Внутрилегочные затемнения. Одиночный очаг и круглая тень.

Изучение развития туберкулеза и рака, по данным ретроспективного анализа результатов рентгенологического исследования, показывает, что между очаговыми тенями и круглыми фокусами существует динамическая связь. Рак легкого на стадии экспансивного роста длительно сохраняет вид очаговой тени или круглого фокуса (рис. 13, 14). Туберкуломы, опухоли, воспалительные гранулемы, кисты в начальном периоде развития имеют сходную рентгенологическую картину. Как правило, они протекают бессимптомно и обнаруживаются только при флюорографическом исследовании. Наиболее трудны для распознавания тени диаметром менее 2 см. Для верификации диагноза в этом случае требуется комплексное обследование больных, включающее бронхоскопию с биопсией, трансторакальную пункцию, бактериологическое. Цитологическое исследования бронхиального содержимого и пунктатов легкого, диагностический пневмоторакс (рис. 15, 16).

Ввиду неуклонного роста числа больных со злокачественными новообразованиями при дифференциальной диагностике прежде всего следует исключить рак, затем туберкулез и другие заболевания. При отсутствии патогномоничных признаков на ранних стадиях развития рака и туберкулеза необходимо выявить или исключить симптомы злокачественности. Наличие кальцинатов и однородной структуры с нечеткими контурами

Рис. 13. Фрагмент обзорной рентгенограммы в прямой проекции (а) и томограмма (б) больного раком легкого.

а — в первом межреберье левого легкого очаговая тень малой интенсивности, неправильной формы, связанная с головкой корня легкого широкой дорожкой; б — очаговая тень

Рис. 14. Фрагмент обзорной рентгенограммы в прямой проекции (а) и томограмма (б) того же больного через 7 мес.

а — в первом межреберье левого легкого фокус средней интенсивности, неправильной формы, с линейными тяжами по периферии — «злокачественная корона»; б — радиарно идущие к плевре тяжи, субплеврально расположена зона апневматоза.

Рис. 15. Фрагмент обзорной рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях больного с невриномой межреберного нерва. А — подключичной зоне левого легкого тень округлой формы, однородной структуры, те, связанная с корнем легкого. В прилежащих отделах легкого легочный рисунок не усилен; б — округлая тень в легком наслаивается на тень позвоночника.

.

Рис. 16. Фрагмент обзорной рентгенограммы в прямой проекции того же больного. Диагностический пневмоторакс слева. Выявлена связь тени с межреберным нервом.

в структуре круглой тени, четкие контуры тени являются рентгенологическими признаками доброкачественности процесса, которые обязательно должны быть подтверждены бактериологическими, цитологическими или гистологическими исследованиями.

При наличии в легких затемнений диаметром более 3 см у больных появляются жалобы и другие клинические проявления заболевания. Упорный кашель, преимущественно в ночное время, не устраняемый противокашлевыми препаратами, периодические кровохарканья, повышение температуры тела могут быть симптомами рака легкого.

Следует учитывать возможность атипичного течения рака легкого, когда клинические симптомы обуслбвлены метастазами опухоли в другие органы. Известны различные маски рака легкого (рис. 17). Больные могут обращаться по поводу болей в области сердца, но объективные признаки сердечной патологии у них отсутствуют. Выделяют также печеночную, мозговую, костную формы течения рака легкого. Возможен своеобразный «карциноидный синдром»: приливы крови к голове и шее, боли в животе, жидкий стул, появление розово-красных пятен на лице, шее, что обусловлено накоплением в крови биологически активных веществ типа серотонина. Злокачественное поражение легких может быть обусловлено также метастазированием опухоли из других органов — метастатический рак. Наиболее часто метастазы в легкое вызывает рак мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта, костей.

Злокачественное поражение легких может быть обусловлено также метастазированием опухоли из других органов — метастатический рак. Наиболее часто метастазы в легкое вызывает рак мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта, костей. Клиническая картина метастатического рака определяется обширностью метастазов и зоной поражения легкого. Доминирующими в состоянии больного будут симптомы поражения того органа, в котором локализуется первичная опухоль, что существенно облегчает дифференциальный диагноз.

Клиническая картина метастатического рака определяется обширностью метастазов и зоной поражения легкого. Доминирующими в состоянии больного будут симптомы поражения того органа, в котором локализуется первичная опухоль, что существенно облегчает дифференциальный диагноз.

Рис. 17. Клинические проявления рака легкого при различной его локализации (схема).

1 — синдром верхней полой вены; 2 — синдром Пенкоста; 3 -. патологические переломы ребер; 4 — перикардит; 5 — поражение пищевода, блуждающего нерва, парез гортани; 6 — плевральный болевой синдром, гидроторакс; 7 — патология печени и диафрагмы.

В течение туберкулом выделяются три фазы, различающиеся по клиническим и рентгенологическим проявлениям: инфильтрация, стабильное состояние и распад (рис. 18). В фазе инфильтрации размеры туберкуломы могут увеличиваться, напоминая рост опухоли. Контуры ее нечеткие, от них в глубь легкого идут широкие, линейные тяжи. В фазе стабилизации туберкулома рентгенологически сходна с доброкачественной опухолью. Своеобразные черты имеет распад в туберкуломе. Если для опухолей характерно образование распада после достижения ими диаметра 3 см и более, то деструкция в туберкуломах происходит вне связи с ее размерами. Распад в туберкуломе на рентгенограмме локализован в периферических отделах тени, имеет серповидную форму и четкий внутренний контур. В легочной ткани, окружающей туберкулому, выявляются очаги бронхогенного обсеменения.

Рис. 18. Томограмма (а) и рентгенограмма в прямой проекции (б) правого легкого больного с множественными туберкуломами. Во II сегменте правого легкого туберкуломы с распадом в краевом отделе. Контуры теней четкие, в окружающей легочной ткани одиночные очаги. Корень легкого фиброзно изменен.

Основные дифференциально-диагностические признаки, позволяющие разграничить рак легкого и туберкулому, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Клинико-рентгенологические различия рака легкого туберкуломы.

Признак	Рак легкого	Туберкулома
Рентгенологические особенности тени: локализация	Чаще III сегмент	I, II, VI сегменты
форма	Округлая, грушевидная, больший размер совпадает с направлением сегментарного бронха	Эллипсоидная, вытянутая, больший размер перпендикулярен сегментарному бронху
контуры	Нечеткие, бугристые, местами заострены, выросты в глубь окружающей легочной ткани	Мелко- или крупнофестончатые
структура	Неоднородная за счет сосу дистых теней	Неоднородная, содержит кальцинаты
распад	Центральный, множественный, внутренний контур плохо определяется и имеет выступ в месте вхождения сегментарного бронха; наличие уровня жидкости	Эксцентричный, щелевидный, внутренний контур четкий, дренирующий бронх в виде парных полосок
Состояние легкого, окружающего фокус	Апневматоз, «корона опухоли» (лучистые тени)	Очаги, фиброз, деформация легочного рисунка
Состояние плевры	Утолщение, возможен плеврит	Утолщение, имеется втяжение по направлению к тени туберкуломы
Состояние корня легкого	Инфильтрирован, лимфатические узлы увеличены	Склерозирован, в лимфатических узлах петрификаты
Дорожка к корню легкого	Перебронхиальная инфильтрация	Склеротическая, представлена линейными тяжами
СОЭ	До 50 мм/ч	Не превышает 30 мм/ч
Бронхиальное содержимое	Раковые клетки	МБТ
Возраст больного	Старше 40 лет	Любой, чаще до 40 лет

Неосложненные доброкачественные опухоли легкого внебронхиального происхождения включают гемартохондрому, липому, фиброму, псевдоопухолевые образования, тератому, ангиому и др.

Клинические проявления доброкачественных опухолей легких определяются степенью нарушения дренажной функции бронха, локализацией опухоли, присоединением неспецифического воспалительного процесса при нарушении бронхиальной проходимости.

Анализ рентгенологической картины опухолей легких показывает, что на ранних стадиях заболевания трудно доказать принадлежность округлого фокуса к доброкачественному или злокачественному процессу. В этом случае для подтверждения диагноза необходима пункционная биопсия. Однако можно выделить наиболее часто встречающиеся признаки злокачественности процесса: нечеткость контуров, полигональный характер тени, отсутствие кальцинатов.

Принято считать, что у больных в возрасте до 40 лет редко выявляются фокусы в легких злокачественной природы, чаще это туберкуломы или доброкачественные опухоли. В возрасте старше 40—50 лет, наоборот, округлые фокусы в легких считаются потенциально злокачественными образованиями и требуют достоверной верификации. Кальцинированные фокусы (рис. 19) рассматриваются как доброкачественные образования, некальцинированные могут считаться доброкачественными лишь в том случае, если они стабильно сохраняют размеры в течение 2 лет и более.

Рис. 19. Рентгенограмма в боковой проекции больного с доброкачественной опухолью. В ретростернальном пространстве тень неправильной формы, с четкими контурами, включениями высокой интенсивности в центральной части.

В ряде случаев круглые фокусы в легких могут быть обусловлены кистами различного генеза, в том числе паразитарными. Среди них эхинококкоз — наиболее частая патология. Рентгенологическая картина эхинококковой кисты в легких определяетсяее размерами, числом и жизнеспособностью паразита. Как правило, в капсуле погибшего паразита откладываются соли, образующие кальцинаты в виде яичной скорлупы или отдельных глыбок неправильной формы. Капсула жизнеспособного паразита, увеличиваясь, отодвигает прилежащие органы в сторону. Иногда на томограммах в структуре тени можно видеть многокамерные просветления, что является ценным диагностическим признаком (рис. 20). Для постановки диагноза важен правильно собранный анамнез, а в трудных случаях используют биологические пробы (реакция Кацони).

Затянувшаяся пневмония — одна из частых причин образования круглых фокусов в легких. Ценным является указание в анамнезе на перенесенную ранее острую или хроническую пневмонию. Локализация круглого фокуса, как правило, совпадает с местом нахождения предшествующего воспаления. Фокус затянувшейся пневмонии выглядит как тень неправильной округлой Формы, окруженная зоной усиленного легочного рисунка. В ее структуре определяются мелкие множественные просветления — полости бронхоэктазов, особенно хорошо выявляемые на бронхограммах. Клинические проявления болезни зависят от давности и протяженности хронического бронхита и бронхоэктазов. В сомнительных случаях диагноз может быть подтвержден положительными результатами пробной противовоспалительной терапии. Стабильность фокуса чаще свидетельствует о злокачественности процесса. Биопсия или торакотомия позволяют устранить диагностические трудности.

Рис. 20. Томограмма правого легкого больного с эхинококкозом легкого. Многокамерная киста, ее огибают сосуды легкого.

Таким образом, при дифференцировании одиночных очагов и круглых фокусов в легких необходимо учитывать ряд факторов: возраст больного, наличие или отсутствие кальцинатов в тени образования, эволюцию и характер изменений на предшествующих рентгено- и флюорограммах, наличие или отсутствие МБТ в мо роте либо бронхиальном содержимом, результаты бронхологических исследований. Частые ошибки при распознавании этилоп одиночных очагов и фокусов в легких обусловлены скрытым течением болезни, поздней обращаемостью к врачу, дефектами флюорограмм, несоблюдением врачами принципов ранней диагностики легочной патологии и неиспользованием современных метод верификации диагноза.

Множественные очаговые тени

Заболевания, для которых характерно наличие в легких множественных очаговых теней различной плотности и формы в пре делах одного или двух сегментов, чаще всего протекают малосимптомно. Как правило, они выявляются при профилактической флюорографии. Дифференциальный диагноз туберкулеза, проводя с неспецифической легочной патологией, реже с заболеваниям сосудов или соединительной ткани.

Практика показывает, что наиболее часто возникает необходимость дифференцировать очаговый туберкулез и очаговую бронхопневмонию (таблица 4)

.

Таблица 6. Клинико-рентгенологические различия очагового туберкулеза легких и очаговой пневмонии.

Показатель	Очаговый туберкулез	Очаговая пневмония
Начало болезни	Постепенное, иногда бессимптомное	Острое
Синдром интоксикации	Мало выражен или отсутствует	Выражен
Аускультативные данные	Отсутствуют	Сухие и влажные хрипы
рентгенологические особенности тени:
локалйзация	I, II сегменты	VIII, IX, X сегменты
характеристика очагов	Полиморфные, склонные к слиянию, их количество возрастает по направлению к верхушке легкого	Интенсивность малая, их количество возрастает по направлению к базальным отделам легкого
легочный рисунок	Усилен в зоне очагов, межсегментарные перегородки уплотнены	Усилен по всему легочному полю
Состояние плевры	Уплотнена в зоне очагов	Не изменена
Состояние корня легких	Могут быть склерозированы, содержать петрификаты	Инфильтрированы
Динамика при лечении антибиотиками широкого спектра действия	Отсутствует	Положительная

Большое значение придается изучению состояния легких по данным предшествующих флюорографических исследований, что помогает установить время появления патологического процесса. При сборе анамнеза особое значение уделяется перенесенным легочным заболеваниям, характеру работы больного и ее связи с профессиональными вредностями. Физические методы диагностики малоэффективны при очаговом туберкулезе. Обильные сухие и влажные хрипы типичны для неспецифических воспалительных заболеваний легких.

Рентгенологическим признаком активной фазы очагового туберкулеза легких служит возникнование вокруг плотных очагов теней малой интенсивности. Туберкулезные очаги, как правило, локализуются в кортикальном слое легкого с вовлечением в воспаление плевры и образованием «плевральной шапочки». Междольковые и межсегментарные перегородки также уплотнены, легочный рисунок деформирован (рис. 21, 22).

Рис. 21. Фрагмент обзорной рентгенограммы в прямой проекции больного с очаговым туберкулезом. В первом межреберье левого легкого одиночные, малой интенсивности тени, с нечеткими контурами (мягкие очаги).

Рис. 22. Фрагмент обзорной рентгенограммы в прямой проекции того же больного через 2 года. В первом межреберье левого легкого одиночная очаговая тень полигональной формы, средней интенсивности, с четкими контурами, неоднородной структуры, с кальцинатами (фиброзный очаг).

Дата добавления: 2015-07-15