Клиника и диагностика. Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1)резкая

Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1)резкая боль; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если физическое усилие прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика, не говоря уже о детях, которые всегда кричат при появлении сильной боли в момент ущемления. Поведение больного беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боли чаще всего иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжеек наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боли остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Однако иногда боли могут принимать схваткообразный характер. Это происходит в тех случаях, когда ущемление периодически купируется самостоятельно и возникает снова через короткий промежуток времени, например при начальных паховых (канальных) грыжах.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной вправимой грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее у них грыжевое выпячивание вправлялось, но с момента появле­ния болей вправление грыжи оказалось невозможным.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большое значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании, грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передач кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания также является важным признаком ущемления. Объясняется этот признак тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое происходит в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).

Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает чисто рефлекторной и лишь в последующем, при некрозе ущемленного органа, принимает токсический характер. Рвотные массы в поздних стадиях ущемления приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Подобный характер рвоты свидетельствует о гангрене ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком.

При ущемлении кишечника, исключая грыжу Рихтера, развиваются явления кишечной непроходимости. При этом в случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки — соответственно признаки низкой кишечной непроходимости Как известно, для тонкокишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метеоризма. Наоборот, при толстокишечной непроходи­мости слабее выражен болевой синдром и рвота, имеется резко выраженный метеоризм и асимметрия живота. Помимо этого, для толстокишечной непроходимости характерны атония анального сфинктера и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы), а также малая вместимость дистального отдела толстой кишки при сифонной клизме (сим­птом Цеге—Мантейфеля).

При частичном ущемлении толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления наряду с бо­лями появляются учащенные ложные позывы к стулу (тенез мы). Частичное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыжа также сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, микрогематурией.

При длительном ущемлении, как уже говорилось, развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это проявляется повышением температуры, усилением явлений интоксикации, характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания.

В конечном счете длительные ущемления заканчиваются, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость или вследствие перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.

Необходимо указать, что выше была изложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно более доброкачественно. В частности, при каловом ущемлении менее выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, гораздо позднее наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемлений одинаков. Кроме того, в клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления, поэтому лечебная тактика при этих двух видах ущемления должна быть единой.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе прежде всего необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др. Так, по данным А.К.Горлова (1978), при ущемлении редко встречающихся и атипичных грыж только 50% больных указали на наличие у них грыжи в анамнезе. Об этом обстоятельстве следует помнить, осматривая больного с острым болевым синдромом в животе, происхождение которого остается непонятным.

При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячива­ние резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Пер­куссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако в поздней стадии вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжи не дает каких-либо опорных данных, но выше выпячивания нередко можно прослушать усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки, при пальпации живота выше выпячивания иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (так называемые чаши Клойбера).

При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний как самого грыжевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отношения к грыже. И хотя в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, все же иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная грыжа, наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости и др.) распознавание ущемленной грыжи представляет собой большие трудности. По данным Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика (1965), ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5—18%.

Прежде всего встает необходимость дифференцирования ущемленной и невправимой грыжи. Невправимая грыжа, как правило, лишена напряженности, малоболезненна и хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого при невправимой грыже удается вправить. Особые трудности в дифференцировании невправимой и ущемленной грыжи могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и невправимость грыжи, отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и вследствие этого наклонность к запорам. Это приводит к каловому застою в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, однако в отличие от калового ущемления при истинном копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Если проводить аналогию с кишечной непроходимостью, то копростаз в некотором отношении будет соответствовать понятию обтурационной не­проходимости, в то время как ущемление грыжи, безразлич­но эластическое или каловое, будет аналогичным странгуля-ционной непроходимости. Клинически копростаз нарастает по­степенно без предшествовавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. В отличие от этого при ущемлении грыжи резко выражены боли, напряжено грыжевое выпячивание и отрицателен симптом кашлевого толчка.

Копростаз, как правило, не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычно сифонную клизму. После частичного вымывания каловых масс из кишки грыжу вправляют и затем снова производят сифонную клизму до полной ликвидации явлений обтурационной непроходимости.

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. По данным А. М. Аминева (1978), частота ложного ущемления при паховых грыжах составляет от 0,8 до 2%. Наиболее часто диагностическая ошибка возникает при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или, еще хуже, ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений.

В практической хирургии встречается и обратное явление, когда ущемление грыжи как истинная причина кишечной непроходимости остается нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Здесь также основной причиной ошибки является невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречаются ущемления во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов, лишь при внимательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Следует не забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, поясничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить изречение известного французского клинициста Г.Мондора: «При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу».

Необходимо, однако, подчеркнуть, что если даже ущемленная грыжа не распознана, но установлено наличие острой кишечной непроходимости, то это не является грубой тактической ошибкой. В таком случае ущемление, как причину непроходимости, выявляют непосредственно во время лапаротомии и соответствующим образом меняют план оперативного вмешательства.

Следует также помнить о том, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо пра­вильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание» [Крымов А.П., 1950; Воскресенский Н. В, 1965; Кукуджанов Н. И., 1969].

Дата добавления: 2015-07-12