Жалобы____ ____

ДОКУМЕНТАЦИЯ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Титульный лист

Наименование лечебного учреждения _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата поступления _______________________________________________________

Отделение ______________________________ палата _________________________

Непереносимость лекарственных препаратов _________________________________

______________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие_____________________________________

______________________________________________________________________

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Возраст _______________________________________________________________

Постоянное место жительство _____________________________________________

Место работы, профессия, должность _______________________________________

Телефон экстренной связи ________________________________________________

Кем направлен _________________________________________________________

Врачебный диагноз ______________________________________________________

П. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы____________________________________________________ ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуются ли специальные положения в постели (да нет)   Замечания Сестры____________________ ___________________________ ____________________________________________________________________________________________________________	Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых_________________________________________________ Частота дыхания_______________ Ритм дыхания_________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс __________ в мин. Ритмичный, аритмичный АД _______________мм рт. ст.
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Субъективные данные: Жажда: да нет Суточные потребления жидкости __________________ Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает ___________ ______________________________________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Замечания _________________ __________________________ __________________________ __________________________	Объективные данные: Диета № _____________________ Рост _________________________ Вес _________________________ Должный вес _________________ Характер рвотных масс _________ _______________________________________________________________________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Замечание сестры _____________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Температура тела________
БЕЗОПАСНОСТЬ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Факторы риска: Аллергия ____________________ Курение _____________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да,нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие ______________________ __________________________________________________________ Отношение к болезни __________ _______________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства __________ _____________________________ Потребность в информации _____________________________ _____________________________ Боль_________________________ _____________________________ _____________________________ Что дает облегчение ___________ __________________________________________________________ Замечание сестры _____________ ____________________________________________________________________________________________________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость и др. ____________________________________________________________________________________________________     Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________________________________________________________________________
ДВИЖЕНИЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью______ __________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Проворачивается в постели (да, нет) Замечание сестры _____________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное).
ОБЩЕНИЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Семейное положение___________ __________________________________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи __________ _____________________________ __________________________________________________________ Трудности при общении __________________________________________________________ _____________________________ Замечания сестры_____________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Сознание ________________ _________________________ Речь (нормальна, нарушена, отсутствует) Память _______________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)
ВЫДЕЛЕНИЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Кратность стула ______________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси _______ _______________________________________________________________________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, не удержание) Суточное количество __________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Замечание сестры _____________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер _________________ __________________________________________________ Цистома (да, нет)   Отеки (да, нет) _________________________ _________________________
СОН		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ____________________________ Замечание сестры_____________ ____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Спит ночью Да нет   Днем Да нет

Дата добавления: 2015-07-14