте с профессиональными вредностями. Наблюдение над этим контингентом больных имеет целью: оздоровление условий труда, анализ травматизма и проведение мероприятий, направленных на его снижение. Динамическому наблюдению подлежат также практически здоровые лица, имеющие хроническое заболевание, не влияющее на трудоспособность и функцию жизненно важных органов.

В эту же группу относятся лица, часто болеющие острыми заболеваниями, возникающими под влиянием разнообразных производственных факторов.

Наблюдение должно быть направлено на улучшение условий труда, на проведение лечебно-оздоровительных и социальных мероприятий.

Контроль за хроническим больным требует проведения мероприятий, предупреждающих обострение хронического процесса, сохранение трудоспособности и предупреждение инвалидизации трудящихся. Кроме того, такие больные зачастую требуют трудоустройства, а также мер по реабилитации, направленных на восстановление трудоспособности.

Отбор больных, подлежащих диспансеризации, проводится врачами при обращении в лечебно-профилактические учреждения, на профилактических медосмотрах, в стационарах, санаториях. Выявленные больные должны подвергаться активному выздоровлению, предусматривающему взятие на учет, лечение, периодический контроль за состоянием здоровья. Диспансеризация больных должна осуществляться по нозологическим формам, которые приводят к инвалидизации, смертности, дают высокую заболеваемость (общую и частичную утрату трудоспособности).

Основными документами диспансеризации являются индивидуальная карта амбулаторного больного (уч. форма №25) и контрольная карта диспансерного наблюдения (уч. форма №30). Диспансеризация работающих проводится в медико-санитарных частях, в поликлиниках, к которым прикреплено предприятие. У хирурга под наблюдением должно находиться 100-120 больных.

При составлении отчетов по диспансеризации необходимо отмечать число здоровых и больных лиц на 1000 чел. населения. Диспансерное наблюдение по нозологическим формам должно характеризоваться числом больных, страдающих определенными заболеваниями, на 1000 чел. населения и отдельно на 1000 лиц, у которых зарегистрировано данное заболевание. Кроме того, отчет по диспансеризации составляют по возрастным группам; число здоровых, практически здоровых и больных на 1000 лиц данной возрастной группы. Динамическое наблюдение за хирургическими больными и смежной патологией осуществляется путем выявления начальных форм заболеваний и взятия на диспансерных учет, систематического наблюдения за состоянием здоровья больных и проведения лечебных и профилактических мероприятий для восстановления трудоспособности.

Хирурги поликлиник и медико-санитарных частей проводят динамическое наблюдение за больными с тромбооблитерирующими заболеваниями периферических артерий в следующем порядке:

1. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Осмотры проводятся не менее 3-4 раз в год.

2. Ангиоспастическая форма облитерирующего эндартериита – не реже одного раза в 2 месяца.

3. БолезньРейно – один раз в квартал.

4. Болезнь Бюргера – ежемесячно каждому больному проводится диспансерное обследование.

Во время обследования проводится детальный осмотр больных, также исследование крови, мочи, коагулограмма 2-6 тестов, капиллярограмма, осцилограмма.

В некоторых случаях таких диспансерных больных необходимо переводить на временную инвалидность (до одного года), либо на стойкую – на всю жизнь.

В последнее время пользуются методом комплексной диспансеризации, при которой больные с облитерирующими заболеваниями сосудов в течение одного дня осматривается комиссией из врачей разных специальностей, с использованием лабораторных, рентгенологических и других методов.

VII.Задание для самостоятельной подготовки студентов к занятиям.

№	Задание	Указания к учебным действиям	Для самостоя- тельных записей студентов
1.	Повторите этиологию облитерирующего эндартериита.	Представьте в виде схемы этиопатогенез заболевания.
2.	Повторите классификацию заболеваний периферических сосудов.	Напишите схему наиболее распространенных классификаций заболеваний периферических сосудов.
3.	Изучите особенности клинического течения ангиоспастической формы облитерирующего эндартериита.	Выпишите симптомокомплекс клинического проявления ангиоспастической формы облитерирующего эндартериита.
4.	Изучите особенности клинического течения атеросклеротической формы облитерирующего эндартериита.	Выпишите симптомокомплекс клинического проявления атеросклеротической формы облитерирующего эндартериита.
5.	Изучите особенности клинического течения болезни Рейно.	Выпишите в виде таблицы клинические проявления и симптомы болезни Рейно.
6.	Изучите особенности клинического течения болезни Бюргера.	Выпишите в виде таблицы клинические проявления и симптомы болезни Бюргера.
7.	Изучите все способы диагностики облитерирующего эндартериита.	Перечислите инструментальные методы диагностики облитерирующего эндартериита.
8.	Изучите клинические проявления заболеваний, схожих по симптоматике с облитерирующим эндартериитом.	Напишите в порядке наибольшей схожести заболевания и выпишите к ним наиболее ценные дифференцированные признаки.
9.	Изучите методы диспансеризации и методику проведения больных с облитерирующим эндартериитом.	Перечислите сроки и методы диспансеризации больных в условиях поликлиники по группам.

Основная литература, учебники и учебные пособия.

1. Альбицкий Б.А. Клинические лекции по хирургическим болезням.Томск, 1971.

2. Напалков П.Я. Хирургические болезни. М., 1968.

3. Петровский Б.В. Хирургические болезни. М., 1979.

4. Юрг Хегглин. Хирургические болезни. М., 1980.

5. Лидский А.Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М., 1958.

6. Вишневский А.А. Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М., 1972.

7. Я.Экуафие. Практика ангиографии. М., 1970.

8. Шалимов А.А., Н.Ф.Дрюк. Хирургия аорты и магистральных артерий.

9. Рихтер Г.А. Многотомное руководство по хирургии. Мед., 1964.

10. Акулова Р.Ф. Хронические нарушения кровообращения и трофики конечностей. М.,1965.

11. Аскерханов Р.П. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Махачкала, 1960.

12. Караванов Г.Г., Ретвинский А.Н. Слоновость конечностей. К., 1967.

13. Лидский А.Т. Хроническая венозная недостаточность (посттромбофлебитический синдром). М., 1969.

14. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.,1986, 175 –258 с.

Дата добавления: 2015-07-15