Повреждения органов грудной полости.

Повреждения средостения.

Закрытые повреждения средостения и его органов могут произойти при тяжелом ушибе и сдавлении грудной клетки, переломе грудины, иногда в сочетании с общей контузией груди. При этом возможны ушиб сердца, разрыв аорты и ее ветвей, трахеи, бронхов, а также пищевода, кровоизлияние в клетчатку, проникновение воздуха и инфекции в средостение (при разрыве бронхов и пищевода). Кровоизлияние и эмфизема возникают чаще всего одновременно.

Открытые повреждения (ранения) средостения и его органов наблюдаются при проникающих повреждениях груди и при торакоабдоминальных ранениях. Обычно такие ранения включают повреждения органов средостения (аорты и ее ветвей, сердца, трахеи и бронхов, вен, пищевода, грудного лимфатического протока, блуждающих нервов). Клинические проявления зависят от характера ранящего оружия, локализации раны, от повреждения тех или иных органов средостения и возникших при этом осложнений.

Кровоизлияние в средостение возникает при открытой и закрытой травмах вследствие повреждения артерий, включая аорту, или вен.

При массивной гематоме может произойти тампонада средостения, которая клинически проявляется одышкой, цианозом, расширением вен шеи, снижением артериального давления и распространением на шею. На рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения или увеличение его ширины в течение первых часов после поступления больного. Может наблюдаться отклонение трахеи, пищевода, сдавление левого главного бронха и пищевода. КТ помогает уточнить диагноз.

Смещение средостения. Средостение может быть смещено: 1) в непораженную сторону вследствие скопления в плевральной полости воздуха при напряженном пневмотораксе, крови, лимфы и т.д.; 2) в пораженную сторону; 3) парадоксальное смещение средостения при дыхательных экскурсиях наблюдается при открытом пневмотораксе.

Следствием повреждений средостения является развитие острого медиастинита - острого гнойного или гнилостного воспаления клетчатки средостения в результате попадания инфекции чаще через перфорированный пищевод. Острый медиастинит является крайне опасным для жизни заболеванием в связи с быстрым его развитием и распространением, возникновением септического состояния и тяжелой интоксикации.

Клиническая картина острого медиастинита, особенно вызванного перфорацией пищевода, характеризуется быстрым началом заболевания и появлением недомогания, лихорадки с ознобом, боли в груди, одышки, возбуждения или прострации, тахикардии и артериальной гипотензии.[12]

Повреждения диафрагмы.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90— 95% случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечнососудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от характера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии. [13]

Ранения сердца.

Механизм травмы сердца чаще связан со сдавлением грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мышечных волокон, эпикарда и перикарда.

Чаще всего ранения сердца возникают при применении холодного и огнестрельного оружия. В мирное время колото-резаные ранения наблюдаются значительно чаще огнестрельных. Наиболее часто ранению подвергается область желудочков, особенно левого. В 7з случаев при ранении сердца смерть наступает моментально. Другие больные погибают через 1—3 дня от внутреннего кровотечения и тампонады сердца. Иногда к смерти приводят осложнения (перикардит, плеврит, пневмоторакс, эмболия).

Ранения сердца обычно сопровождаются ранениями плевральной полости. Чаще встречаются ранения желудочков (75—30%), реже — предсердий. При проникающей ране сердца, сообщающейся с плевральной полостью или открывающейся наружу, наступает массивное кровотечение. Узкая или быстро склеившаяся рана перикарда ведет к образованию гемоперикарда, вызывающего сдавление сердца (тампонада сердца), а при проникновении воздуха в перикард — к возникновению гемопневмоперикарда. При быстром склеивании раны сердца или образовании тромба может наступить временное улучшение состояния больного, что затрудняет диагностику.

Повреждения чаще носят диффузный характер, типичная локализация их - стенки левого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других повреждений. Даже при благоприятном течении развивающийся склероз миокарда нарушает деятельность сердца, значительно осложняя жизнь пострадавших после травмы. Более благоприятна стенокардическая форма ушиба сердца, однако и при этой форме патологический процесс может прогрессировать с исходом в хроническую коронарную недостаточность и развитием дистрофического кардиосклероза.

Клиническая картина характеризуется симптоматологией тампонады сердца за счет скопления крови в околосердечной сумке. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, головокружение, одышку и чувство страха смерти. Кожные покровы бледные, черты лица заостряются, пульс слабый, учащенный, 120—160 ударов в минуту. Падает артериальное, но возрастает венозное давление. Дыхание учащенное, поверхностное. Боли могут иррадиировать в левую лопатку, плечо и живот. Тоны сердца почти не прослушиваются. Границы сердца значительно увеличиваются за счет скопления крови в перикарде, что хорошо видно рентгенологически.

Электрокардиограмма отражает гипоксию миокарда и коронарную недостаточность, типичные для инфаркта миокарда.

Летальность достигает 60-70 %. Предвестником остановки сердца является брадикардия.

Если не оказана своевременная хирургическая помощь, прогноз состояния больного абсолютно неблагоприятен. [16]

Ранения крупных внутригрудных сосудов.

Подобные повреждения следует относить к наиболее тяжелым. Диагноз необходимо установить незамедлительно, так как интервал между получением травмы и смертельным исходом особенно короток. По обобщенным данным, только 20% пострадавших с повреждением аорты доставляют в стационар живыми, а из госпитализированных 66% умирают в течение 2 нед, 82% — в течение 3 нед, 90% — через 10 нед. Несмотря на сложность распознавания повреждений крупных внутригрудных сосудов, их клинические проявления имеют некоторые характерные особенности, главнейшие из которых стремительность и большой объем внутригрудного кровотечения.

Аускультация, перкуссия, срочное рентгенологическое исследование, если их успевают сделать, выявляют гемоторакс, смещение иди расширение средостения.

Ранения легких.

Повреждение, возникающее в результате приникающего колото-резаного или огнестрельного ранения груди. Признаками повреждения легкого при ранениях груди являются кровохаркание, выхождение пузырьков газа через рану и наличие подкожной эмфиземы в ее окружности, боли в груди при дыхании, одышка и другие признаки дыхательной недостаточности, симптомы кровопотери при значительном внутриплевральном или внутрибронхиальном кровотечении. [15]

Дата добавления: 2015-07-14