Лечение аспирационного синдромамеконием и его профилактика

Ключ к лечению — прогнозирование и предупреждение.

1. Интранатальная амнионинфузия при наличии мекония в водах. Эта процедура наиболее показана при наличии густо окрашенных меконием околоплодных вод. Результаты четырех рандомизированных исследований последних лет (Sadovsky el al., 1989; Adam et al., 1989; Wenstrom, Parsons, 1989; Ma cri et al., 1991) были исследованы путем мета-анализа Hofmeyr (1992). В результате было установлено уменьшение частоты ке­сарева сечения по показаниям со стороны плода (дистресс пло­да), отмечено значительное уменьшение количества новорож­денных, у которых меконий располагался в дыхательных путях не ниже голосовых связок и синдром аспирации мекония был значительно меньше по частоте. Не отмечено перинатальной гибели детей ни в группе с амнионинфузией, ни в контрольной группе.

Среди осложнений амнионинфузии следует отметить появле­ние гипертонуса матки (Posner et al., 1990) и, возможно, неона-тальной дыхательной недостаточности) Dragich et al., 1991). Сомнения в отношении эффективности амнионинфузии были высказаны в работах Goodlin (1989, 1991).

Как известно, респираторный дистресс может развиваться сразу же после рождения. Однако чаще его симптомы появля­ются через 12 — 24 ч. в виде цианоза, тахипноэ, хриплого ды­хания, расширения или втяжения межреберных промежутков

или перерастяжения грудной клетки. При аускультации выслу­шиваются грубые хрипы, нежная крепитация, удлинение выдо­ха. Рентгенологически видны участки крупных, неправильной формы затемнений, чередующихся с участками повышенной прозрачности. Часто легкие выглядят эмфизематозными, диаф­рагма уплощена, основания легких отличаются повышенной прозрачностью, преднезадний размер грудной клетки увеличен. В 1/4 случаев в плевре и междолевых пространствах опреде­ляются жидкость и воздух. Пневмоторакс обычно развивается в течение первых 24 ч, часто спонтанно у новорожденных, кото­рым не проводилась искусственная вентиляция. Для обильной аспирации характерны рентгенологический симптом «снежной бури» и кардиомегалия. Нужно сказать, что рентгенологических симптомов, патогномоничных для аспирации мекония, нет, и иногда ее трудно отличить от пневмонии и кровоизлияния в легкие. Рентгенологическая картина обычно нормализуется через 2 нед, однако повышенная пневматизация легких и обра-, зование пневматоцеле могут наблюдаться несколько месяцев.

Метаболический ацидоз в первые часы после рождения сви­детельствует о том, что у новорожденного уже была асфиксия. Поначалу минутная вентиляция нормальна или даже несколь­ко повышена, но в более тяжелых случаях развитие гиперкап-нии вынуждает прибегнуть к искусственной вентиляции. Тя­жесть гипоксемии в значительной степени зависит от степени поражения легкого, а также персистирующей легочной гипер-тензии.

В то время как в легких случаях можно ограничиться кисло-родотерапией в течение нескольких часов или дней, в тяжелых случаях может развиться респираторный дистресс или возника­ет необходимость в длительной (дни, недели) искусственной | вентиляции. Такие респираторные осложнения, как утечка воз­духа, вторичная инфекция и бронхолегочная дисплазия, затя­гивают процесс выздоровления. Сочетанные осложнения, вклю­чающие гипоксически-ишемическую энцефалопатию, почечную недостаточность, коагулопатию и некротический. энтероколит, I обусловлены перинатальной асфиксией, а не аспирацией меко­ния. (Ю Виктор В. X., 1989).

2. Профилактика аспирационного синдрома новорожденных I с помощью нового метода интраамниальной перфузии вод | с микрофильрацией. |

Нами (Моисеев В. Н., Петраш В. В., Абрамченко В. В., I 1989) с целью улучшения возможностей профилактики аспира- | ционного синдрома новорожденных был разработан и изучен 1 новый метод интраамниальной перфузии околоплодных вод I в родах с их микрофильтрацией. При мониторном наблюдении I 68 рожениц групп высокого риска, у 29 из них в первом перио- | де родов была обнаружена существенная примесь мекония 1

в околоплодных водах. 1

i

Следует подчеркнуть, что в современной литературе боль­шое внимание уделяется определению концентрации мекония в околоплодных водах, который позволяет дифференцировать недавно отошедший меконий («свежий») или его повышение концентрации требует быстрого родоразрешения в противопо­ложность «старому» меконию. Так, Molcho и соавт. (1985) раз­работали метод спектрофотометрического определения концент­рации мекония в водах, используя принцип определения били­рубина при гемолитической болезни плода и новорожденного (Liley, 1963). Меконий определяется в спектре 410 нм (405 — 415 нм) и может колебаться в доверительных интервалах от 370 до 525 нм. Weitzner и соавт. (1990) также разработали объ­ективный метод определения содержания мекония в водах, ибо количество мекония обычно определяется субъективно, визу­ально и подразделяется на два вида: незначительная примесь и значительная примесь мекония в водах. Авторы разработали простой, быстрый и недорогой метод определения мекония в водах («Meconium crit») и его концентрация в водах. Методика заключалась в следующем: брали 15 г свежего неонатального мекония (не более 3 ч давности) и помещали в светлые около­плодные воды и наблюдали в течение 15 мин. Затем разводили 15 г мекония на 100 мл амниотической жидкости и далее разво­дили в концентрации 10 г, 7,5г, 5 г, 3 г и 1,5 г на 100 мл амнио­тической жидкости. Далее 1 мл каждого образца разводили добавочно чистой водой 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл и 9 мл, 10 мл смеси меконий и вод помещали в стандартную тубу для опре­деления гематокрита, центрифугировали и затем определяли количество мекония как определяют гематокрит. Эти методики важны, так как развитие аспирационного синдрома (около 2%) может приводить к неонатальной смертности более чем у 40% новорожденных (Falciglia, 1988). При наличии так называемого «толстого» мекония частота осложнений у новорожденных по­вышается. Поэтому ряд авторов проводят при наличии «толсто­го» мекония амнионинфузию (Wenstrom, Parsons, 1989). В про­тивоположность методики Molcho и соавт. (1985), где требуется очень сильно разведение мекония ниже клинически значимого (1 г.) 100 мл была максимальной концентрацией), метод Weitz­ner и соавт. (1990) обычно использует те концентрации меко­ния, которые наблюдаются в клинической практике и требуется наличие только центрифуги в родильном зале. Ядерный магнит­ный резонанс также используется для определения мекония в амниотической жидкости, но это требует наличие этого аппа­рата (Вепе, 1980; Borcard, Hiltbrand, Magnin et al., 1982). Bena-cerraf, Gatter, Ginsburgh (1984) в двух наблюдениях определи­ли эхографией наличие «толстого» мекония в околоплодных во­дах. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Terao (1992) разработали но­вый метод диагностики определения мекония в околоплодных водах моноклональными антителами с определением компо-

нента мекония — гликопротеина типа муцина. Horiuchi и соавт. (1991) также изолировали и определили корпорфирин цинка — как главный флуоресцентный компонент мекония.

В работе Davey Becker, Davis (1993) описаны новые данные синдрома аспирации меконием: физиологические и воспалитель­ные изменения на модели новорожденных поросят. Показано, что аспирационный синдром меконием вызывает острое сниже­ние газообмена и динамической пластичности легких, которые возвращаются к исходному уровню через 48 ч. Эндогенная сур-фактантная функция также значительно заторможена мекони­ем. Все изменения легочной травмы были значительно выше в группе животных с наличием мекония в водах. По мнению Kariniemi, Harrela (1990) наличие мекония в водах больше связано с плацентарной недостаточностью по сравнению с пу­почной недостаточностью кровотока. Исходя из этих данных амнионинфузия должна проводиться как можно раньше в ро­дах, ибо способствует одновременно улучшению состояния пло­да и профилактике дистресса плода (Wu Bai-tao, Sun Li-jun, Tang Lo-yun, 1991).

Следует подчеркнуть, что по мнению Parsons (1989) синд­ром аспирации мекония остается постоянным в пределах 6,8 — — 7%- Другие авторы определяют его частоту около 2%, несмотря на активное отсасывание мекония из верхних дыха­тельных путей. В то же время в работе Carson и соавт. (1976), где не проводилось отсасывания слизи частота аспирационного синдрома оставалась низкой. Поэтому Goodlin (1989) считает, что более эффективная методика лечения аспирационного синд­рома заключается, особенно у плодов с повышенной двигатель­ной активностью при наличии мекония в водах — есть индук­ция апноэ у плода наркотиками, так как в более ранней работе Goodlin (1984) было установлено, что аспирационный синдром не проявляется у новорожденных, матери которых по­лучали седативные и наркотические средства. Однако этот воп­рос нуждается в дальнейшем изучении, ибо синдром- аспирации мекония и до настоящего времени остается высоким—до 7% (Hofmeyr, 1992).

Нами (Моисеев В. Н., Петраш В. В., Абрамченко В. В., 1989) разработана следующая методика интраамниальной пер­фузии вод с микрофильтрацией. Производится катетеризация полости амниона двухпросветным катетером, после чего начи­нали перфузию собственными околоплодными водами через внешнюю систему, содержащую микрофильтры с диаметром отверстий 4 мкм, со скоростью 10 — 50 мл/мин вплоть до рож­дения ребенка. К предлежащей части плода подводилась гер­метизирующая манжета, позволявшая проводить длительную перфузию без значительных потерь околоплодных вод.

В 29 наблюдениях при возникновении выраженной примеси меконня в околоплодных водах в первом периоде родов их пол-

ная очистка происходила через 60 — 80 мин от начала перфузии при отсутствии повторного поступления мекония. У 14 рожениц (49) было выявлено повторное поступление мекония. В этих наблюдениях в течение 60 — 80 мин происходило полное очище­ние перфузионной системы. Параллельно с микрофильтрацией вод, учитывая, что наличие мекония может служить признаком возможной начавшейся асфиксии плода, проводился периоди­ческий контроль состояния плода с помощью пробы Залинга. Действительно, у 24 рожениц были выявлены признаки гипок­сии плода по данным рН, рО₂ и рСО₂ крови плода. В этих слу­чаях использовался один из методов лечения гипоксии плода с применением антигипоксантов, антиоксидантов и других средств. Продолжение перфузии осуществлялось в случаях до­статочной эффективности противогипоксической терапии.

У 22 рожениц (76%) при удовлетворительном состоянии плода в родах метод интраамниальной перфузии осуществлял­ся с момента обнаружения мекония и до рождения ребенка, при этом средняя продолжительность перфузии составила 167 мин.

Состояние новорожденных по шкале Апгар в 18 случаях (82%) соответствовало 8—10 баллам, в 4 наблюдениях (18%) — 6 — 7 баллам. Случаев перинатальной смертности не было. Синдром респираторных нарушений, а также нарушения внеш­него дыхания детей при их комплексном обследовании в бли­жайшие 10 суток не были выявлены.

Учитывая высокую частоту возникновения респираторных нарушений у новорожденных при наличии мекония в околоплод­ных водах, метод интраамниальной перфузии околоплодных вод с их микрофильтрацией может стать эффективным профи­лактическим методом при обнаружении примеси мекония в водах в первом периоде родов и при достаточной терапии гипоксических состояний плода, часто встречающихся в этих случаях.

Дата добавления: 2015-07-14