Лечение аспирационного синдрома у новорожденных

Ю. Виктор В. X. (1989), Holtzman и соавт. (1989) полагают, что аспирацию мекония почти всегда можно предотвратить, ес­ли проводить соответствующий контроль в антенатальном пе­риоде, способствовать ускорению течения родов, сразу же очис­тить трахею у новорожденного. С. М. Мухамадиева, В. В. Аб-рамченко (1986) провели изучение клинико-патологоанатоми-ческих особенностей при синдроме аспирации мекония на ос­новании анализа 14 родов с наличием мекония в водах, где синдром аспирации мекония явился причиной неонатальной смертности. В изучаемой группе все роженицы были перворо­дящими. Интранатально погибли 6 (42,8%) плодов, во всех этих случаях роды были закончены наложением полостных акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Остальные новорож-

денные при рождении имели оценку по шкале Апгар 5 и ниже баллов. Сразу после рождения у всех детей производилось от-еасывание слизи из верхних дыхательных путей, применялась ИВЛ, в вену пуповины вводились растворы соды, глюкозы, этимизола, сеанс гипербарической оксигенации.

Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия

7 (50%) детей погибли в первые сутки после родов от массив­ной аспирации мекония, остальные — на 2 — 4 сутки от тяже­лой аспирационной пневмонии. Диагноз аспирации мекония был подтвержден при аутопсии. Характерной патологоанатомичео кой картиной было заполнение просвета бронхов большим ко­личеством слизи, элементами околоплодных вод, мекония. Аль­веолы во всех случаях были расширены, в просвете их опреде­лялось большое количество околоплодных вод, частиц мекония.

8 трех случаях имелся разрыв стенки альвеол, под плеврой обнаружены обширные кровоизлияния.

Когда меконий густой, в виде глыбок, следует попытаться очистить от него нос и ротоглотку еще до того, как грудная клетка выйдет из родового канала. Сразу же после рождения, если меконий густой или показатель по шкале Апгар ниже 6, нужно предпринять эндотрахеальную интубацию, чтобы отсо­сать содержимое трахеи до начала искусственного дыхания. Если указанные мероприятия не проводятся непосредственно после рождения, частота аспирационного синдрома и леталь­ность возрастают. (Ting, Brady, 1975). Такая процедура пока­зана даже в тех случаях, когда мекония в ротоглотке нет (как показано, у 17% новорожденных, имеющих меконий в трахее, последний в ротоглотке не обнаруживался) (Gregori etal., 1974). Отсасывание содержимого из трахеи прн повторной интубации или через катетер следует повторять до полного очищения тра­хеи. Дополнительная процедура в родильном зале — удаление заглоченного мекония из желудка — предупреждает повторную аспирацию.

Новорожденного следует поместить в блок интенсивного наблюдения. Важен непрерывный мониторинг частоты пульса и дыхания. Чтобы подтвердить диагноз и исключить пневмото­ракс, проводят рентгенологическое исследование; его повторя­ют, если клиническая картина ухудшается. Всякому новорож­денному, которому необходима 30% воздушно-кислородная смесь для сохранения розового цвета кожи, целесообразно ка­тетеризовать какую-либо артерию, чтобы постоянно следить за составом газов крови.

Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, поскольку причиной гипоксии плода и выделения мекония в во­ды может быть бактериальный сепсис. В ряде случаев пневмо­нию нельзя отличить от синдрома аспирации мекония, и даже если меконий стерилен, он способствует росту бактерий. Дока­зательств положительного действия стероидов при данном синд-

роме нет. Для удаления из легких остатков мекония можно ис­пользовать физиотерапию и постуральный дренаж.

Приблизительно у 50% новорожденных с аспирацией меко­ния развивается дыхательная недостаточность. Искусственная вентиляция показана при РаО₂ ниже 80 мм рт. ст. на 100% кислороде, РаСо₂ свыше 60 мм рт. ст. или апноэ. Рекомендуе­мые параметры искусственной вентиляции: частота дыханий 30 — 60 мин; давление на вдохе 25 — 30 см вод. ст.; положи­тельное давление в конце выдоха (ПДКВ) 0 — 2 см вод. ст.; соотношение между вдохом и выдохом от 1:2 до 1:4.

При высоком риске гипоксической легочной вазоконстрикции и малой вероятности ретинопатии у зрелого новорожденного РаО₂ следует поддерживать на верхнем пределе, т. е. 80 — 100 мм рт. ст. Для снижения РаО₂ учащение дыхания пред­почтительнее увеличения дыхательного объема путем создания высокого пикового давления.

Высокий уровень повышенного давления в конце вы­хода (ПДКВ) увеличивает риск снижения венозного возвра­та к сердцу и, следовательно, сердечного выброса, уменьше­ния растяжимости легких (что может привести к ги-перкапнии) и образования воздушных ловушек», (ведущего к разрыву альвеол). Однако, если РаО₂ остается ниже 60 мм рт. ст. несмотря на искусственную вентиляцию легких чистым кислородом, можно попытаться улучшить оксигенацию крови, повысив ПДКВ до 6 см вод. ст. Этот прием следует проводить под тщательным контролем из-за возможных осложнений. ПДКВ следует снизить, если появляются системная гипотензия, гиперкапния или утечка воздуха из легких. Оксигенация улуч­шается, если сочетать" искусственную вентиляцию с мышечной релаксацией. Данный метод особенно рекомендуется, если при рентгенологическом исследовании выявляется интерстициальная эмфизема легких, ребенок «не синхронен» с аппаратом и тре­буется повысить ПДКВ. Ухудшение в процессе такого лечения возможно вследствие развития пневмоторакса или (возможно вследствие) закупорки эндотрахеальной трубки меконием. Наиболее вероятной причиной стойкой или нарастающей ги-поксемии можно считать персистирующую легочную гипертен-зию (Ю. Виктор В. X., 1989).

В заключение необходимо отметить, что по литературным и нашим данным летальность при синдроме аспирации меко­ния составляет 24 — 28%; в тех случаях, когда требовалась искусственная вентиляция легких, летальность достигла 36 — 53%.

Если же сразу после рождения, до первого вдоха, очищалась носоглотка или отсасывалось содержимое трахеи не зарегист­рировано ни одного летального исхода.

Окончательный прогноз зависит не столько от развившегося

заболевания легких, сколько от перинатальной асфиксии. Ка­ких-либо специфических хронических нарушений функций лег­ких не описано.

Глава X. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОКСИИ ПЛОДА В РОДАХ

Профилактика и лечение гипоксии плода 5% раствором глюкозы

Одним из методов профилактики и лечения гипоксии плода является введение беременной или роженице раствора глюкозы. Как известно, углеводы покрывают большую часть энергетичес­ких и пластических потребностей плода. Основной формой поступления углеводов от матери к плоду является глюкоза, ко­торая служит главным субстратом окислительного метаболиз­ма плода и необходима для синтеза и накопления гликогена и липидов у плода, которые используются после его рождения.

Глюкоза легко проникает через плаценту от матери к плоду, прямо пропорционально ее концентрации в материнской крови. Плацента использует часть проходящей через нее глюкозы для собственных целей. Самый низкий уровень глюкозы определя­ется у матери в последнем триместре беременности. Секреция же инсулина возрастает по мере увеличения срока беременнос­ти. Инсулин плода является эндогенным и вырабатывается в ответ на поступление глюкозы от матери. Содержание глюко­зы в крови плода в родах возрастает. У матери в крови содер­жание глюкозы также выше.чем при беременности и нарастает, достигая максимума, в третьем периоде родрв. Гликоген пла­центы, накопившийся в ней к концу беременности, во время родов активно поддерживает физиологический уровень глике­мии плода.

Плацента непроходима для инсулина, однако он может в ней накапливаться... Отношение содержания глюкозы плода к со­держанию глюкозы матери равно 1: 1,4.

При гипоксии углеводный обмен претерпевает изменения, которые в первую очередь характеризуются активацией глико­лиза. При этом организм переходит на менее выгодный энерге­тический путь превращения углеводов. В организме беременной в этом случае происходит изменение кислотно-основного со­стояния, наступает гиперлактацидемия, резко угнетается ткане­вое дыхание, истощаются запасы гликогена в печени. Возника­ет энергетический дефицит, а затем выраженная органная па­тология.

Гликолиз вначале покрывает потребности организма в энер­гии, однако, по мере нарастания гипоксии резко снижается со­держание макроэргов вплоть до их исчезновения.

Мозг плода лучше переносит гипоксию, так как легче пе­реходит на гликолитический путь утилизации углеводов. Впол­не очевидным является то большое значение, которое имеют уг­леводные резервы плода при гипоксии. При гликолизе, характе­ризующимся малым энергетическим выходом, требуется боль­шее количество глюкозы для покрытия всех потребностей орга­низма в энергии. Поэтому глюкоза вполне обоснованно приме­няется для профилактики и лечения гипоксии плода.

При введении беременной женщине глюкозы, влияние по! следней на плод не ограничивается повышением уровня егс гликемии.

Глюкоза оказывает стимулирующее влияние на маточно-плацентарное кровообращение. Введение глюкозы заметно уве­личивает потребление кислорода плодом. Введение глюкозы понижает внутричерепное давление, повышает способность мозговой ткани поглощать кислород из крови.

При инфузии глюкозы роженицам увеличивается частота сердцебиений плода, увеличивается содержание гликогена в миометрии, печени и миокарде матери и плода. Известно, что большие резервы гликогена повышают выживание плода при гипоксии.

После инфузии глюкозы у больных исчезает физиологичес­кий ацидоз. Глюкоза оказывает положительное влияние на раз­витие плода при его гипотрофии. Введение глюкозы беременным женщинам приводит к увеличению двигательной и дыхатель­ной активности у плода. Дыхательные движения меньше при меньшем содержании сахара у матери и увеличиваются по ме­ре его роста. Большинство современных исследователей пола­гают, что увеличение как дыхательных движений плода, так и его шевелений после введения матери глюкозы, является пока­зателем хорошего состояния плода. Исходя из этих современных данных совершенно очевидным становится то положительное влияние, которое глюкоза оказывает на плод. Поэтому приме­нение раствора глюкозы в целях профилактики и лечения ги­поксии плода является вполне обоснованным и патогенетичес­ким.

В 1945 г. В. Н. Хмелевский предложил сочетание глюкозы с кислородом в целях лечения внутриутробной гипоксии плода. Затем, в 1952 г. А. П. Николаев подробно изучил это сочетание и дополнил его третьим веществом — кордиамином, так называе­мая триада Николаева. Триада Николаева многие годы при­меняется в акушерской практике и дает положительные резуль­таты. Последующие исследования показали, что при одномо­ментном введении 40% раствора глюкозы в количестве 40 — 50 мл наблюдается только кратковременная гипергликемия и увеличение транспорта кислорода к плоду продолжается 15 — 30 мин. Гипоксия сопровождается ацидозом, а гликолиз его усугубляет. Показано также, что введение 40% раствора в ко-

личестве 40 мл, особенно при слабости родовой деятельности, приводит к значительному возрастанию уровня лактата в кро­ви матери, что способствует усилению ацидоза у матери и пло­да. Поэтому, рекомендуется в целях профилактики и лечении гипоксии плода применять более длительные инфузии раство­ров глюкозы меньшей концентрации. Это позволяет более дли­тельно увеличивать поступление к плоду необходимой ему глюкозы, не создавая при этом значительного повышения в его организме концентрации недоокисленных продуктов обмена веществ.

Рекомендуется применять инфузии 5—10% раствора глюко­зы в количествах от 200 до 1500 мл, чаще всего в сочетании с инсулином. Однако, введение инсулина при длительных ин-фузиях растворов глюкозы небольшой концентрации является нецелесообразным, поскольку инсулин не проникает через пла­центу и при поступлении глюкозы у плода происходит выработ­ка эндогенного инсулина необходимого для использования глюкозы. Кроме того введение матери инсулина при медленном постоянном поступлении небольших количеств раствора глюко­зы низкой концентрации приводит к повышению метаболичес­кой утилизации глюкозы матерью и уменьшению поступления глюкозы к плоду. Однако, этот вопрос нуждается в дальнейших исследованиях, так как в новейших работах французских уче­ных в эксперименте изучено влияние инсулина на транспорт Д-глюкозы в мембранах ворсинок плаценты человека. При этом установлено, что инсулин в физиологических концентрациях увеличивает захват глюкозы мембранами ворсинок плаценты, а это, в свою очередь, способствует поддержанию гомеостаза глюкозы у плода, делая его более независимым от возможных внешних вариаций в уровне гликемии.

Наиболее оптимальной методикой введения глюкозы у бе­ременных при гипоксии у плода является внутривенное ка­пельное введение 5% раствора в количестве 1 литра со ско­ростью введения 3 — 5 мл в 1 минуту. При этом инфузия про­должается в среднем 2 — 3 часа. Введение глюкозы проводится без инсулина.

Показаниями для данного способа профилактики и лечения гипоксии плода является наличие признаков угрожающей, на­чинающей и начавшейся гипоксии плода по данным клиники и кардиотокографии: уменьшение двигательной активности пло­да и симптомы нарушения жизнедеятельности плода по данным кардиотокографии.

Инфузия глюкозы целесообразна в родах при осложненном его течении: несвоевременное отхождение околоплодных вод, при родовозбуждении, аномалиях родовой деятельности, особен­но при слабости родовой деятельности, при наличии примеси мекония в околоплодных водах и других осложнениях, т. е. в тех

случаях, когда состояние плода не требует срочного оператив­ного родоразрешения.

Противопоказаниями для инфузии глюкозы являются нали-}* чие у беременной тяжелого сахарного диабета и тяжелых форм i позднего токсикоза беременных. При ведении рожениц с са- [ харным диабетом необходимо определение уровня сахара каж-|* дые 20 — 30 мин и поддержание уровня гликемии в пределах? 3,5 — 5,5 ммоль/л, не допуская появления кетонурии. Общее ^ количество жидкости в родах должно составлять в среднем до;^ 150 мл/ч.

Данные кардиотокографии показывают положительный эф­фект глюкозы в рекомендуемых нами дозах при лечении гипок­сии плода. В то же время инфузия глюкозы при патологически: переношенной беременности (запоздалых родах) не дает высо-/ кого терапевтического эффекта, что, вероятно, связано с нару­шением перехода глюкозы от матери к плоду, наступающим' в результате изменений в системе мать — плацента — плод, обусловленных перенашиванием беременности.

Инфузия глюкозы является эффективным, простым, безо-. пасным и доступным методом в любом родовспомогательном '•■ учреждении. Этот метод может применяться в повседневной акушерской практике.

Лечение кислородом;

Нами разработана методика гипербарической оксигенации; (ГБО) гипоксии плода в родах при слабости родовой деятель-*. ности. (Абрамченко В. В., Бархударян С. С, 1990, Бархуда-, рян С. С, 1991). Оптимальным режимом проведения сеанса ГБО является: компрессия до 2,0 ата в течение 10—15 мин с последующей сатурацией 20 — 25 мин, после чего давление-в камере необходимо понизить до 1,5 ата в течение 7— 10 мин, затем провести повторную компрессию до 1,8 ата в течение 7 — 10 мин с последующей сатурацией 20 — 25 мин. После это­го следует провести плавную декомпрессию. Установлена нор­мализация показателей кардиотокографии, повышению содер­жания серотонина на 12% и понижение активности окситоци-назы на 14,5%- Параллельно происходит почти двукратное сни-. / жение концентрации малонового диальдегида, т. е. имеет место уменьшение активности процессов перекисного окисления ли-, пидов; в 1,5 раза увеличивается концентрация сульфгидриль-ных групп. Проведение гипербарической оксигенации приводит к уменьшению венозного стаза и кровенаполнения матки, вос­станавливается эластичность и тонус сосудов, кровообращение в матке становится более интенсивным, что доказывается ана­лизом повторных реограмм. Отмечено более благоприятное тече­ние раннего неонатального периода. У большинства новорож­денных имеют место более высокие оценки по шкале Апгар, меньшая частота респираторных нарушений и расстройства

мозгового кровообращения, нормализация показателей кислот­но-основного состояния и газов крови происходит более быст­рыми темпами.

Для диагностики состояния плода в родах мы применяем модифицированную пробу Штембера. Установлено, что при отсутствии гипоксии плода частота сердцебиения плода не за­висит от парциального давления кислорода.

Современные исследования McNamara, Johnson (1992) при патологических кардиотокограммах дача матери 28% кислоро­да через анестезиологическую маску приводит к исчезновению дистресса (страдания) плода. Авторы использовали неинвазив-ный метод определения рО₂ из кожи предлежащей части плода. Установлено, что 28% кислород не оказывает эффекта на плод, а 40% концентрация кислорода дает незначительный эффект и то при условии, если ингаляции кислорода проводили не ме­нее 10 мин. Только существенное повышение оксигенации пло­да (100% чистый кислород) проявляется не ранее чем через 10 мин. Оксигенация у плода остается высокой только в тече-¹ ние 5 мин после проведенной терапии.

Дата добавления: 2015-07-14