Черепномозговая топография.

При проведении оперативных вмешательств на мозговом черепе по поводу гнойников средней черепной ямы, при разрыве a. meningea media и т. n. в целях точного представления о местоположении передней и задней ветвей средней оболочечной артерии или основных борозд и извилин коры головного мозга в настоящее время пользуются схемой черепномозговой топографии по Кронлейну-Брюсовой.

Для этой цели на бритой голове больного после двукратной обработки кожи йодной настойкой по Гроссиху наносится ряд ориентировочных проекционных линий.

Рис. 19. Схема распространения гематом (по Корнингу).

1 – meningea media; 2 – ramus anterior; 3 – ramus posterior.

Первой проводится так называемая нижняя горизонтальная линия, linea horizontalis inferior, идущая от нижнего края глазницы по скуловой дуге кзади. Вторая – средняя горизонтальная линия, linea horizontalis media, проводится параллельно предыдущей линии по верхнему краю глазницы.

Далее проводятся три перпендикуляра: через середину скуловой дуги кверху, через суставной отросток нижней челюсти и через задний край сосцевидного отростка.

Помимо этого, проводится в сагиттальном направлении линия от брегмы до наружного затылочного возвышения.

На месте пересечения передней вертикальной линии и средней горизонтальной разыскивают переднюю ветвь a. meningea media. Задняя ветвь указанной артерии соответствует месту пересечения задней вертикальной линии с той же горизонтальной (рис. 19).

Для определения проекции центральной или роландовой борозды, sulcus centralis (Rolandi), проводится опоясывающая линия из точки пересечения передней вертикали со второй горизонталью к точке пересечения задней вертикали с сагиттальной линией.

Если образованный при этом угол между указанной опоясывающей и второй горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет соответствовать направлению боковой или сильвиевой борозды.

Помимо этого, в настоящее время проводится третья -верхняя горизонтальная линия параллельно предыдущей, начинающаяся на точке пересечения задней вертикальной линии с проекционной линией сильвиевой борозды.

Передний отрезок этой линии соответствует направлению передней мозговой артерии; средняя мозговая артерия проецируется по ходу боковой щели мозга; задняя мозговая артерия проецируется по средней горизонтальной линии в заднем ее отделе (Брюсова).

Для вскрытия гнойников средней черепной ямы ушного происхождения кожно-мышечный разрез с последующей трепанацией

черепа производится в пределах четырехугольника Берг-манна. Этот четырехугольник ограничен по схеме Кронлейна–Брюсовой двумя передними вертикальными и двумя нижними горизонтальными линиями (рис. 20).

Топография кровеносных сосудов

больших полушарий головного мозга

1. Артериальная система больших полушарий

Большие полушария головного мозга получают кровь из двух артериальных систем, а именно внутренних сонных и основной артерии (Б. К. Гиндце). В условиях патологии (внутричерепная водянка) дополнительным источником может являться система наружной сонной артерии – ветви последней в твердой мозговой оболочке.

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna), отделившись от общей сонной артерии (a. carotis communis), поднимается и входит в canalis caroticus височной кости, проходя в нем вначале вертикально, а потом, соответственно изогнутости канала, делает первый изгиб в переднемедиальном направлении; по выходе из канала, в пределах foramen lacerum, она у верхушки височной кости загибается кверху (второй изгиб) и входит в полость черепа, направляясь в sulcus caroticus боковой поверхности тела основной кости.

На уровне дна sella turcica вновь поворачивает вперед (третий изгиб), проходит сквозь пещеристую пазуху и у foramen opticum делает четвертый изгиб кверху и несколько назад. После этого артерия последовательно прободает dura mater и tunica arachnoidea (рис. /i). Изгибы a. carotis interna составляют ее сифон. При изучении сифона на артериограммах в зависимости от выраженности трех последних изгибов, чаще возрастного порядка различают три формы его • двойной – с двумя параллельными глубокими изгибами, одинарный

Рис. 20. Схема Кронлейна-Брюсовой.

1 – нижняя горизонталь; 2 – средняя горизонталь; 3 – верхняя горизонталь.

– один изгиб более глубокий, чем другие, и прямой – с одним глубоким изгибом и дальнейшим направлением артерии вверх.

Знание вариантов сифона a. carotis interna имеет практическое значение при интерпретации ангиограмм, особенно при подозрении на опухоль задненижних отделов лобных долей или опухоли передне- нижней поверхности височной доли (М. Д. Гальперин). Внутри черепа a. carotis interna дает ветви первого порядка в двух участках.

При прохождении через пещеристый синус от нее начинаются; a. carotico-thympanica, a. ganglii semilunare, a. hypophysea, a. Ophthalmica.

Рис. 21. Расположение сосудов мозга на основании

черепа.

1 – a. ophthalmica; 2 – a. cerebri media; 3 – a. carotis interna; 4 – a. basilaris; S – a. vertebralis.

В подпаутинном пространстве от части ее, входящей в состав артериального девятиугольника основания мозга [описан М. А. Тихомировым в 1880 г., а до него Виллизием (1664) был описан артериальный семиугольник, в котором не учитывались стороны, образованные a. carotis interna], берут начало: a. communicans posterior (или pars carotica a. cerebri posterioris), aa. striocapsulares (1–2), a. chorioidea anterior, после чего a. carotis interna делится на конечные ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии.

Артериальный тихомировский девятиугольник располагается на основании мозга (окружает: chiasma nervorum opticorum, tuber cinereum с hypophysis, corpora mamillaria и fossa interpedunculares, т. е. образования regio hypothalamica). Его составляют спереди a. communicans anterior с начальными частями a. cerebri anterioris; снаружи конечные части a. carotis internae с a. communicans posterioris s. pars carotica a. cerebri posterioris; сзади развилка основной артерии s. pars basilaris a. cerebri posterioris (рис. 22).

Диаметры артериальных отрезков левой половины девятиугольника больше, чем правой, а длина справа больше, чем слева. Продолжения перечисленных артерий за пределы многоугольника: средних мозговых (как продолжение внутренних сонных), передней мозговой и задних мозговых (как продолжение развилки основной артерии в соединении с задними соединительными) имеют в мягкой мозговой оболочке те же соотношения в величине диаметра и длины, что и в многоугольнике.

Практический вывод – артерии левого полушария должны чаще подвергаться эмболиям, а артерии правого полушария – тромбозам, первые как более широкие, а вторые как более длинные при прочих равных условиях.

Рис. 22. Схема сосудов артериального круга.

От артериального многоугольника к окружаемым им образованиям hypothalamus и направляются множественные тонкие и короткие веточки.

Передняя мозговая артерия

Передние мозговые артерии отходят чаще под прямым углом от передней полуокружности внутренней сонной артерии у наружного края перекреста зрительных нервов. Эти артерии после своего возникновения направляются вперед и кнутри, следуя в продольную щель мозга над мозолистым телом. Диаметр передних мозговых артерий варьирует от 1,5 до 2,5 мм. Крайне редко он может быть от 0,6 до 0,8 мм.

Кпереди от перекреста зрительных нервов передние мозговые артерии анастомозируют друг с другом, чаще через переднюю соединительную артерию; в единичных случаях они соединяются своими внутренними стенками на протяжении 2–4 мм, образуя общий ствол, разделяющийся в дальнейшем снова на два ствола. Длина передней соединительной артерии чаще варьирует от 1,5 до 2,5 мм, диаметр – в таких же пределах.

В 10% случаев встречается добавочная передняя соединительная артерия, располагающаяся на 0,5–1 см кпереди от первой.

В 2% случаев встречается дополнительная передняя мозговая артерия (a. lobi frontalis media), которая отходит от передней соединительной артерии, располагаясь между основными стволами. Диаметр ее 1– 1,5 мм.

От начального отдела передней мозговой артерии возникают центральные ветви (аа. perforantes laterales), которые внедряются в отверстия substantia perforate anterior и снабжают кровью частично головку и переднюю половину тела хвостатого ядра, переднее бедро внутренней сумки, переднюю мозговую спайку. В пределах a. communicans anterior возникает под тупым углом (ретроградно) длинная гебнеровская артерия, которая направляется кзади и кнаружи вдоль основного ствола передней мозговой артерии и отдает rami perforantes anteriores mediales, проникающие, как и предыдущие, в переднее продырявленное вещество мозга и снабжающие кровью чаще головку хвостатого ядра со связанной с ней передней частью чечевицеобразного ядра и расположенное рядом переднее бедро внутренней сумки (рис. 23).

Периферические вторичные ветви передней мозговой артерии, распределяющиеся в мягкой мозговой оболочке полушарий, возникают кпереди от передней соединительной артерии; количество их колеблется от 6 до 8 (рис. 24).

1. Задняя глазничная артерия (a. orbitalis posterior). Диаметр от 0,3 до 0,7 мм, возникает под острым углом на 2–3 мм кпереди от передней соединительной артерии, она непостоянна, направляется кнаружи, пересекает прямую извилину, обонятельный треугольник и разветвляется на небольшом задневнутреннем участке глазничной поверхности мозга. При отсутствии – замещается ветвями передней глазничной артерии или периферическими ветвями гебнеровской артерии.

2. Передняя глазничная артерия (a. orbitalis anterior), по Брюсовой- глазничная артерия (a. orbitalis). Диаметр от 1 до 1,5 мм., начинается под тупым углом в пределах первого сантиметра кпереди от передней соединительной артерии, направляется на глазничную поверхность мозга, пересекая прямую извилину.

Редко артерия берет начало двумя стволами – передним и задним. Ветвится на прямой извилине, обонятельном тракте и луковице и на внутренней половине глазничных борозд и извилин, за исключением внутреннезаднего угла их.

3. Лобно-полюсная артерия – по Брюсовой (a. frontalis polaris); по Гиндце – передняя лобная артерия. Диаметр от 1,3 до 1,7 мм, возникает под прямым или тупым углом на 6–8 мм выше предыдущей, располагаясь на внутренней поверхности полушария под коленом мозолистого тела. Эта ветвь встречается в 50% случаев одним стволом или начинается двумя ветвями – полюсной и передней лобной.

Ветви ее распределяются в глазничных бороздах, передней и задней, около обонятельных и в других неглубоких бороздах на внутренней поверхности передней четверти или трети верхней лобной извилины.

Ветви направляются кпереди, перегибаются через верхнепередний край полушария. На конвексиальной поверхности полушария ветвления распространяются на лобный полюс, на четверть или треть верхней лобной извилины, в переднем отделе верхней лобной борозды, на передней трети средней лобной извилины, где анастомозируют с ветвями средней мозговой артерии (зона сосудистых перекрытий).

4. Средняя лобная артерия (по Гиндце – a. frontalis media, no Брюсовой – передняя лобная артерия). Диаметр от 1,2 до 1,7 мм, возникает под острым углом от передней мозговой артерии в пределах колена мозолистого тела. В единичных случаях, она замещается 3–4 более тонкими артериальными стволиками.

Основной ствол, пересекая поясную извилину косо сзади наперед, погружается в поясную борозду. В некоторых случаях до погружения в поясную борозду артериальный ствол делится на 2–4 третичные ветви. Эти последние, направляясь в неглубоких бороздках вверх и вперед, пересекают с внутренней стороны верхнюю лобную извилину и перекидываются через верхний край полушария на его наружную поверхность и направляются по наружной поверхности полушария косо и кзади; достигая средней лобной борозды, они анастомозируют с ветвями средней мозговой артерии.

Средняя лобная артерия разветвляется на поясной извилине, в той ее части, где она окружает колено мозолистого тела, на внутренней и наружной поверхностях верхней лобной извилины и средней части верхней половины средней лобной извилины.

При отхождении артерии 3–4 короткими стволиками их ветви распределяются на передней части поясной извилины и на внутренней поверхности верхней лобной извилины.

5. Задняя лобная артерия (по Гиндце – a. frontalis posterior, по Брюсовой – средняя лобная артерия) начинается в 50% случаев одним стволом под острым углом, в остальных случаях 2 или 3 отдельными стволиками, отходящими почти под прямыми углами. Диаметр задней лобной артерии варьирует от 1,7 до 2 мм. При наличии 2 или 3 артериальных стволиков диаметр их не превышает 1–1,3 мм.

Задняя лобная артерия пересекает поясную извилину, направляясь вверх и кзади, ложится в поясную борозду и, выходя из нее, делится на 2–3 третичные ветви. Эти ветви, пересекая внутреннюю поверхность верхней лобной извилины, располагаются в неглубоких бороздах и в околоцентральной борозде, перекидываются через край полушария на его наружную поверхность, проходят вниз косо и кзади, пересекая верхнюю лобную извилину.

Зонами ветвления задней лобной артерии являются: верхняя передняя часть поясной извилины, задневнутренняя и наружная части верхней лобной извилины и задняя часть средней лобной извилины.

В отдельных случаях передняя мозговая артерия на уровне передней трети мозолистого тела делится на две ветви: на верхнюю или заднюю лобную ветвь и нижнюю – мозолистую. В единичных случаях задняя лобная артерия являлась ветвью передней мозговой артерии данной стороны, а мозолистая артерия начиналась из противоположного ствола передней мозговой артерии.

6. Околоцентральная артерия (a. paracentralis) в 50% возникает одним стволом от передней мозговой артерии или ее верхней ветви, диаметр от 1 до 1,3 мм; в 25% случаев берет начало двумя отдельными стволиками, отходящими под острым углом, при отсутствии замещается ветвями соседних артерий. Артерия направляется косо вверх и кзади, ложится в поясную борозду и в самой борозде или по выходе из нее делится на две третичные ветви, которые переходят через край полушария на его наружную поверхность.

Передняя ветвь направляется в верхнюю часть центральной борозды, а задняя идет рядом с верхней частью зацентральной борозды.

Околоцентральная артерия питает околоцентральную дольку, верхние части центральных извилин, переднюю часть предклинья и переднюю верхнюю часть теменный дольки.

7. Предклинная артерия (a. praecunea) возникает реже из передней мозговой артерии и чаще из мозолистой артерии. В половине случаев артерия возникает одним стволом, который делится на 2–3 третичные ветви. Реже она возникает двумя раздельными стволиками. В единичных случаях от нее отделяется ветвь теменно-затылочная, которая направляется в одноименную борозду.

Общий ствол предклинной артерии диаметром от 1 до 1,3 мм отходит под острым углом. Ветви ее направляются вверх и кзади, перекидываясь через край полушария.

Артерия разветвляется на задней части поясной извилины, по предклинью и верхних ²/₃ верхней теменной дольки.

8. Мозолистая артерия (a. callosa), диаметр от 0,5 до 1,4 мм, чаще направляется в борозду мозолистого тела и анастомозирует с ветвями задней мозговой артерии.

Длина мозолистой артерии весьма изменчива. В 25% случаев мозолистая артерия продолжается в теменно-затылочную артерию. Последняя, направляясь в одноименную борозду, питая прилежащие части предклинья, перекидывается на наружную поверхность полушария и разветвляется на задней части верхней теменной дольки, анастомозируя с ветвями задней мозговой артерии. Мозолистая артерия отдает мелкие веточки к предклинью, поясной извилине, мозолистому телу, чаще к передним двум третям его и реже на всем его протяжении и к задней части поясной извилины. Тонкая ветвь может окружать мозолистое тело сзади, направляясь к сосудистой покрышке III желудочка.

Средняя мозговая артерия

Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) является непосредственным продолжением внутренней сонной. Эмболии наиболее часто возникают в ее ветвях и реже в ветвях передней мозговой артерии (последняя отходит под прямым углом от внутренней сонной артерии). Диаметр средней мозговой артерии колеблется от 1,9 до 3,2 мм. Диаметр левой средней мозговой артерии (чаще) несколько больше, чем правой.

Пройдя несколько миллиметров, средняя мозговая артерия погружается в боковую щель мозга. От начального отдела средней мозговой артерии на протяжении от 5 до 30 мм берут начало центральные артерии, идущие к глубоким частям мозга.

Центральные ветви от средней мозговой- артерии берут начало под прямыми углами двумя группами: аа. perforantes mediates – от одной до пяти ветвей и аа. perforantes laterales – от одной до восьми ветвей.

Артерии внедряются в переднее продырявленное вещество мозга. Первая группа артерий чаще кровоснабжает две передненаружные трети бледного шара, колено внутренней сумки и наружные части головки хвостатого ядра.

Вторая группа артерий питает чаще скорлупу чечевицеобразного ядра, за исключением ее полюсов, верхние части заднего бедра внутренней сумки, непостоянно наружные части головки и тело хвостатого ядра, ограду, миндалевидное ядро.

Внутри мозгового вещества артерии, направляясь вверх, образуют дуги различной кривизны, постепенно истончаясь. Своими разветвлениями анастомозируют с внутримозговыми ветвями, берущими начало из периферических артерий в мягкой мозговой оболочке.

При учете постепенного истончения артерий в чечевицеобразном ядре кверху следует при паркинсонизме подводить раствор новокаина в бледный шар путем вертикального направления иглы со стороны конвексиальной поверхности полушария.

Все вторичные ветки средней мозговой артерии в мягкой мозговой оболочке можно подразделить соответственно месту их возникновения на две группы: внутреннюю группу, отходящую от внутренней полуокружности средней мозговой артерии и располагающуюся на островке, и наружную группу ветвей, которая берет начало от наружной полуокружности средней мозговой артерии и распределяется на внутренней и частично на наружной поверхности височной доли. В дальнейшем ветви более многочисленной внутренней группы веерообразно направляются за пределы островка. Ветви наружной группы, менее многочисленные, следуя косо кверху, перекидываются вниз и кзади на наружную поверхность височной доли (рис. 25).

Первой периферической вторичной ветвью средней мозговой артерии является задняя глазничная артерия (a. orbitalis posterior, см. рис. 24, 9)

Она не постоянна; отходит почти под прямым углом; диаметр от 0,5 до 0,8 мм. Делится на 2–3 третичные ветви, распределяющиеся на участке внутреннезаднего угла глазничной поверхности нижней лобной доли.

После отхождения указанной ветви основной ствол средней мозговой артерии может делиться на внутреннюю и наружную ветви.

От наружной ветви средней мозговой артерии возникает от 3 до 5 периферических вторичных ветвей.

1. Артерия височного полюса (a. temporalis polaris, см. рис. 24,10) начинается от основного ствола средней мозговой артерии или ее наружной ветви. Диаметр от 0,8 до 1,3 мм. Артерия направляется вперед по внутренней поверхности нижней височной извилины, делится на 2–3 ветви, которые распределяются на нижневнутренней и наружной поверхности височного полюса.

2. Передняя височная артерия (a. temporalis anterior, см. рис. 25, 11) берет начало из общего ствола или наружной ветви средней мозговой артерии, под острым углом направляется вверх косо и кзади. Диаметр от 0,8 до 1,5 мм. На верхневнутренней поверхности височной доли она делится на две, реже на три ветви. Эти ветви перекидываются через верхний край височной доли и направляются косо книзу и назад, разветвляясь на передней трети верхней и средней височных извилин, за исключением височного полюса.

В пределах средней височной борозды имеются анастомозы с ветвями задней мозговой артерии.

3. Средняя височная артерия (a. temporalis media, см. рис. 25,-72) встречается в виде самостоятельного ствола в ²/₃ случаев; диаметр от 0,8 до 1,7 мм.

Она может отходить из общего ствола средней мозговой артерии вместе с задней височной или с артерией угловой извилины под острым углом или брать начало из наружной ветви средней мозговой артерии под прямым углом. В боковой щели мозга делится на две ветви, которые перекидываются через середину верхнего края височной доли и направляются косо вниз и кзади. Разветвляется на средней части верхней и средней височных извилин, в отдельных случаях распространяется на среднюю часть нижней височной извилины, анастомозируя с ветвями задней мозговой артерии.

4. Задняя височная артерия (a. temporalis posterior, см. рис. 25, 13) отходит от наружной ветви средней мозговой артерии или ее основного ствола. Диаметр от 0,7 до 1,7 мм. Направляясь кзади, она покидает боковую щель мозга и пересекает косо сверху вниз верхнюю и среднюю височные извилины, погружаясь в верхнюю височную борозду. В более редких случаях по нисходящей ветви верхней височной борозды она достигает задними ветвями передней части нижней височной извилины.

Ветви ее распределяются в задних отделах верхней и средней. височных извилин.

5. Артерия угловой извилины (a. gyri angularis, см. рис. 25, 14) чаще отходит от наружной, реже от внутренней ветви средней мозговой артерии или является конечной ветвью последней. Диаметр от 0,6 до 1,6 мм. Основной ствол ее располагается в заднем углу боковой щели мозга, ложится в ее нисходящую ветвь, пересекает сзади верхнюю височную извилину до верхней височной борозды, а затем поднимается кверху и делится на две ветви. Одна из ветвей, пересекая угловую извилину, направляется в заднюю часть межтеменной борозды, а нижняя – во вторичные бороздки затылочной доли. Ветви распределяются в угловой извилине и переднем отделе наружных затылочных извилин, где анастомозируют с ветвями задней мозговой артерии.

От внутренней ветви средней мозговой артерии или внутренней полуокружности основного ствола ее берут начало чаще пять артериальных стволиков.

1. Лобно-глазничная артерия (a. frontalis orbitalis, см. рис. 25, 15) начинается из внутреннего или основного ствола средней мозговой артерии под острым углом, диаметр от 0,7 до 1,3 мм. В 50% случаев возникает самостоятельно, несколько реже – общим стволом с предцентральной артерией, а в единичных случаях – с центральной и зацентральной артериями. При эмболии такого общего ствола может сразу выключиться из кровообращения большой участок мозга. Крайне редко лобно-глазничная артерия возникает двумя раздельными стволиками: глазничным и лобным. Указанная артерия, направляясь вверх и вперед, делится на 3–5 веточек. Передние веточки направляются по глазничным бороздкам вперед и распределяются в пределах наружной половины глазничной поверхности мозга, где анастомозируют с ветвями передней мозговой артерии. Задние веточки перегибаются через край боковой щели мозга и направляются вверх и вперед в переднюю горизонтальную и переднюю восходящую ветви щели, распределяясь в треугольной части и переднем отделе покрышковой части нижней лобной извилины. Пройдя через нижнюю лобную борозду, они распространяются также в передней части нижней половины средней лобной извилины, анастомозируя здесь с ветвями передней мозговой артерии.

2. Предцентральная артерия (a. praecentralis, см. рис. 25, 16) чаще отходит от общего артериального ствола вместе с соседними артериями. При любых вариациях отхождения указанная артерия направляется косо вверх и кзади, в начальной своей части соответствуя направлению средней мозговой артерии.

Ствол предцентральной артерии имеет диаметр от 0,9 до 1,2 мм, а диаметр общего ствола варьирует от 1,2 до 2 мм. Ствол предцентральной артерии в дальнейшем делится на 2–3 ветви, которые следуют вверх и вперед, распределяясь в заднем отделе покрышковой части нижней лобной извилины и задней части нижней половины средней лобной извилины (передняя ветвь). Задняя ветвь проходит в предцентральной борозде, распределяясь на передней губе передней центральной извилины до ее верхней трети.

3. Центральная артерия (a. centralis, см. рис. 25, 17) диаметром от 0,6 до 1,7 мм более чем в половине случаев возникает самостоятельно под острым углом из общего ствола средней мозговой артерии, из внутренней ветви ее или общим стволом с передними ветвями. Центральная артерия направляется по островку вверх и кзади одиночным

стволом, перегнувшись через извилину, замыкающую центральную борозду снизу, разветвляется по смежным поверхностям центральной извилины в нижних ²/₃ или ³/₄ их с распространением на дно центральной борозды.

4. Зацентральная артерия (a. postcentralis, см. рис. 25,18) примерно в Vs случаев является самостоятельной ветвью или замещается ветвями нижнетеменной артерии или отходит от центральной артерии. Диаметр ее варьирует от 0,6 до 1 мм. Начинается под острым углом, перекидывается через нижний край теменной дольки, направляется в зацентральной борозде вверх и кзади, поворачивая в передний отдел межтеменной борозды. Ветви ее распределяются в нижних ²/₃ задней центральной извилины и переднем отделе надкраевой извилины. В пределах верхней теменной дольки – анастомозирует с ветвями передней мозговой артерии.

5. Нижняя теменная артерия (a. parietalis inferior, см. рис. 25, 19) отходит от внутренней ветви средней мозговой артерии или от общего ствола последней. Диаметр ее от 1 до 1,4 мм. Она круто, под прямым углом, поворачивает кнаружи от боковой щели мозга, ложится в восходящую часть ее, пересекает надкраевую извилину и располагается затем в среднем отделе межтеменной борозды. Зона ветвления: надкраевая извилина, нижний отдел верхней теменной дольки, а при сильном развитии – задний отдел верхней теменной дольки и передний край верхних затылочных извилин.

Задняя мозговая артерия

Основная артерия у переднего края варолиева моста под острым, прямым или тупым углом делится на две ветви в форме развилки, составляющей основные части задних мозговых артерий (partes basilares a. cerebri posterioris), которые соединяются с задними соединительными артериями (partes caroticae a. cerebri posterioris), образуя стволы задних мозговых артерий. Задние мозговые артерии направляются кнаружи, окружают ножки мозга и переходят на верхнюю поверхность мозгового ствола. На своем пути они отдают как центральные артерии, так и вторичные периферические ветви в мягкую мозговую оболочку больших полушарий мозга. Диаметр задних мозговых артерий у места их образования варьирует от 1,6 до 2,5 мм. Указанные артерии – чаще различного диаметра с обеих сторон.

От начальной части задней мозговой артерии при окружении ножки мозга от нее начинаются последовательно: a. chorioidea posterior medialis (к зрительному бугру и ворсинчатому сплетению III желудочка), аа. pedunculares, a. chorioidea posterior lateralis (к ворсинчатому сплетению заднего рога и центральной части бокового желудочка, к зрительному бугру и тыльной поверхности головки хвостатого ядра), аа. geniculothalamicae (к нижнезадним ²/₃ зрительного бугра).

Количество вторичных периферических ветвей задней мозговой артерии в мягкой мозговой оболочке колеблется в пределах 3–5.

1. Передняя нижняя височная артерия (a. temporalis anterior inferior, см. рис. 24) является одной из постоянных вторичных ветвей задней мозговой артерии, отходит под тупым углом на грани передней и средней третей извилины морского конька, образуя здесь различной величины петлю. Эта артерия поворачивает кнаружи и кзади, а затем вперед. Диаметр ее от 1 до 1,2 мм. Может возникать 2–3 отдельными стволами. Общий ствол делится на внутреннюю и наружную третичные ветви.

Рис. 23. Зоны ветвления центральных артерий в подбугорной области, зрительном бугре, внутренней сумке и чечевицеобразном ядре. Артериальный девятиугольник основания мозга.

Обозначения: ch – перекрест зрительных нерпой; tc – серый бугор; m – титечное тело; pw – мост Варолия; с – ножка мозга; to – зрительный бугор; пс – хвостатое ядро; р – скорлупа чечевицеобразного ядра; др – бледный шар чечевицеобразного ядра; са – переднее бедро внутренней сумки; g – колено ее и ср – заднее бедро ее; lg – четверохолмия; I – внутренняя сонная артерия; II – основная артерия; III – передняя мозговая артерия; IV – средняя мозговая артерия; V – основная часть задней мозговой артерии (развилок); VI– сонная часть задней мозговой артерии (задняя соединительная); VII – задняя мозговая артерия; VIII – передняя соединительная артерия. Центральные ветви передней мозговой артерии окрашены в синий цвет: (1–3–4–5) – гебнеровская артерия с передними внутренними продырявливающими ветвями; 2 – передние наружные продырявливающие артерии. Центральные артерии средней мозговой артерии окрашены в красный цвет; (1–2) – внутренние продырявливающие; (3–4–0–6) – наружные продырявливающие. Центральные артерии задней мозговой артерии окрашены в зеленый цвет: 1 – дырчато-зрительные; 2 – задняя внутренняя ворсинчатая артерия с ветвями; 4 – задняя наружная ворсинчатая артерия с ветвями; (3–5–6) – коленчато-зрительные артерии. Центральные артерии внутренней сонной артерии окрашены в черный цвет: (1–2–3–4) – передняя ворсинчатая артерия

с ветвями. Коричневый (1– 2) – бугрово-зрительные артерии.

Рис. 24. Зоны ветвления трех мозговых артерий на нижневнутренней поверхности большого полушария мозга.

Обозначения: gfs – верхняя лобная извилина; gr – прямая извилина; go – глазничные извилины; gc – поясная извилина; ее – мозолистое тело; lpc – околоцентральная долька; р – предклинье; fpo – теменно-затылочная щель; с – клин; fc – шпорная щель; gl – язычная извилина; gh -извилина аммонова рога; gf – веретенообразная извилина; gti – нижняя височная извилина; lp – межжелудочковая перегородка; gf – область зрительного бугра с полосатым телом. Синим цветом и цифрами обозначены вторичные ветви с разветвлениями передней мозговой артерии в зоне последней.

1 – задняя глазничная; 2 – передняя глазничная; 3 – лобно-полюсная; 4 – средняя лобная; 5 – задняя лобная; 6 – околоцентральная; 7 – предклинные; 8 – мозолистая. Красным цветом и цифрами обозначены вторичные ветви с разветвлениями средней мозговой артерии в ее зоне; 9 – задняя глазничная; 10 – височного полюса; остальные ветви обозначены на рис. 00. Зеленым цветом и цифрами – вторичные ветви с разветвлениями задней мозговой артерии в зоне ее распределения.

Рис. 25. Зоны ветвления трех мозговых артерий на наружноверхней поверхности большого полушария мозга.

Обозначения: gfm (pars superior) – средняя лобная извилина (верхняя часть); gfm (pars superior) – средняя лобная извилина (нижняя часть); gfi – нижняя лобная извилина; gca – передняя центральная извилина; sc – центральная борозда; fcl – боковая щель мозга (сильвиева); gcp – задняя центральная извилина; lps – верхняя теменная долька; gs – падкраевая извилина; ga – угловая извилина; gts – верхняя височная извилина; gtm – средняя височная извилина; gos - – верхние затылочные извилины; gol – боковые затылочные извилины.

Красные вторичные ветви средней мозговой артерии: 11 – ветви передней височной; 12 – ветви средней височной; 13 – ветви задней височной; 14 – угловой извилины; 15 -- ветви лобно-глазничной; 16 – предцентральная; 17 – центральная; 18 – зацентральная; 19 - - нижняя теменная. Остальные обозначения те же, что па предыдущих рисунках.

Рис. 27. Поверхностные вены мягкой мозговой оболочки полушария большого мозга на нижневнутренней поверхности его;

sls – верхний продольный синус; sli –– нижний продольный синус; sr – прямой синус; st – поперечный синус; ss – сигмовидный синус; sps – верхний каменистый синус; vji – внутренняя яремная вена; 1 – верхние вены свода; 2 – нижнезадние вены основания; 3 – промена уточные вены; 4 – передние мозговые вены промежуточной группы, переходящие в нижнепередние вены свода. Остальные обозначения те же, что на рис. 25.

Разветвляется на нижней поверхности начального отдела извилины морского конька, а затем ложится в обонятельную щель, направляясь по нижнепередней части нижней височной извилины, где она анастомозирует с ветвями средней мозговой артерии в пределах височного полюса.

2. Средняя нижняя височная артерия (a. temporalis media inferior, см. рис. 24) не постоянна, берет начало от задней мозговой артерии под острым углом на несколько миллиметров кзади от предыдущей артерии. Диаметр ее от 0,5 до 0,9 мм. Волнообразно изгибаясь, средняя височная артерия направляется кнаружи, пересекает извилину морского конька посередине, отдавая к ней ветви. Далее она заходит на передний край коллатеральной щели и направляется вперед, отдавая свои ветви к задней части нижней височной извилины и передней трети веретенообразной извилины.

После отхождения указанных двух ветвей задняя мозговая артерия в некоторых случаях, отдав заднюю наружную ворсинчатую артерию и 1–2 коленчато-зрительных, делится на две ветви и значительно реже – на три. Ее ветвями являются задняя нижняя височная артерия, артерия шпоры и теменно-затылочная. Это деление происходит чаще на уровне наружной поверхности мозговой ножки или у наружного края четверохолмия.

3. Задняя нижняя височная артерия (a. temporalis inferior posterior, см. рис. 24) является одной из конечных ветвей задней мозговой артерии. Диаметр ее от 1,3 до 1,5 мм. От места своего начала она направляется несколько кнаружи и кзади.

Она пересекает в задней трети извилину морского конька, отдавая к нему мелкие древовидные веточки, а затем проходит в коллатеральной щели, разделяясь на 3–4 ветви: веретенообразную, затылочную, язычную и, значительно реже, нижнюю среднюю височную артерию. В единичных случаях первые три артерии могут возникать отдельными стволиками из задней мозговой артерии:

а) веретенообразная ветвь (ramus fusiformis) возникает под углом, близким к прямому, диаметр ее от 0,5 до 0,9 мм; направляется кнаружи и кзади, разветвляется в задних ²/₃ или по всей веретенообразной извилине;

б) затылочная ветвь (ramus occipitalis) является как бы продолжением задней нижней височной артерии, диаметр ее от 0,6 до 0,8 мм; она следует кзади по направлению коллатеральной щели, питая ее прилегающие поверхности, перекидывается через задний полюс на нижненаружную поверхность затылочной доли и распределяется в нижней части вертикальной извилины и задних частях наружных затылочных извилин;

в) язычная ветвь (ramus lingualis) направляется, волнообразно извиваясь, по язычной извилине, отдавая к ней веточки, перекидывается через задний край полушария и на наружнонижней поверхности затылочного полюса анастомозирует с ветвями предыдущей артериальной ветви; эта ветвь в ¹/₄ случаев является ветвью артерии шпоры;

г) нижняя средняя височная ветвь (ramus temporalis inferior medius) – не постоянная веточка; она идет кзади к нижнему краю борозды шпоры, распределяясь в переднем отделе ее, в среднем отделе извилины морского конька и средней части нижней височной извилины.

4. Артерии шпоры (a. calcarina, см. рис. 24). Диаметр ее от 0,8 до 1,3 мм, чаще отходит самостоятельно, реже представляет общий ствол с теменно-затылочной артерией, направляется в задний отдел щели морского конька, делая изгиб под прямым углом, идет по ходу борозды шпоры.

Разветвляется по всему клину или в нижних ²/₃ его и в пределах верхнего края язычной извилины. Периферические ветви артерии перекидываются через задний край полушария, распределяясь в пределах средней части вертикальной извилины и наружных затылочных извилин.

5. Теменно-затылочная артерия (a. parietooccipitalis, см. рис. 24) является ветвью задней мозговой артерии в 75% случаев. В остальных случаях является ветвью передней мозговой артерии. Диаметр ее от 1 до 1,2 мм, пересекает перешеек извилины морского конька. Ее ветви распространяются на верхнюю часть клина и заднюю часть предклинья; периферические части ветвей перекидываются через верхнезадний край полушария и разветвляются на верхних затылочных извилинах и на задней части верхней теменной дольки.

Зонами сосудистых перекрытий между задней мозговой и передней мозговой артериями являются: предклинье, клин (не постоянно) и верхняя теменная долька; между задней мозговой и средней мозговой артериями: верхние и наружные затылочные извилины, нижняя височная и веретенообразная (не постоянно).

В мягкой мозговой оболочке больших полушарий мозга человека разветвляются периферические ветви передней, задней внутренней и наружной ворсинчатых артерий.

Передняя ворсинчатая артерия (a. chorioidea anterior) до вступления в нижний рог бокового желудочка мозга отдает, кроме ветвей к задней части чечевицеобразного ядра и заднему бедру внутренней сумки, одну или две ветви, которые направляются кнаружи и кзади, изгибаясь, разветвляются на верхневнутренней части крючка извилины морского конька. Здесь эти ветви анастомозируют спереди с мелкими древовидными ветвями артерии височного полюса, отходящей от средней мозговой артерии, а сзади – с ветвями передней нижней височной артерии, отходящей от задней мозговой артерии.

Задняя наружная ворсинчатая артерия (a. chorioidea posterior lateralis) является ветвью основного ствола задней мозговой артерии (чаще) или ветвью артерии шпоры (реже), отходя от последней в том месте, где этот сосуд делает изгиб под углом. Артерия направляется в задний рог бокового желудочка. До этого от ее начального отдела возникает (не постоянно) веточка, которая разветвляется вдоль верхневнутреннего края на задней части извилины морского конька до его перешейка и анастомозирует мелкими ветвями с ветвями артерии шпоры и затылочно-теменной артерии.

Из всего изложенного видно, что наиболее крупные вторичные ветви передней мозговой артерии начинаются от нее в пределах субарахноидального пространства fissurae cerebri lateralis и могут быть перевязаны в месте перегибания на выпуклую поверхность полушария при субарахноидальном кровотечении из вторичных ветвей ее.

Вторичные ветви средней мозговой артерии также начинаются от последней в субарахноидальном пространстве боковой щели мозга и могут быть перевязаны при субарахноидальном кровотечении по выходе из указанной щели в месте перегибания. Проекцией для определения линии перегиба вторичных ветвей средней мозговой артерии может служить проекционная линия на схеме Кронлейна для определения сильвиевой борозды. Перевязка вторичных ветвей задней мозговой артерии при субарахноидальном кровотечении в зоне распределения последней является затрудненной, так как она сопряжена с приподниманием затылочных и височных долей мозга.

Вторичные ветви передней, средней и задней мозговых артерий распределяются в мягкой мозговой оболочке чаще соответственно ходу основных борозд мозга, в более редких случаях – во вторичных бороздках, пересекающих извилины (sulci incisurae).

Вместе с мягкой мозговой оболочкой вторичные ветви погружаются местами на дно борозд. Третичные артериальные ветви распределяются преимущественно по ходу вторичных борозд мозга. Вторичные и третичные артериальные ветви соединяются друг с другом через основные стержни древовидных артерий и образуют крупнопетлистую сеть анастомозов.

Внутрь этой крупнопетлистой сети направляются со всех сторон ветви древовидных, вилообразных и кустикообразных артерий, возникших в результате деления вторичных и третичных ветвей.

Обращает на себя внимание взаимосвязь между длиной основного стержня древовидных артерий и поперечником извилин. В области широких извилин эти древовидные артерии длиннее (теменная доля), чем в пределах узких извилин (затылочная доля). Ветви древовидных артерий могут делиться на ветви пятого, шестого и седьмого порядка и окончания их погружаются в кору полушарий. Каждая из основных артерий мозга имеет в толще своей стенки vasa vasorum.

Выше дано описание зон ветвления передней, средней и задней мозговых артерий в мягкой мозговой оболочке на поверхности больших полушарий. Внутримозговые сосуды берут начало от артериальной сети в мягкой оболочке и представлены на поперечных, горизонтальных и продольных срезах, сделанных с различных участков мозга.

Следует отметить, что толщина коры полушарий головного мозга колеблется от 0,5 до 2,5 мм. Все сосуды коры подразделяются на наружные и внутренние. Наружные поступают в кору из сосудов сосудистой оболочки, покрывающей мозг как с наружной поверхности, так и со стороны борозд, разделяющих отдельные извилины, где сосудистая оболочка располагается в виде дупликатур. Внутренние сосуды коры поступают в нее из сосудов эпендимы желудочков, откуда они идут веерообразно к различным отделам коры, имея разную протяженность в зависимости от расстояния между стенками желудочков и корой.

Таким образом, кора питается из наружных и внутренних артериальных источников. Первые из них более мощные, вторые достигают внутренних глубоких слоев коры в виде капиллярных сетей (см. рис. 24), которые имеют обильные анастомозы с капиллярными сетями длинных и коротких внутримозговых сосудов, идущих из сосудистой оболочки, покрывающей мозг. Длинные внутримозговые сосуды, посылая боковые ветви к коре, направляются прямо в белое вещество полушарий, где подходят к системе центральных артерий, имеют анастомозы с ними и переходят в капилляры, достигая эпендимы желудочков. Короткие входящие в кору сосуды, постепенно разделяясь на системы порядковых ветвей, переходят в сеть капилляров только в пределах серого вещества; здесь происходит слияние капиллярных сетей наружной и Внутренней системы.

Выраженность капиллярной сети коры весьма различна в зависимости от толщины и богатства последней клеточными элементами. Наиболее бедный клеточными элементами первый слой коры содержит наименьшее количество капилляров. Все корковые и подкорковые сосуды имеют обильные анастомозы, и конечных сосудов по Конгейму, как об этом писал Дюре, в системе внутримозговых сосудов не имеется. Однако клинические данные этому на первый взгляд как будто бы не соответствуют: при тромбозах и эмболиях кровеносных сосудов могут наблюдаться стойкие клинические признаки выключения определенных зон мозга, так как коллатерали при закупорке сосудов за короткий период развиваться не могут и малоустойчивая мозговая субстанция в условиях нарушенного кровообращения быстро погибает. Зона размягчения мозга всегда значительно меньше, чем зона ветвления выключенного сосуда, что объясняется наличием обильных, весьма мелких окольных путей. Погибают в первую очередь те отделы мозга в зоне выключенного сосуда, которые располагаются соответственно ветвям первого порядка, и сохраняются отделы, лежащие в пределах последних порядковых ветвей, идущих к периферии от основного закупоренного сосуда. Для развития окольного кровообращения большое значение имеет возраст больного.

2. Венозная система больших полушарий

Венозная кровь оттекает от больших полушарий мозга в две венозные системы – кнаружи в сторону поверхностных вен мягкой мозговой оболочки (преимущественно от коры больших полушарий и прилегающего к ней белого мозгового вещества) и кнутри в сторону эпендимы желудочков мозга – в систему глубоких вен, а из последних в большую вену мозга (Галена) (преимущественно от промежуточного мозга, внутренней сумки, чечевицеобразного и хвостатого ядер).

Поверхностные вены полушарий большого мозга в мягкой мозговой оболочке

Поверхностные вены в мягкой мозговой оболочке полушарий большого мозга являются извилистыми, а поэтому не всегда соответствуют направлению одноименных артерий. Они варьируют в длине, диаметрах, являясь асимметричными.

Рис. 28. Поверхностные вены мягкой мозговой оболочки на наружноверхней поверхности полушария большого мозга

3 – средняя мозговая вена из группы промежуточных вен; 5 – большая анастомотическая вена Троллара; в – малая анастомотическая вена Лаббе. Остальные обозначения те, что на рис. 25 и 27.

Рис. 29. Внутренние вены больших полушарий мозга.

Обозначения: nc – хвостатое ядро; nl – чечевицеобразное ядро; ci – внутренняя сумка; to – зрительный бугор; lр – межжелудочковая перегородка; 1 – вены перегородки и головки хвостатого ядра; 2 – чечевично-зрительная вена (v. thhalamo-striata s. terminalis); 3 – ворсинчатые вены; 4 – вены основания мозга; 5 – малые мозговые вены Галена; 6 – большая мозговая пена Галена.

Среди поверхностных вен можно выделить три группы: а) вены свода, или верхние (vv. cerebri superiores superficiales), б) вены основания или нижние (vv. cerebri inferiores superficiales) и в) вены промежуточные (vv. cerebri intermediae superficiales) (рис. 27 и 28).

а) Вены свода, или верхние, собирают кровь из лобных, теменных долей как конвексиальной, так и медиальной поверхности полушарий и частично из верхней височной доли и образуют 5–11 стволов.

Диаметр собирающих вен увеличивается в направлении к продольному венозному синусу и при впадении в последний колеблется в пределах 1,5–6 мм. Вены впадают в верхний продольный синус. Перед местом впадения они находятся в субдуральном пространстве. Здесь длина их достигает 1 см и они могут быть перевязаны.

б) Вены основания или нижние подразделяются на две подгруппы: нижнезаднюю и нижнепереднюю.

Вены основания нижнезадние собирают кровь с наружнозадне-нижней поверхности височной доли и с затылочной, сливаясь в 3–7 стволов.

Диаметр этих стволов увеличивается книзу, достигая примерно 1–4 мм. Венозные стволы направляются косо сверху вниз и кзади; перекинувшись через край покрышки мозжечка, вливаются в среднюю часть поперечного венозного синуса.

Вены основания – нижнепередние – образуются в результате слияния передней мозговой вены с передними венами островка у края пластинки переднего продырявливающего вещества мозга и направляются кзади к ножке мозга, принимая мелкие вены из передней продырявливающей пластинки и подбугорной области. Окружив ножку мозга, вена в пределах четверохолмия вливается одним стволом во внутреннюю вену или малую мозговую вену, v. cerebri interna s. parva (Galeni).

в) Вены промежуточные. Эту группу вен составляют средняя и передняя мозговые вены (w. cerebri media et anterior). Первая собирает кровь с островка, за исключением его передней части, нижней части нижней лобной извилины, височного полюса. В виде 1–2 стволов средняя мозговая вена располагается соответственно передним ²/а сильвиевой борозды, увеличиваясь в диаметре, следует вперед, вниз и потом назад, впадая в верхний каменистый синус, редко в прямой. Вена анастомозирует с верхней глазничной, средней оболочечной, венами основания и пещеристым синусом.

Средняя мозговая вена в своей задней части соединяется часто крупным венозным стволом, идущим вдоль центральной борозды, с верхним продольным синусом.

Она вместе с последним венозным стволом образует большую анастомотическую вену Тролара (Trolard); другой крупный венозный ствол очень часто направляется от средней мозговой вены назад и вниз, впадая в поперечный синус, образуя малую анастомотическую вену Лаббе (Labbe).

Вены Тролара, Лаббе и средняя мозговая соединяют продольный синус с верхним каменистым и поперечным.

Передняя мозговая вена, относящаяся также к промежуточной группе, соединяет через мелкие анастомозы вены свода с венами основания больших полушарий. Вена образуется в результате слияния 3–4 стволиков, собирающих кровь от поясной извилины, мозолистого тела и глазничной поверхности мозга. Сформировавшийся ствол передней мозговой вены сопровождает вокруг колена мозолистого тела одноименную артерию и продолжается в передненижнюю вену основания мозга.

Дата добавления: 2015-07-11