Причини болю в животі

ПРАВЕ ПІДРЕБЕР'Я

I. Легені й грудна клітка: 1. Правобічна нижньодолева пневмонія

2. Переломи правих нижніх ребер

3. Емболія легеневої артерії й інфаркт легені

II. Печінка: 1. Гострий гепатит (будь-якої етіології)

2. Гепатомегалія (будь-якої етіології)

3. Секвестрационный криз із депонуванням крові в печінці (серпоподібноклітинна анемія)

4. Пухлини печінки (доброякісні й злоякісні)

5. Абсцес печінки

6. Травма печінки

III. Жовчні шляхи: 1. Гострий холецистит і жовчна колька

2. Хронічний холецистит

3. Дискинезія жовчних шляхів

4. Калькульозний панкреатит

IV. Шлунок: 1. Загострення виразкової хвороби шлунка

2. Гастрит

3. Гостре розширення шлунка

4. Прободна виразка шлунка

V. Дванадцятипала кишка: 1. Загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

2. Прободна виразка дванадцятипалої кишки

VI. Підшлункова залоза: 1. Гострий панкреатит (біль і в правому, і в лівому підребер'ї)

2.Рак голівки підшлункової залози

VII. Нирки: 1. Пієлонефрит (болісність у реберно-хребетному куті)

2. Ниркова колька

VIII. Серце: 1. Стенокардія й інфаркт міокарда

2. Перикардит

IX. Кишечник: 1. Ретроцекальный апендицит

X. Інші причини: 1. Лишай, що оперізує

2.Піддіафрагмальний абсцес

ЕПІГАСТРАЛЬНА ДІЛЯНКА

I. Серце: 1. Стенокардія й інфаркт міокарда

2. Перикардит

II. Стравохід, шлунок і кишечник: 1. Езофагіт

2. Гастрит

3. Виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки

4. Грижа стравохідного отвору діафрагми і її ускладнення

5. Перфорація стравоходу

6. Ахалазія кардії

III. Підшлункова залоза: 1. Гострий панкреатит

2. Пухлини підшлункової залози

IV. Інші причини: 1. Перелом грудини.

2. Синдром Тітце (реберний хондрит)

ЛІВЕ ПІДРЕБЕР'Я

I. Легені й грудна клітка: 1 Лівобічна нижньодолева пневмонія

2. Переломи лівих нижніх ребер

II. Селезінка: 1. Спленомегалія (будь-якої етіології)

2. Травма селезінки

3. Абсцес селезінки

4. Аневризма селезінкової артерії

III. Шлунок: 1. Пухлини шлунка (доброякісні й злоякісні)

2. Гастрит

3. Загострення виразкової хвороби шлунка

4. Прободна виразка шлунка

IV. Підшлункова залоза: 1. Гострий панкреатит (біль і в правому, і в лівому підребер'ї)

2. Рак хвоста підшлункової залози

3. Кіста підшлункової залози

V. Нирки: 1. Пієлонефрит

2. Ниркова колька

VI. Серце: 1. Стенокардія й інфаркт міокарда

VII. Кишечник: 1.Пухлини ободової кишки в ділянці лівого вигину

ПУПКОВА ДІЛЯНКА

I. Підшлункова залоза: 1. Панкреатит

2. Пухлини підшлункової залози (доброякісні й злоякісні)

II. Кишечник: 1. Механічна непрохідність кишечнику

2. Апендицит (рання стадія)

3. Тромбоз і емболія судин брижі, інфаркт кишечнику (рання стадія)

4. Защемлення пахової грижі

5. Пупкова грижа

6. Аневризма черевної аорти, що розшарується, розрив аневризми

7. Дивертикуліт (тонкої й товстої кишки)

8. Гастроентерит

9. Заворот великого сальника

III. Інші причини: 1. Уремія й інші порушення метаболізму

2. Лейкоз

3. Болючий криз (серпоподібноклітинна анемія)

ПРАВА КЛУБОВА ДІЛЯНКА

I. Кишечник: 1. Гострий апендицит

2. Гострий мезаденит

3. Защемлення пахової грижі

4. Грижа півмісячної (спигелієвої) лінії

5. Ілеїт (хвороба Крона)

6 Прорив сліпої кишки (новотвір, сторонній предмет, дивертикулит)

7. Запалення дивертикулу Меккеля

8. Тифлит (при нейтропении)

9. Дивертикулит сигмоподібної кишки (при долихосигмі)

10. Прободна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки

11. Пельвіоректальний парапроктит

II. Нирки: 1.Пієлонефрит

2. Ниркова колька

III. Жіночі статеві органи: 1. Гострий сальпінгит, піосальпинкс, піовар

2. Позаматкова вагітність

3. Перекрут ніжки кісти яєчника

4. Ендометриоз

5. Овуляторні болі

IV. Судини: 1. Аневризма клубової артерії

V. Інші причини: 1. Псоас-абсцес

2. Гематома піхви прямого м'яза живота

ЛІВА КЛУБОВА ДІЛЯНКА

I. Кишечник: 1. Дивертикулит сигмоподібної кишки

2. Прорив спадної ободової кишки (новоутворення, сторонній предмет)

3. Защемлення пахової грижі

4. Грижа півмісячної (спигелієвої) лінії

5. Пельвіоректальний парапроктит

II. Жіночі статеві органи: 1. Гострий сальпінгит, піосальпинкс, піовар

2. Позаматкова вагітність

3. Перекрут ніжки кісти яєчника

3. Ендометриоз

III. Нирки: 1. Пієлонефрит

2. Ниркова колька

IV. Інші причини: 1. Псоас-абсцес

2. Розрив аневризми черевної аорти

3. Гематома піхви прямого м'яза живота

4. Заворот жирового підвіска товстої кишки

5. Аневризма клубової артерії

Причиною болів у черевній порожнині є одна з трьох великих нозологічних груп:

· захворювання органів черевної порожнини (у тому числі й гострі, що потребують термінового хірургічного втручання, власно і являються проявами «гострого живота»);

· болі, що іррадіюють при захворюваннях, які локалізуються поза черевною порожниною (це так званий псевдоабдомінальний синдром - ПАС) – симптомокомплекс, що включає прояву, яка нагадує клінічну картину «гострого живота», але формується патологією інших органів – серце, легені, плевра, ендокринні органи, інтоксикації, деякі форми отруєнь і ін.);

· системні захворювання

Враховуючи те, що в цю групу захворювань входять ті, що вимагають хірургічного лікування, симптом болю завжди буде розглядатися, як ургентний, принаймні, доти, поки не буде виключена або підтверджена гостра хірургічна патологія, тобто «гострий живіт».

Диференціальна діагностика болів у черевній порожнині розпочинається із збору анамнезу.

АНАМНЕЗ

Розпит починають із з'ясування обставин виникнення болю:

А. Локалізація болю.

Виникнення болю в проекції ураженого органа обумовлено подразненням париєтальної очеревини (наприклад, при гострому холециститі й апендициті). Тому в першу чергу варто припустити захворювання тих органів, які розташовані в безпосередній близькості від вогнища болю. Захворювання органів позаочеревинного простору (нирок, підшлункової залози) звичайно супроводжуються болем у спині або в боці, але нерідко викликають і гострий біль у животі, збиваючи лікаря з пантелику. Захворювання органів, що не контактують із париєтальною очеревиною, а також незапальні захворювання органів черевної порожнини (наприклад, початкова стадія механічної тонкокишкової непрохідності) супроводжуються розлитим болем без чіткої локалізації. Захворювання органів, розташованих у безпосередній близькості друг від друга, часто дають настільки подібну клінічну картину, що диференціальний діагноз складний і для досвідченого лікаря.

Б. Іррадіація болю.

важлива діагностична ознака, що доповнює клінічну картину. При ураженні органів піддіафрагмального простору (розрив селезінки, гемоперитонеум, абсцес) біль іррадіює у надплеччя й бічну поверхню шиї на боці поразки, оскільки діафрагма інервується IV шийним спинномозковим нервом. При жовчній кольці біль, як правило, охоплює праве підребер'я й іррадіює у праве плече й під праву лопатку. Біль при панкреатиті звичайно іррадіює у спину, її часто називають що оперізує. Біль при нирковій кольці, як правило, починається в боці, іррадіює у пах по ходу сечоводу й супроводжується прискореним і болісним сечовипусканням.

В. Характер болю.

Біль у животі може бути постійний або переймоподібний (колька).

1. Постійний біль може підсилюватися й слабшати, але не проходить повністю й не виникає у вигляді нападів. Постійний біль характерний для запальних і пухлинних захворювань внутрішніх органів. Біль, що виникає при гострому холециститі, багато хто ототожнюють із жовчною колькою. Це невірно – при гострому холециститі біль постійна й неослабна.

2. Переймоподібний біль звичайно виникає при обструкції порожнього органа (кишкова непрохідність, сечокам’яна хвороба) або при підвищенні тиску в просвіті органа внаслідок інших причин (посилена перистальтика після розв’язання паралітичної кишкової непрохідності, гастроентерит). Варто пам'ятати, що деякі захворювання починаються з переймоподібного болю, що потім стає постійним (кишкова непрохідність, що ускладнилася інфарктом кишечнику).

Г. Тривалість болю.

Епізодичні короткочасні болі, що не супроводжуються іншими клінічними симптомами й змінами лабораторних показників, рідко бувають наслідком серйозного захворювання. Навпроти, тривалі постійні або нападоподібні болі майже завжди свідчать про патологічний процес. При більшості хірургічних захворювань біль триває від декількох годин до декількох діб. Болі, що тривають місяцями, звичайно не небезпечні. Термінова госпіталізація потрібна тільки в тому випадку, якщо на їхньому тлі відбулося різке погіршення стану (класичний приклад – прорив виразки дванадцятипалої кишки). Якщо хворий пред'являє скарги на болі в животі, що тривають роками, варто запідозрити симуляцію або психічний розлад, оцінити соціально-побутові умови життя хворого.

Д. Інтенсивність болю.

Як правило, чим важче хірургічне захворювання, тим сильніший біль, яким воно супроводжується. Біль, що виникає при влученні вмісту ЖКТ у черевну порожнину, буває настільки сильним, що змушує звертатися до лікаря навіть самих терплячих хворих. Майже всі хворі інтуїтивно вірно оцінюють власний стан й інтенсивність болю. Тому не слід ігнорувати скарги на болісні відчуття, що знову з'явилися, у животі навіть у зовні здорової людини.

Є. Виникнення болю.

При деяких хірургічних захворюваннях (перфорація порожнього органа, тромбоемболія артерії, перекрут органа, що добре кровопостачається) гострий біль у животі з'являється раптово, часто на тлі гарного самопочуття. Стан погіршується стрімко. Хворий охоче й детально описує обставини виникнення болю. При інших захворюваннях – апендициті, дивертикулиті, механічної кишкової непрохідності – болісні відчуття розвиваються не так швидко, однак через кілька годин біль може стати дуже сильною.

Ж. Блювота.

Деякі захворювання завжди супроводжуються стійкою блювотою, при інших вона буває рідко або відсутня. Часта блювота характерна для початкової стадії гострого панкреатиту й гострого холециститу. При механічній кишковій непрохідності частота й інтенсивність блювоти залежать від локалізації обструкції: чим вона вище, тим частіше блювота. Блювота з каловим запахом указує на товстокишкову непрохідність або шлунково-ободовий свищ. Відсутність у блювотних масах жовчі означає обструкцію ЖКТ проксимальніше фатерова соска.

З. Інші дані:

1. Вік і стать хворого

мають істотне значення для діагнозу, оскільки деякі захворювання зустрічаються в певному віці. Наприклад, інвагінація кишечнику звичайно зустрічається в дітей до 2 років; апендицит – у хворих не старше 50 років. Холециститом частіше хворіють молоді жінки. У той же час не можна забувати про можливі виключення із цих правил.

2. Лікарський анамнез:

а. Деякі лікарські й наркотичні засоби можуть провокувати загострення хірургічних захворювань органів черевної порожнини. При гострому болі в животі, що виник на тлі прийому кортикостероїдів або НПЗЗ, варто запідозрити перфоративну виразку. Алкоголь, тиазидні діуретики, пентамідин і азатіоприн іноді сприяють розвитку панкреатиту. Сульфаніламіди й барбітурати можуть викликати напад гострої перемежованої порфирії.

б. Лікарські засоби, що полегшують біль. При виразковій хворобі й рефлюкс-езофагиті прийом антацидних засобів знижує інтенсивність болю. При перитониті зменшити біль препаратами з «домашньої аптечки» практично неможливо.

2. Перенесені захворювання.

Для диференціального діагнозу важливо з'ясувати, чи є даний болючий напад повторним або виник уперше. Наприклад, для жовчнокам'яної хвороби й хронічного панкреатиту характерні повторні болючі напади. При частих госпиталізаціях із приводу однотипних болів без видимої причини варто запідозрити симуляцію. Обов'язково з'ясовують, які операції переніс хворий. Істотне значення має гінекологічний анамнез. Запальні захворювання матки й придатків часто носять рецидивуючий характер. У жінок, що перенесли позаматкову вагітність, високий ризик її повторення. Під час екстирпації матки могла бути проведена апендектомія.

ФІЗИКАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Фізикальне дослідження проводять ретельно й послідовно. Анамнез і результати фізикального дослідження дають 60% інформації, необхідної для правильного діагнозу; дані лабораторних досліджень – лише 10-15% такої інформації.

А.Загальний стан і основні фізіологічні показники:

1. Зовнішній вигляд хворого

дозволяє приблизно оцінити тяжкість захворювання. Уважно подивитеся на хворого – чи дійсно він страждає або ж з комфортом розташувався в постелі, дивиться телевізор, розмовляє по телефону. Якщо під час пальпації живота хворий скаржиться на біль жартуючи й посміхаючись – наявність гострого хірургічного захворювання малоймовірна.

2. Поза, що хворий приймає для ослаблення болісних відчуттів, –

теж важлива діагностична ознака. При панкреатиті хворий прагне прийняти «позу ембріона» – спина зігнута, коліна й стегна приведені до живота. У такім положенні біль слабшає, оскільки розслаблюються поперекові м'язи, зачеплені запальним процесом. При ретроцекальному апендициті хворі іноді згинають праву ногу в тазостегновому й колінному суглобах: це зменшує тиск правого поперекового м'яза на розпалений апендикс. При розлитому перитониті будь-якої етіології хворі лежать нерухомо, оскільки найменший рух підсилює біль.

3. Тахікардія

при гострому болі в животі буває обумовлена лихоманкою й зневоднюванням. У людей похилого віку, що страждають серцево-судинними захворюваннями й приймають β-адреноблокатори, тахікардії може не бути. Її відсутність у жодному разі не виключає важке захворювання органів черевної порожнини. Збільшення ЧСС у ході обстеження (якщо немає зневоднювання) – ознака погіршення стану.

4. Тахіпное, причиною якого при болях в животі є

зменшення дихального об’єму. Поверхневе дихання дозволяє підтримати на належному рівні хвилинний об’єм подиху. Тахіпное й респіраторний алкалоз нерідко передують метаболічному ацидозу, що виникає при сепсисі.

5. Лихоманка

характерна для багатьох запальних процесів у черевній порожнині. Температуру тіла вимірюють у прямій кишці або в пахвових ямках. Вимір температури в порожнині рота припустимий, але менш надійний. На ранній стадії багатьох важких захворювань органів черевної порожнини (наприклад, холецистит, апендицит) лихоманки немає. Якщо у хворого з підозрою на холецистит або апендицит у перші кілька годин захворювання температура піднімається до 39-40°C, діагноз варто переглянути. Сполучення високої лихоманки (39,5-40,5°C) з болем у животі має місце тільки при бактеріальному перитоніті й абсцесах черевної порожнини. Озноби в сполученні з високою лихоманкою характерні для бактеріемії; у цьому випадку беруть кров для посіву й призначають антибіотики широкого спектра дії, не чекаючи остаточного діагнозу. Потрібно з'ясувати, чи не приймав хворий жарознижуючі засоби, які маскують лихоманку. У збезводнених і літніх хворих температурна реакція на запалення теж може бути відсутньою. Гіпотермія при сепсисі – прогностично несприятлива ознака.

Б. Дослідження живота.

Ігнорування болісних відчуттів може розсердити хворого, утруднити спілкування з ним і в остаточному підсумку ускладнити первинний огляд і наступне спостереження. Особливо обережним треба бути при обстеженні дітей. Усіх хворих із болем у животі можна умовно розділити на дві групи:

- у хворих першої групи є клінічна картина гострого живота й виразні симптоми подразнення очеревини. Якщо інші результати обстеження підтверджують діагноз (наприклад, вільний газ у черевній порожнині на оглядовій рентгенограмі при перфоративній виразці шлунка), необхідно термінове хірургічне втручання;

- до другої групи відносять хворих, чий стан вимагає госпіталізації для уточнення діагнозу й наступного хірургічного втручання (приклад: біль у правому підребер'ї – жовчнокам'яна хвороба, підтверджена УЗД, – операція протягом 24-48 годин після надходження в клініку). Основна мета первинного физикального дослідження – установити, до якої групи відноситься даний хворий.

Дослідження живота проводять у певній послідовності.

1. Починають із огляду. Оцінюють загальний стан і позу хворого. При огляді живота звертають увагу на наступні ознаки:

а. Фляки та їхня локалізація. При виявленні післяопераційних фляків у хворого зі переймоподібним болем у животі варто запідозрити спайкову кишкову непрохідність. По розташуванню рубця можна зробити висновок про характер перенесеної операції й тим самим прискорити диференціальний діагноз.

б. Здуття живота. Оцінюють ступінь здуття живота: як правило, чим дистальніше обструкція кишечнику, тим сильніше роздутий живіт. При високій кишковій непрохідності живіт може бути утягненим, човноподібним. Локальне випинання живота часто буває обумовлено об'ємним утворенням. Нарешті, варто з'ясувати, чим викликане здуття живота – скупченням рідини (асцит) або газу.

2. Наступний етап – аускультація. Фонендоскоп повинен бути теплим. Визначають характер кишкових шумів.

а. Ослаблені кишкові шуми або їхня відсутність протягом декількох хвилин свідчать про перитоніт або паралітичну кишкову непрохідність. При місцевому перитоніті, що ускладнює апендицит, дивертикулит і т.п., кишкові шуми бувають нормальними.

б. Посилені, дзвінкі кишкові шуми на тлі переймоподібного болю в животі характерні для механічної кишкової непрохідності.

в. Судинні шуми, обумовлені турбулентністю кровотока, зустрічаються при аневризмі черевної аорти, стенозі ниркових і брижевих артерій.

3. Перкусію завжди проводять після аускультації, оскільки вона (так само як і пальпація) стимулює перистальтику. Розрізняють наступні перкуторні звуки:

а. Тупий звук дають об'ємні утворення, вільна рідина в черевній порожнині (асцит), заповнені рідиною петлі кишечнику.

б. Тимпанічний звук виходить при наявності вільного газу в черевній порожнині, скупченні газів у кишечнику.

в. Зсув тупого звуку при зміні положення тіла характерно для вільної рідини, тобто для асциту.

г. Зникнення печінкової тупості. Звичайно перкуторний звук над печінкою притуплений. Він стає дзвінким при скупченні вільного газу між черевною стінкою й печінкою й свідчить про перфорацію порожнього органа.

За допомогою перкусії можна діагностувати перитоніт, не прибігаючи до глибокої пальпації. Якщо перкусія живота викликає біль, перитоніт досить імовірний. Хворі з перитонітом дуже чутливі до найменших струсів. Якщо непомітно або „випадково” штовхнути ліжко, хворий негайно поскаржиться на біль. По дорозі в рентгенологічне відділення варто звернути увагу на реакцію хворого при переїзді каталки через дверний поріг або при ударі каталки об стіну. Подібні методи схованого спостереження значать для діагностики перитоніту набагато більше, ніж глибока пальпація й симптом Щеткина-Блюмберга, які часто дають помилковопозитивні результати.

4. Пальпація – завершальний етап дослідження живота. Руки лікаря повинні бути теплими. Це особливо важливо при огляді дітей, у противному випадку дитина буде пручатися дотику.

а. Щоб не заподіяти сильного болю на самому початку дослідження, пальпацію починають із найменш хворобливої ділянки. Це дозволяє уникнути довільної напруги м'язів черевної стінки й зберегти контакт із хворим. Саму хворобливу область досліджують в останню чергу.

б. Спочатку проводять поверхневу орієнтовну пальпацію. Визначають зони найбільшої болісності.

в. Однобічна напруга прямого м'яза живота – симптом перитоніту. Його легше всього виявити, пальпуючи живіт двома руками, розташованими симетрично щодо білої лінії.

г. Дослідження живота завершують глибокою пальпацією. Якщо діагноз розлитого перитоніту до цього моменту вже встановлений – глибока пальпація марна й негуманна. За допомогою глибокої пальпації методично досліджують всі органи черевної порожнини; оцінюють болісність, напругу м'язів передньої черевної стінки, виявляють об'ємні утворення й визначають розміри органів.

д. «Дошкоподібний живіт» – класична ознака перфоративної виразки шлунка. Дія соляної кислоти на очеревину викликає сильний біль і м'язовий спазм. Іноді буває важко відрізнити щиру ригідність м'язів передньої черевної стінки від довільної захисної реакції. У таких випадках хворого просять зігнути ноги в колінах і привести їх до живота – це допомагає йому розслабитися. У деяких випадках відрізнити щиру ригідність від довільної захисної реакції дозволяє введення невеликої дози морфіну.

5. Іноді над вогнищем запалення спостерігається підвищена шкірна чутливість. Це цікавий біологічний феномен, але діагностичного значення він не має.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Лабораторні дослідження можуть надати істотну допомогу в диференціальній діагностиці гострого живота. Однак результати аналізів крові й сечі, так само як і дані радіологічних досліджень, самі по собі не дозволяють не поставити, не виключити жоден із варіантів діагнозу й без докладного анамнезу й фізикального дослідження позбавлені змісту. «Лікувати потрібно хворого, а не його аналіз крові або рентгенівський знімок».

До лабораторних досліджень, що дають коштовну інформацію, відносяться:

А. Клінічний аналіз крові. Підрахунок лейкоцитів у крові допомагає встановити, чи зв'язаний біль у животі із запальним процесом. Для запалення характерний лейкоцитоз, хоча існує багато виключень. Так, при апендициті кількість лейкоцитів у крові може бути нормальною. Тому варто визначити лейкоцитарну формулу, особливо в тих випадках, коли загальна кількість лейкоцитів нормальна або злегка підвищена. Зсув лейкоцитарної формули вліво (збільшення відносної кількості незрілих гранулоцитів) – більш важлива діагностична ознака, чим лейкоцитоз. Загальний аналіз крові дозволяє не тільки виявити анемію (по зниженню абсолютного рівня гемоглобіну й гематокриту), але й установити її тип (по морфології еритроцитів).

Б. Загальний аналіз сечі – доступний і недорогий метод виявлення захворювань нирок і сечових шляхів. Гематурія підтверджує діагноз сечокам'яної хвороби. Лейкоцитурія й бактеріурія вказують на інфекцію сечових шляхів. Протеїнурія – неспецифічна ознака. Питома вага сечі дозволяє оцінити водний баланс. Всі ці дослідження можна швидко провести за допомогою тест-смужок.

В. Активність амілази й ліпази сироватки. Діагноз гострого панкреатиту завжди є клінічним. Підвищення активності амілази й ліпази підтверджує діагноз. Однак варто пам'ятати, що підвищення активності амілази – неспецифічна ознака, що спостерігається при багатьох інших захворюваннях (механічна кишкова непрохідність, інфаркт кишечнику, перфоративна виразка, позаматкова вагітність). Оскільки амілаза виводиться нирками, при нирковій недостатності її активність у сироватці теж підвищується. При гострому панкреатиті активність амілази звичайно досягає максимуму через добу й нормалізується до кінця 2-3-ої доби. Тому для підтвердження діагнозу доцільно визначати також активність ліпази. Відзначимо, що приріст активності обох ферментів не корелює з вагою панкреатиту. Більше того, при хронічному панкреатиті, що супроводжується некрозом залози, активність амілази й ліпази може не змінюватися. Якщо активність амілази крові перевищує 2000 од./л, варто запідозрити калькульозний панкреатит.

Г. Наявність гелікобактерпілорі (НР). Виявляють за допомогою (уреазного тесту), мікробіологічного, гістологічного, серологічного методів дослідження. Експрес - метод базується на наявності високої уреазної активностфі у НР, яка приводить к змінам окраски спеціального середовища, куди поміщають біоптат слизової оболонки сразу після ендоскопії. Гістологічний метод найбільш точний та оснований на виявленні мікроорганізма в препаратах слизової шлунка, які фарбовані гемотоксилин-еозином, по Романовському-Гимзє, сріблом. Мікробіологічний метод дозволяє виявити НР в біоптаті, ідентифікувати тип мікроорганізма, визначити його чутливість до протимікробних засібів. Розроблені тест-системи, в тому числі імуноферментні (ELISA). В останні роки для діагностики НР-інфекції впроваджено нерадіактивний дихальний тест з С_13, який володіє високою чутливістю та специфічністю.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

А. Рентгенологічні дослідження

1. Оглядова рентгенографія. Направляючи хворого на дороге рентгенологічне дослідження, лікар повинен бути впевнений у тім, що його результат вплине на тактику лікування. Наприклад, хворому з типовими для апендициту скаргами, болісністю в правій клубовій ділянці, напругою м'язів черевної стінки в точці Мак-Берні й легким лейкоцитозом необхідно хірургічне втручання, а не рентгенографія. При деяких захворюваннях інформативність оглядової рентгенографії настільки мала, що її проведення не виправдане. Зокрема, на рентгенограмі можна виявити лише 10% жовчних каменів. Якщо оглядова рентгенографія необхідна, роблять чотири знімки (для виявлення механічної кишкової непрохідності й вільного газу в черевній порожнині):

а. Рентгенограма грудної клітки в задньої прямої проекції в положенні стоячи найкраще підходить для виявлення вільного газу в піддіафрагмальному просторі. Крім того, з її допомогою можна виявити захворювання легенів, оцінити розміри серця, виявити в грудній порожнині вільний газ (розрив діафрагми) або порожні органи (грижа стравохідного отвору діафрагми), виявити медіальний зсув газового міхура шлунка й високе стояння лівого купола діафрагми (ушкодження селезінки), а також іншу патологію.

б. Рентгенограма черевної порожнини в положенні лежачи на спині дозволяє побачити розподіл газу в кишечнику, установити причину здуття живота (скупчення газу або рідини), виявити заповнені рідиною петлі кишечнику, ущільнення м'яких тканин і конкременти. На рентгенограмах видні 90% сечових каменів (оскільки вони містять досить кальцію) і лише 10% жовчних каменів. Можна побачити завапнення підшлункової залози – ознака хронічного панкреатиту. Вогнище завапнення в правій клубовій ділянці разом із відповідними скаргами й даними фізикального дослідження свідчить про гострий апендицит. Наявність газу в жовчних шляхах – ознака міхурово-кишкового свища, що може виникнути при жовчнокам'яній кишковій непрохідності. Відсутність тіні поперекового м'яза вказує на патологічний процес у заочеревинному просторі – кровотеча (при травмі) або запалення (ретроцекальный апендицит, панкреатит, дивертикулит сигмоподібної кишки). І, нарешті, знімок дозволяє виявити патологію хребта й таза.

в. Рентгенограма черевної порожнини в положенні стоячи використовується, головним чином, для виявлення горизонтальних рівнів рідини й газу в петлях тонкої кишки. При механічній кишковій непрохідності рівні рідини в суміжних колінах кишкової петлі мають різну висоту.

г. Рентгенограма в положенні лежачи на лівому боці. Перед дослідженням хворої повинен лежати на лівому боці близько 10 хвилин, щоб весь вільний газ, що перебуває в черевній порожнині, зібрався в просторі між печінкою й діафрагмою. Метод дозволяє виявити навіть невелику кількість газу, оскільки в нормі піддіафрагмальний простір його не містить. Наявність вільного газу в черевній порожнині саме по собі не є показанням до операції: необхідно встановити його джерело.

2. Спеціальні методи. При гострому болі в животі нерідко доводиться проводити рентгеноконтрастні дослідження органів черевної порожнини.

а. Дослідження верхніх відділів ШКТ із контрастуванням амідотризоатом (Гастрографин) або барієвою суспензією застосовують при підозрі на перфорацію стравоходу, перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, коли інші методи діагностики виявляються неінформативними. Майже всі захворювання верхніх відділів ШКТ і худої кишки можуть бути виявлені за допомогою ендоскопії.

б. Ірригоскопію застосовують для диференціювання тонкокишкової і товстокишкової механічної непрохідності в тих випадках, коли оглядова рентгенографія черевної порожнини дає сумнівні результати. При перфорації ободової кишки й перитониті ірригоскопія протипоказана. Метод дозволяє виключити апендицит, якщо контрастна речовина повністю заповнює апендикс, але не дозволяє підтвердити діагноз, якщо контрастна речовина не проникає в апендикс або заповнює його не повністю. Ірригоскопія має не тільки діагностичне, але й терапевтичне значення – наприклад, при інвагінації кишечнику, завороті сигмоподібної кишки. Призначаючи дослідження, потрібно мати на увазі, що присутність барію в кишечнику (навіть у слідових кількостях) перешкодить проведенню КТ і ангіографії.

в. КТ – один із кращих методів діагностики захворювань органів черевної порожнини, заочеревинного простору й малого таза. При гострому панкреатиті швидке в/в введення контрастної речовини з наступним виконанням серії томограмм дозволяє оцінити ступінь ушкодження підшлункової залози. У травматологічних хворих зі стабільною гемодинамікою КТ більш інформативна, чим перитоніальний лаваж. У дитячої травматології КТ – метод вибору при травмах живота. При всіх своїх достоїнствах метод не позбавлений деяких недоліків (висока вартість, більше променеве навантаження, алергійні реакції на в/в введення контрастних речовин). КТ не повинна підмінювати собою фізикальне дослідження або діагностичну операцію.

г. Холесцинтіграфія з похідними іминодіуксусної кислоти (HIDA – 2,6-діметиліминодіуксусною кислотою або PIPIDA – параізопропіліминодіуксусною кислотою) володіє приблизно 98% чутливістю й високоспецифічна при гострому холециститі. Незмінений жовчний міхур на сцинтіграмі не видний. В/в введення морфіну під час дослідження знижує частоту помилковопозитивних результатів. Хворим із класичною картиною жовчної кольки при негативному результаті УЗД проводять холесцинтіграфію з введенням холецистокінина й наступним визначенням фракції викиду жовчного міхура. Фракція викиду нижче 50% характерна для дискінезії жовчних шляхів. Значної частини таких хворих допомагає холецистектомія.

д. Ангіографію проводять для виявлення джерела шлунково-кишкової кровотечі, а також при підозрі на тромбоемболію судин брижі.

е. УЗД – метод вибору в діагностиці жовчнокам'яної хвороби, що дозволяє виявити камені жовчного міхура й жовчних проток. У деяких складних випадках УЗД, особливо в сполученні з кольоровим допплерівським дослідженням, надає істотну допомогу в діагностиці апендициту. Наявність у правій клубовій ділянці щільного довгастого утворення й стовщення слизової й серозної оболонок апендикса (патогномонічної ознаки) свідчать про гострий апендицит. Жінкам при скаргах на біль унизу живота показано УЗД малого таза. Інтраопераційне УЗД полегшує діагностику захворювань печінки й підшлункової залози. Останнім часом усе ширше використовують ректальне й піхвове УЗД. При раку шлунка за допомогою ендоскопічного УЗД можна визначити стадію захворювання.

ж. Перитоніальний лаваж використовують в основному при тупих травмах живота, однак у діагностиці гострого живота він теж може виявитися корисним. Показання до перитоніального лаважу крім травм включають: неоднозначні результати фізикального дослідження, порушення свідомості й нестабільну гемодінамику.

з. Діагностичналапароскопія останнім часом одержує все більше поширення. До неї прибігають при критичних станах і сумнівних результатах фізикального дослідження. Дослідження можна проводити в постелі хворого під місцевою анестезією, у цьому – його основна перевага перед діагностичною лапаротомією, проведеною в операційній. Діагностична лапароскопія незамінна при обстеженні жінок із болем у правій клубовій ділянці. У цієї категорії хворих до 30% апендектомій є помилковими. Лапароскопія дозволяє знизити число невиправданих хірургічних втручань і одержати більш повну картину стану органів черевної порожнини.

і. Езофагогастродуоденоскопія.

Показання: Диспепсія, особливо для осіб, які старіше за 40 років, кровава блювота, втрата маси тіла, ЗДА, діарея. Можлива діагностична і терапевтична (паліативне лікування раку, ділатація стриктур стравоходу, склеротерапія вен стравоходу та кардії, які кровоточать, діатермо- і лазерна коагуляція виразок слизової оболонки). Проводиться з біопсією.

к. Колоноскопия.

Заключається в тотальному огляді товстої кишки з використанням гибких ендоскопів з волокнистою оптикою. Товста кишка через свої анатомічні особливості дуже важкий для дослідження орган. Природні загиби кишки, наявність фізіологічних сфінктерів в кишці, індивідуальні особливості разташування її відділів у кожної людини, загиби та перегиби кишки внаслідок патологічених процесів потребує індивідуального підходу до проведення дослідження. В той же час колоноскопія, що проводиться кваліфікованим спеціалистом, є бепечним і терапевтичним методом дослідження для всіх відділів товстої кишки. Метод дозволяє виявити зміни в слизовій кишки і за допомогою прицільної біопсії оценити їх за допомогою цитологічного і гістологічного метода досліджень.

л. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРПХГ)

Метод має значення в розпізнаванні захворювань органів панкреатобіліарної зони. Заключається в заповненні жовчних та панкреатичних протоків контрастною речевиною під контролем зору. ЕРХПГ використовується як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Крім того, вона дозволяє досмлідити стан стравоходу, шлунка, 12-палої кишки, великого дуоденального сосочка, панкреатичного протоку. Є можливість проведення прицільної біопсії в досліджуваних органах, усунути стеноз на рівні сфінктерів. Витягнути камені з протоків.

Показання: підозра на захворювання підшлункової залози, жовтяниці неясної етіології, біль у верхній половині живота, особливо, що виникає після операцій на жовчних шляхах, підозра на холедохолітіаз та стенозування жовчних та панкреатичних протоків. Ускладнення – гострий панкреатит, сепсис, анафілактичні реакції на контраст.

Дата добавления: 2015-07-11