Санкт-Петербург, 2012 год

I. Материально-техническое обеспечение.

Списки оборудования, лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для анестезиологического обеспечения приведен в приложениях №3, №4 и №5.

II. Предоперационный осмотр анестезиолога.

Задачами предоперационного осмотра являются:

1. Определение адекватности дооперационного обследования пациента.

2. Оценка сопутствующей патологии, которая может внести отклонения в течение стандартного анестезиологического пособия.

3. Оценка основной патологии с определением степени анестезиологического риска.

4. Определение и обоснование необходимости дооперационного дообследования больного.

5. Определение необходимости использования дополнительного набора средств мониторинга, включения в анестезиологическое пособие дополнительных компонентов.

6. Выбор средств премедикации.

7. Установка первичного психо-эмоционального контакта с пациентом, выполнение элементов психологической подготовки к предстоящему вмешательству.

8. Оформление информированного согласия пациента на проведение анестезии.

Предоперационный осмотр проводится не позднее, чем за 24 часа до планового оперативного вмешательства.

Результаты осмотра и схема премедикации заносятся в бланк осмотра анестезиолога (приложение №1). Заполненный бланк информированного согласия (приложение №2) так же вклеивается в историю болезни.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог определяет риск предстоящей операции и анестезиологического пособия. Пациентами с повышенным кардиоанестезиологическим риском считаются больные со сниженной производительностью сердца (ФВ менее 40%), пациенты с сочетанным поражением нескольких клапанов сердца, больные с выраженной легочной гипертензией (ДЛАсис. более 45 мм рт.ст.).

Врач-анестезиолог повторно осматривает пациента непосредственно перед подачей в операционную, результаты осмотра заносятся в историю болезни.

III. Премедикация.

Целями премедикации считаются снятие психо-эмоционального напряжения, обеспечение нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций. Для достижения этого препараты назначаются в два этапа: вечером накануне операции и за 40 минут до поступления больного в операционную. Накануне вечером необходимо назначать таблетированные препараты с более выраженным снотворным действие (феназепам 0,25 – 1 мг). Непосредственно перед вмешательством можно использовать транквилизаторы (бензодиазепины) или наркотические анальгетики. Для пациентов в удовлетворительном состоянии, с компенсированными проявлениями ХСН рекомендуется назначать морфина сульфат в/м в дозе 0,1 мг/кг. Не рекомендуется использовать морфин для премедикации у больных с выраженной ХСН, критическими стенозами аортального или митрального клапанов. Для данной группы больных возможно использование диазепама в/м в дозе 0,15 мг/кг.

IV. Интраоперационный мониторинг.

1. 6 – канальная ЭКГ.

2. Пульсоксиметрия.

3. Термометрия.

4. Анализ газового состава выдыхаемой смеси (содержание кислорода, углекислого газа, ингаляционных анестетиков).

5. Прямое измерение артериального давления. Рекомендуется канюляция правой лучевой артерии. У больных повышенного кардиоанестезиологического риска, учитывая возможность применения высоких дозировок инотропных и вазоактивных препаратов с риском развития спазма лучевой артерии, показана катетеризация бедренной артерии.

6. Измерение давления в легочной артерии.

7. Измерение центрального венозного давления.

8. Измерение сердечного выброса методом термодилюции и расчет показателей центральной гемодинамики. При неосложненном течении вмешательства измерения выполняются после постановки катетера Swan-Ganz, на этапе выделения внутренней грудной артерии, после отключения аппарата ИК и после стягивания грудины. Результаты исследований фиксируются в карте анестезии.

9. Транспищеводная эхокардиография. При неосложненном течении операции ЧПЭхоКГ исследования выполняются на этапе выделения внутренней грудной артерии, при отключении аппарата ИК и после стягивания грудины.
Абсолютными противопоказаниями для установки датчика являются: наличие стеноза пищевода, трахеопищеводные фистулы, перенесенные оперативные вмешательства на пищеводе, травмы пищевода в анамнезе. относительные противопоказания: дивертикулы пищевода, варикозное расширение вен пищевода. При наличии относительных противопоказаний решение о постановке датчика принимается исходя их клинической значимости исследования.

10. В случае сопутствующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов необходимо обеспечить возможность интраоперационной церебральной оксиметрии..

11. Контроль диуреза.

V. Подготовка операционной к приему больного.

Перед поступлением больного должны быть подготовлены следующие препараты для болюсного введения.

1. Фенилэфрин (мезатон) 1,0 1% раствора на 500,0 физиологического раствора (20 мкг в 1,0), или норадреналин 0,5 0,2% раствора 500,0 физиологического раствора (2 мкг в 1,0).

2. Адреналин 0,2 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (10 мкг в 1,0).

3. Лидокаин 5,0 2% раствора.

4. Перлинганит или изокет 1,0 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (50 мкг в 1,0).

При поступлении пациентов повышенного кардиоанестезиологического риска для длительной инфузии в дозаторах должны быть приготовлены стандартные растворы адреналина, дофамина, норадреналина.

VI. Подготовка к индукции в анестезию.

После поступления пациента в операционную начинается ингаляция кислорода, подключаются неинвазивные компоненты мониторинга (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД). Выполняется катетеризация периферической вены канюлей 18 - 20 G. C целью премедикации назначается мидозалам в дозе 0,02 – 0,05 мг/кг или фентанил в дозе 1 мкг/кг.

После выполнения премедикации осуществляется катетеризация правой лучевой или правой бедренной артерии и начинается прямое измерение АД.

VJI. Индукция в анестезию.

Используемая схема индукции в анестезию определяется особенностями исходного состояния пациента. У больных с компенсированной ХСН может быть выбрана индукция с применением пропофола или ингаляции севофлюрана. У пациентов высокого кардиоанестезиологического риска в качестве основного агента индукции рекомендуется кетамин в дозе 2,5 – 3 мг/кг. Вне зависимости от выбранного гипнотического препарата, его введению должно предшествовать назначение фентанила в дозе 5 мкг/кг при применении внутривенных анестетиков и 3 мкг/кг при индукции севофлюраном. Если не планируется проведения анестезии, ориентированной на быстрое пробуждение больного, для обеспечения миоплегии необходимо использовать пипикурония бромид (ардуан) в дозе 0,15 мг/кг. В случаях предполагаемого быстрого пробуждения и экстубации рекомендуется применять рокурония бромид (эсмирон) в дозе 0,6 мг/кг с последующей инфузией в дозе 5 мкг/кг/мин. После угнетения дыхания аппарат ИВЛ переводится в режим принудительной вентиляции легких по объему. Перед интубацией необходимо выполнить орошение ротоглотки и гортани 10% раствором лидокаина. После интубации, под контролем ларингоскопии, вводится пищеводный датчик ТПЭхоКГ.

Далее выполняется катетеризация правой внутренней яремной вены двухпросветным катетером и интродьюсером 8F, устанавливается катетер Swan – Ganz. Выполняющий эти манипуляции врач должен быть одет в стерильное операционное белье, обработка мест пункций соответствует правилам обработки операционного поля.

VIII. Поддержание анестезии.

Анальгетический компонент обеспечивается фентанилом. Возможно применение постоянной инфузии со скоростью 2.5-5 мкг/кг/час в случае использования севофлюрана или 8-10 мкг/кг/час при анестезии пропофолом. Второй вариант - болюсное введение фентанила из расчета суммарной дозы 25 мкг/кг до момента подключения аппарата ИК, и 30 мкг/кг на весь период вмешательства.

В зависимости от состояния гемодинамики, в качестве гипнотика могут быть использованы: пропофол в дозе 6 – 8 мг/кг/час, ингаляция севофлюрана 0,8 – 1 МАК, у наиболее проблемных больных – кетамина в дозе 2 мг/кг/час.

ИВЛ проводится в режиме контроля по объему, ДО 8 мл/кг, ЧД определяется показаниями капнограммы и анализа газового состава артериальной крови, FiO₂ поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения PaO₂ 100 – 150 мм рт.ст.

IX. Лабораторные исследования.

До индукции в анестезию выполняется анализ газового состава артериальной крови.

После интубации выполняется анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы.

Через 5 минут после введения расчетной дозы гепарина, перед подключением аппарата ИК определяется АВС, целевое значение – более 400 сек.

Во время периода ИК лабораторные исследования назначаются каждые 30 минут. Выполняется анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы, АВС.

Через 10 минут после нейтрализации гепарина назначается анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы, развернутая коагулограмма.

X. Интраоперационная интенсивная терапия.

X.1. Профилактика инфекционных осложнений.

Цефуроксим (аксетин, зинацеф) в/в 1,5 г перед индукцией в анестезию, второе введение - 0,75 г перед подключением ИК. Альтернативная схема: амоксиклав в/в 1,2 г перед индукцией в анестезию, 0,6 г перед подключением ИК.

X.2. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Цель инфузионной терапии- поддержание адекватной преднагрузки левого желудочка (ДЗЛК 10-12 мм рт.ст.) и электролитного состава плазмы. Для этого используется комбинация кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1. По усмотрению анестезиолога могут быть выбраны как препараты на основе гидроксиэтилкрахмала, так и растворы модифицированного желатина. В соответствие с современными представлениями предпочтение необходимо отдавать сбалансированным кристаллоидным и коллоидным растворам (плазма-лит, тетраспан, гелоплазма баланс).

При снижении содержания гемоглобина менее 90 г/л показана трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови. Свежезамороженная донорская плазма должна применяться только для коррекции состояния системы гемостаза (см. раздел XIII).

XI. Поддержание адекватной центральной гемодинамики в доперфузионном периоде.

При развитии левожелудочковой сердечной недостаточности стартовая терапия предполагает применение дофамина в дозе 2,5 – 8 мкг/кг/мин. При неэффективности назначается инфузию адреналина в дозе 0,03 – 0,1 мкг/кг/мин. На основании выполненного исследования центральной гемодинамики и проведенной ЧПЭхоКГ диагностики должна быть определена причина острой сердечной недостаточности, при необходимости поставлен вопрос об экстренном подключении аппарата ИК.

У пациентов с сохраненной сократительной функцией левого желудочка гипердинамический тип кровообращения может потребовать углубления общей анестезии (концентрация севофлюрана до 1,5 МАК, пропофол до 10 мг/кг/час), в случае неэффективности этой меры необходима дополнительная фармакологическая коррекция артериальной гипертензии. С этой целью возможно применение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,3-1,5 мкг/кг/мин), эсмолола (0,05-0,1 мг/кг/мин), нифпдппина (0,15-0,3 мкг/кг/мин).

XII. Постперфузионный период.

Отключение ИК и переход к самостоятельной сердечной деятельности может сопровождаться развитием нарушений ритма, снижением производительности сердца с преобладанием левожелудочковой сердечной недостаточности или по бивентрикулярному типу. Все лечебные мероприятия должны проводиться при тщательном контроле показателей центральной гемодинамики и картины ТПЭхоКГ.

XII.1. Лечение нарушений ритма.

В ситуациях, когда нарушения ритма сопровождаются падением гемодинамики предпочтение должно отдаваться электрофизиологическим методам терапии.

Медикаментозной терапии должна предшествовать нормализация электролитного состава плазмы. Гипокалемия коррегируется введением панагина (10,0) с последующим назначением инфузии хлорида калия. При расчете дефицита калия необходимо использовать следующую формулу: дефицит калия (мэкв) = (4,5 - [K+]) x m x 0.4. Планируя возмещающую терапию надо учитывать, что 1 г раствора KCl содержит 12,8 мэкв калия, максимальная скорость инфузии – 40 мэкв в час.

Наджелудочковые нарушения ритма требуют назначения амиодарона, первоначально медленно болюсно в дозе 3 мг/кг, затем постоянная инфузия 1 мг/мин, через 6 часов снижение дозы до 0,5 мг/мин. Возможно использование β – блокаторов, предпочтение необходимо отдавать селективным препаратам с коротким периодом действия (эсмолол 0,25 мг /кг болюс, затем инфузия 0,05 мг/кг/мин) или метопролол 1-2,5 мг болюс, не более 15 мг). При развитии желудочковых тахиаритмий применяется лидокаин, болюсно в дозе 2 мг/кг, инфузия амиодарона по описанной выше методике, в случае ее неэффективности - инфузия лидокаина в дозе 1 мг/мин.

XII.2.Интенсивная терапия сердечной недостаточности должна быть направлена на достижение следующих параметров:

1. СИ > 2,0 л/мин/м²
2. ИУО> 36 мл/м²

3. 1200 дин*сек.*см^-5*м²< ИССС < 2000 дин*сек.*см^-5*м²

4. ИЛСС < 230 дин*сек.*см^-5*м²

5. АДсис >90 мм рт.ст., АД ср >60 мм рт.ст.

6. ДЗЛК 12-16 мм рт.ст.

7. ЧСС 100 – 110/мин

8. SvO₂>65%

9. Содержание лактата венозной крови менее 2,5 ммоль/л, отсутствие метаболического ацидоза.

Первоначальная мера по обеспечению адекватной гемодинамики – нормализация преднагрузки левого желудочка. Цель терапии – обеспечить ДЗЛК в диапазоне 12 – 16 мм рт. ст.

Для регуляции сосудистого тонуса необходимо использовать инфузию норэпинефрина в дозе 0,05 – 0,5 мкг/кг/мин или фенилэфрина в дозе 0,1-1 мкг/кг/мин. Цель терапии: обеспечение ИССС в диапазоне 1200 - 2000 дин*сек.*см^-5*м².

При левожелудочковой сердечной недостаточности стартовая терапия предполагает применение дофамина в дозе 2,5 – 8 мкг/кг/мин или добутрекса в дозе 3 – 15 мкг/кг/мин. При неэффективности этих мер переходят на инфузию адреналина в дозе 0,03 – 0,4 мкг/кг/мин.

При постановке диагноза правожелудочковой сердечной недостаточности (ПСН) необходимо опираться на следующие диагностические критерии:

1. Снижение производительности сердца при отсутствии выраженных нарушений сократительной способности левого желудочка (ЧПЭхоКГ) и увеличения давления в левом предсердии (ДЗЛК<16 мм рт.ст.)

2. Снижение производительности правого желудочка. Снижение ФВ правого желудочка (ЧПЭхоКГ). Снижение градиента между ЦВД и ДЛАср менее 5 мм рт.ст.

3. Выраженное увеличение ЛСС (ИЛСС более 250 дин*сек.*см^-5*м²). Повышение ДЛА ср более 25 мм рт. ст., при нормальном уровне ДЗЛК.

Терапия ПСН предполагает комбинацию инотропных препаратов и вазодилататоров малого круга в условиях адекватной преднагрузки правого желудочка. Цели терапии:
1. СИ > 2,0 л/мин/м²
2. ИУО> 36 мл/м²

3. ИЛСС < 250 дин*сек.*см^-5*м²

5.ДЛА ср < 25 мм рт.ст.

6. Градиент между ЦВД и ДЛА ср >7 мм рт.ст.

7. ФВ правого желудочка более 40%

8. КДО правого желудочка/КДО левого желудочка < 1,3

6. АДсис >90 мм рт.ст., АД ср >60 мм рт.ст.
7. Регресс метаболических нарушений, SvO₂>65%

Инотропная терапия. Стартовая терапия – добутрекс (5 – 15 мкг/кг/мин). Препарат выбора - левосимендан (нагрузочная доза 12-24 мкг/кг за 30 минут, далее инфузия 0,1 - 0,2 мкг/кг/мин, возможно повышение дозы до 0,3 мкг/кг/мин). В случаях рефрактерной ПСН дополнительно назначается адреналин (0,05 – 0,1 мкг/кг/мин). Если указанные меры в сочетании с адекватной вазодилатацией малого круга не приводят к успеху, назначается ВАБК или рассматривается вопрос о выполнении правого обхода.

Вазодилататоры малого круга. Перед использованием этой группы препаратов необходимо убедиться в том, что параметры ИВЛ содействуют вазоплегии малого круга: поддерживается гипокапния (PaCO₂ в диапазоне 20- 25 мм рт.ст.), умеренная гипероксия (PaO₂ в диапазоне 150- 250 мм рт.ст.). Препарат выбора – оксид азота (NO). Ингаляция в дозе 20 ppm, при необходимости до 80 ppm. Препараты резерва: простагландин Е₁ (вазопростан, инфузия 5 – 8 нг/кг/мин).

XIII. Интраоперационная коррекция состояния системы гемостаза.

Расчетная доза гепарина (300 Ед/кг) вводится перед канюляцией аорты. Через 5 минут необходимо определить АВС и убедиться в достижении целевого значения (более 400 сек.). После завершения искусственного кровообращения с целью нейтрализации гепарина вводится протамина сульфат из расчета 50 мг на 5000 Ед назначенного гепарина.

Для профилактики интраоперационного фибринолиза необходимо использовать ε-аминокапроновую кислоту по следующей схеме. 10 г препарата в форме 0,5% раствора вводятся до начала ИК, 5 г добавляют в объем первичного заполнения аппарата ИК, 10 г АКК вводит после назначения протамина сульфата. В случаях выполнения повторных вмешательств на сердце профилактику фибринолиза необходимо проводить с помощью ингибиторов протеаз. Апротинин в дозе 1 млн. КИЕ вводится внутривенно в течение 20 минут после индукции в анестезию, 500 тыс. КИЕ добавляют в объем первичного заполнения аппарата ИК, 1 млн. КИЕ вводится после отключения аппарата ИК. Указанная схема используется и при оперативных вмешательствах по поводу инфекционного эндокардита, в этих ситуациях апротинин должен применятся для коррекции проявлений системной воспалительной реакции.

В случаях развития интраоперационных кровотечений должны быть выполнены развернутая коагулограмма, тромбоэластограмма и определено количество тромбоцитов. На основании результатов данных исследований планируют тактику коррекции состояния системы гемостаза. Наличие свободного гепарина (увеличенное АВС, увеличение СТ более 240 сек. в тесте INTEM и нормальное значение СТ в тесте HEPTEM) требуют назначения протамина сульфата до нормализации указанных показателей. Трансфузия тромбоцитарного концентрата показана при снижении содержания тромбоцитов в периферической крови ниже 100х10⁹/л. Снижние содержания фибриногена (менее 2 г/л, снижение MCF менее 8 мм в тесте FIBTEM) требует трансфузии свежезамороженной донорской плазмы (СЗП). При дефиците факторов свертывания (увеличение АЧТВ, МНО, снижение ПТИ, увеличение СТ более 240 сек. в тестах INTEM и HEPTEM) назначают трансфузию СЗП или вводят концентраты протромбинового комплекса (протромплекс из расчета 2 Ед/кг на 1% планируемого увеличения ПТИ). В случае наличия признаков фибринолиза (повышенное содержание D-димера, показатель LI60 менее 85% в тесте INTEM при нормальном значении в тесте АРТЕМ) назначается 10 г ε-аминокапроновой кислоты или 1 млн апротинина.

XIV. Перевод пациента в ОАРИТ.

Перевод пациента в ОАРИТ допускается при стабильной гемодинамике, отсутствии жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, возможности поддержания SaO₂ не менее 90%.

Транспортировка осуществляется в условиях ИВЛ мобильным респиратором при FiO₂ не менее 30%, обязательным условием является продолжение мониторинга ЭКГ, пульсоксиметрии, инвазивного измерения АД. Во время транспортировки должна продолжаться инфузия инотропных и вазоактивных препаратов, а так же обеспечена возможность экстренного болюсного введения симпатомиметиков и вазодилататоров.

При передаче больного персоналу ОАРИТ в медицинскую документацию вносится запись отражающая время, состояние пациента, ФИО врача, который принял больного под наблюдение.

риложение №1

Дата добавления: 2015-07-18