Обследование по органам и системам

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

Медицинский факультет

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав.кафедры Кобалава Ж.Д

История болезни

Выполнил студент МЛ312

Строганов Николай Андреевич

Москва 2015.

Осмотр в отделении.

Ф.И.О. Зара С.Ф. Возраст: 68 года.

Пол: жен. Номер карты:22222/02

Дата и время составления документа: 01.03.2015

Дата и время осмотра: 01.03.2015

Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, отдышку при физической нагрузке.

Анамнез заболевания: Пациентка 68 года, около 15 лет страдает гипертонической болезнью (максимальное АД 200/125 мм. рт. ст.), адаптирована 135/80 мм. рт. ст. Постоянно антигипертензивную терапию не получает.

Описывает, что в течении 2-х месяцев, постепенное нарастание отдышки, снижение толерантности к физической нагрузке (отдышка проявляется при ходьбе на дистанцию менее 100 метров), но за медицинской помощью не обращалась. В день поступления появились давящие боли в левой половине грудной клетки, в связи с чем вызвала скорую (скорая применяла нитроглицерин сублингвально) и была направлена на госпитализацию.

Анамнез жизни

Социальный анамнез:

· Жилищно-бытовые условия – удовлетворительные.

· Питание – регулярное, полноценное.

· Профессиональные вредности – учитель старших классов в школе.

· Больничный лист за последние 12 месяцев не открывался.

· Вредные привычки: алкоголь – отрицает. Курение – отрицает. Употребление наркотиков – отрицает.

· Наследственность – отец: отрицает, мать: ГБ + СД.

Эпидемиологический анамнез:

· Проживание в эпидемиологически опасной местности – нет.

· Выезд за границу в течение ближайших 3х месяцев – нет.

· Контакт с инфицированными больными или носителями – нет.

· Употребление сырой воды, подозрительных продуктов – нет. Контакты с животными (дикими/домашними), сырьем животного происхождения – нет.

· Наличие травм, ожогов, ран, инъекций, гинекологических и иных манипуляций – нет. Туберкулез – отрицает. Болезнь Боткина – отрицает. Венерические заболевания – отрицает. Наличие парентеральных гепатитов – нет. Наличие ВИЧ-инфекции – нет.

· Перенесенные заболевания – подтверждает: хронический эрозивный гастрит, гипертоническая болезнь.

Хирургический анамнез: отрицает

Аллергологический анамнез:

· Аллергические реакции – отрицает.

· Прием медикаментов подтверждает.

· Лекарственная непереносимость – нет.

Обследование по органам и системам

Общее состояние: средней тяжести.

Общий осмотр:

· Температура тела – 36,6 c.

· Рост – 160,00 см.

· Вес – 103,000 кг. ИМТ – избыточная масса тела (ожирение третьей степени). Подкожно-жировой слой выражен избыточно по абдоминальному типу.

· Кожные покровы и видимые слизистые – обычной окраски и влажности. Высыпания – нет.

· Отеки – нет. Пастозность – есть (голени).

· Косно-мышечная система – без видимых изменений.

· Набухание яремных вен – нет.

· Положение – активное.

Психическое состояние:

· Пациентка – контактна, адекватна, ориентирована.

· Сон – спокойный.

Неврологический статус: Очаговая неврологическая симптоматика – отсутствует.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы - не пальпируются.

Мышечная система: слаборазвита, болезненность при пальпации не выявляется, тонус в норме, атрофии нет.

Костная система: симметрична, врожденных патологий нет, деформаций и искривлений костей не наблюдается. Движения в суставах свободные.

Голова: аномалий развития нет, кожные покровы в норме. Волосяной покров – в норме.

Шея: шея и её контуры не деформированы. Щитовидная железа не увеличена. Расширения сосудов и видимой пульсации нет.

Органы дыхания:

· Дыхание через нос – свободное.

· Форма грудной клетки – правильная симметричная. В дыхании учувствую равномерно обе части грудной клетки.

· Пальпация грудной клетки – безболезненная.

· Перкуторный звук – легочный.

· Границы легких, как слева, так и справа – в норме.

Анатомический ориентир	Правое легкое	Левое легкое
пациент	норма	пациент	норма
Парастернальная линия	VI ребро	VI ребро	-	-
Среднеключичная линия	VI межреберье	VI межреберье	-	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро	X ребро	X ребро
Паравертебральная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

· Голосовое дрожание: проводится симметрично с обеих сторон, ослаблено за счет

подкожной жировой клетчатки.

· Аускультативно дыхание в лёгких – жесткое, ослабленно в нижних отделах. Сатурация кислорода на воздухе – 95%. Хрипы – влажные мелкопузырчатые, в нижних отделах, с обеих сторон. Крепитация – нет. Шум трения плевры – нет.

· ЧДД – 21 /мин.

Система кровообращения:

Одышки, боли в грудной клетке, кашля и кровохарканья нет, сердцебиение стабильное.

Пальпация:

· Верхушечный толчок: определяется по левой среднеключичной линии. Площадь ~2-3см, высота и сила ярко выражены.

· Сердечный толчок, эпигастральное дрожание, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца, пульсация печени - не определяются.

Перкуссия:

· Границы относительной сердечной тупости:

1) правая – на уровне IV межреберья, на 1 смкнаружи от правого края грудины.

2) верхняя – на уровне III межреберья.

3) Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см.

Аускультация:

• Тоны сердца, при аускультации – приглушены (во всех точках аускультации).

• Систолические и/или диастолическое шумы не выслушиваются.

• Над магистральными сосудами шумы не выслушиваются.

АД – 135/80 мм. рт. ст.

Пульс – 68 уд./мин, при удовлетворительном наполнении и напряжении.

ЧСС – 70 д./мин.

Система пищеварения:

· Аппетит – удовлетворительный.

· Язык – чистый, влажный.

· Живот:

Осмотр:

равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен.

Расширения подкожных вен передней брюшной стенки («голова Медузы») - нет.

Грыж, рубцов, кровоподтеков нет.

Перкуссия:

· тимпанический звук.

Пальпация:

Ø Поверхностная – живот мягкий, безболезненный во всех отделах, объёмные образования не пальпируются. Напряжение мышц брюшной стенки в норме.

Ø Глубокая:

a) Сигмовидная кишка - гладкий плотноватый безболезненный цилиндр, подвижна на 3-5см.

b) Поперечная ободочная кишка - гладкий плотноватый безболезненный Цилиндр.

c) Слепая кишка - гладкий плотноватый безболезненный урчащий цилиндр. Подвижность – умеренная

Ø Патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

Аускультация:

Ø нормальная кишечная перельстатика.

Ø Шумов нет.

Печень, при перкуссии, увеличена (по Курлову – 15, 12, 7 см). Край печени, при пальпации – ровный, мягкоэластичный.

Желчный пузырь – не пальпируется.

Селезенка:

Перкуссия:

Ø Длинник селезенки перкутируется по X ребру спереди и сзади, равен 8 см (норма 6-8 см).

Ø Поперечник селезенки перкутируется по средне подмышечной линии между IX и XI ребрами – 6 см (норма 4-6 см).

Пальпация: селезенка не пальпируется, область ей безболезненна при пальпации.

· Стул – оформленный, регулярный. Газы – отходят.

Мочевыделительная система:

Пациент жалоб не предъявляет. Болей нет. Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное, самостоятельное, безболезненное.

Почки:

Ø Пальпация: в положении лежа и стоя не пальпируются, область их безболезненна при пальпации.

Ø Перкуссия: (поколачивание по поясничной области) в области пересечения XII ребра по паравертебральной линии безболезненная.

Ø Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется

Эндокринная система:

• Щитовидная железа не увеличена.

• Признаков гипо- и гипертиреоза, жажды, полиурии, кожного зуда нет.

План обследования

ОАМ, ОАК

БХ/анализ крови: креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, K, Cl, Na. На 02.03.15.

КФК, МВ-КФК – по cito.

Динамика ЭКГ.

Эхо-КГ (ФВ, зоны нарушения сократимости, размеры полостей, толщина стенок).

Мед. Карта _стационарного больного. Номер карты: 22222/02

Пациент: Зара С.Ф, 68 года

Пол: женский…_ Группа норм: женщины

Отделение направления: приемное отделение

Отделение выполнения: клинико-диагностическая лаборатория

Клинический анализ крови № 5 567 от 01.03.2015

Дата забора материала: 01.03.2015

Дата утверждения результатов: 01.03.2015

№	Наименование	Значение	Нормы	Ед.Изм.	Примечание
	Общий анализ крови (без СОЭ и лейкоцитарной формулы)
	WBC	Лейкоциты	9,8	4-9	10^9/л
	RBC	Эритроциты	4,48	3,9-5	10^12/л
	HGB	Гемоглобин		120-160	г/л
	HCT	Гематокрит	38,8	0,37-0,52	л/л
	PLT	Тромбоциты		180-400	10^9/л
	MCV	Средний объем эритроцита		80-99	Фл
	MCH	MCH содержание HGB в RBC	27,5	27-31	Пг
	MCHC	MCHC концентрация HGB в RBC		300-380	г/л
	RDW	RDW гетерогенность эритроцитов по	15,7		%
	NE	Нейтрофилы абс.	4,3	2-5,5	10^9/л
	MO	Моноциты абс.	0,7	0,09-0,6	10^9/л
	LY	Лимфоциты абс.	4,8	1,2-3	10^9/л
	NE%	Нейтрофилы %	43,2	47-78	%
	MO%	Моноциты%	7,5	3-11	%
	LY%	Моноциты %	49,3	19-37	%
	MPV	Средний объем тромбоцита	6,8	7,2-11,1	Фл
		Глюкоза в капиллярной крови	7,9		Ммоль/л

Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография)

Дата добавления: 2015-07-14