Anestetic gases. Nitrous oxide (N2O).

******************************************

Молекулярный вес - 44. Точка кипения - 88˚С, МАК – 105%.

Воспламеняемость с О₂ равна нулю, коэффициент растворимости Ostwald при t-37˚С: вода/газ-4.44, масло/газ-1.4, кровь/газ-0.47 (малорастворим)

МЕТАБОЛИЗМ, ТОКСИЧНОСТЬ:

Высшие оксиды N, растворяясь в воде, образуют токсические субстанции, которые, образуя комплекс с Hb, вызывают метгемоглобинемию и отек легких (если ингалируются). В прошлом имело место несколько сообщений о летальных исходах во время анестезии в результате ингаляции N₂O совместно с высшими оксидами азота.

ХРАНЕНИЕ:N₂O хранится в сжатой форме в виде жидкости в цилиндрах при давлении в 50 bar (50 атм.) (5000 кРа; 750 Lb/in в кв.) (1 атм.=1 bar=101.3 kPa=1033 cm H₂O). В Великобритании баллоны голубого цвета (у нас – серые, емкостью 5 и 12 литров)

Т.к. баллоны содержат жидкость и пары, общее количество N₂O может быть оценено только посредством взвешивания (пустой баллон весит 10 кг, из 1 л. образуется 500 л. газа). Во время анестезии баллоны необходимо держать в вертикальном положении, чтобы жидкая часть оставалась на дне. Во время продолжительного пользования баллоны могут охлаждаться в результате латентного тепла испарения жидкого анестетика (лед на нижней части цилиндра).

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: N = N Закись азота.

\ /

О

N₂O сладковатый на вкус, не раздражающий бесцветный газ, критическая t- 36.5^○С с критическим давлением - 72.6 атм (переход жидкости в пары). N₂O не воспламеним, но поддерживает горение горючих веществ в отсутствии О₂.

ФАРМАКОЛОГИЯ: Раньше о закиси азота говорилось, что N₂O хороший анальгетик, но слабый анестетик. В последствии установлено экспериментально МАК- 105% Минимальная Fi О₂ (фракционная концентрация вдыхаемого газа) для N₂O должна быть 0.3 и N₂O одна не в состоянии вызвать адекватную глубину анестезии, поэтому N₂O обычно используют в комбинации с другими газами (обычно низкие концентрации летучих анестетиков) для предупреждения преждевременного пробуждения. Из всех используемых в клинике ингаляционных анестетиков N₂O имеет наиболее низкий коэффициент растворимости кровь/газ= 0.47 (у эфира=12, у галотана=2,5), и поэтому, уравновешивание альвеолярной (FА) и вдыхаемой (Fi) концентрации наступает очень быстро (FА/Fi=0.8)=> быстрый вход и выход из анестезии. Незначительное воздействие на СВ, умеренная стимуляция ("+"повышение) ОПС и АД, очень незначительное повышение Ра СО₂. Обычно N₂O не подвергается метаболизму в организме и выделяется в неизменном виде.В связи с низким коэффициентом растворимости N₂O (кровь/газ=0,47) изменение в альвеолярной вентиляции (при ИВЛ) и в СВ оказывают незначительное влияние на скорость уравновешивания альвеолярной и вдыхаемой концентрации N₂O (т.е. при изменении минутного объема вентиляции и СВ FА/Fi меняется незначительно)=> т.е. скорость наступления анестезии существенно не изменяется. У эфира же (коэффициент кровь/газ=12 - высокорастворим) изменения в альвеолярной вентиляции и СВ значительно влияют на соотношение FА/Fi, т.е. на скорость наступления анестезии. Т.о., чем выше коэффициент растворимости кровь/газ, тем более выражено влияние изменения альвеолярной вентиляции и СВ на скорость уравновешивания FА/Fi. Причем характерно, что увеличение МОД (вентиляции) приводит к более быстрому уравновешиванию FА/Fi, т.е. к более быстрой индукции, тогда как увеличение СВ замедляет уравновешивание FА/Fi (т.е. более замедленная индукция) (наиболее выражено для эфира, несколько меньше для галотана).

КОНЦЕНТРАЦИОННЫЙ ЭФФЕКТ ЗАКИСИ АЗОТА: концентрация вдыхаемой N₂O влияет на быстроту уравновешивания FА и Fi (чем выше концентрация вдыхаемого газа, тем быстрее наступает равновесие между альвеолярной FА и вдыхаемой Fi концентрациями газа).

Каскад газов в норме	Р. N2(kPa)	Р. О2	Р. СО2
Сухой атмосферный газ (Рв) Вдыхаемый (трахеальный) воздух (Рi) Альвеолярный воздух (РА) Артериальная кровь (Ра) Смешанная венозная кровь (Рv)	79.8 74.7 74.7 74.7 74.7	21.1 19.8 14.7 13.3 5.3	0.1 0.1 5.3 5.3 6.1

N₂O более растворим в крови, чем азот, поэтому объем N₂O,поступающий в легочное капиллярное русло из альвеол больше, чем объем азота, двигающегося в противоположном направлении (из капиллярной крови в альвеолы).

В результате общий объем газа в альвеолах убывает, а фракционная концентрация остающихся в альвеолах газов повышается. Это имеет два следствия:

1.Повышение вдыхаемой концентрации N₂O => увеличивает концентрационный эффект N₂O, остающейся в альвеолах.

2.Высокие вдыхаемые концентрации N₂O уменьшают объем альвеолярного газа, следовательно повышают РА СО₂ (парциальное напряжение СО₂ в альвеолах). Уравновешивание с кровью в легочных капиллярах приводит к повышению Ра СО₂.

ЭФФЕКТ ВТОРОГОГАЗА: Когда N₂O подается в высоких концентрациях вместе со вторым газовым анестетиком (галотан)=> уменьшение объема газа в альвеолах, вызванное абсорбцией N₂O - повышает альвеолярную концентрацию галотана (т.е. увеличивает быстроту уравновешивания со вдыхаемым газом). Эффект второго газа приводит к умеренному повышению Ра СО₂ и Ра О₂.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ N₂O:

1. Диффузионная гипоксия. В конце анестезии при прекращении подачи N₂O, когда вдыхаемая смесь газов меняется (N₂O/O₂ на азот/О₂) может возникнуть гипоксемия, так как объем N₂O, подвергающийся диффузии из смешанной венозной крови в альвеолы больше, чем объем азота, поступающий из альвеол в легочную капиллярную кровь (противоположно концентрационному эффекту). Таким образом, концентрация газов в альвеолах разводится посредством N₂O, это приводит к понижению РА О₂ и РА СО₂, а понижение РА О₂ (парциальное напряжение в альвеолах О₂) вызывает снижение Ра О₂(парциальное напряжение О₂ в артериальной крови). У относительно здоровых пациентов диффузионная гипоксия быстро проходящая и обычно длится 10мин. после окончания анестезии. Степень уменьшения Ра О₂ обычно составляет 0.5-1.5 кРа (в норме Ра О₂ = 12.6-13.3 кРа, или 95 мм.Hg), т.е. уменьшается Ра О₂ (гипоксемия). Необходимо в этот период назначать О₂.

2. Эффект закрытых газовых пространств (полостей). Когда парциальное давление N₂O в крови уравновешивается с парциальным давлением воздуха, содержащегося в замкнутых полостях (внутри тела), объем N₂O, который диффундирует внутрь полости, превышает объем газа, диффундирующего наружу (из полости). Так в податливых (растяжимых) полостях (петли кишечника, плевральная или перитонеальная полости) происходит увеличение объема полости (пространства). Если же пространство не может расширяться (синусы, среднее ухо),то происходит повышение внутриполостного давления(проблемы во время операции на среднем ухе,противопоказана при тимпанопластике, особенно после наложения пластинки).Если же N₂O применяется в концентрации 75% - объем полости может увеличиваться в 3-4 раза от исходного за 30мин. Если у пациента во время операции возникла воздушная эмболия, то величина эмбола может увеличиваться в 3-4 раза за несколько секунд.

3. Депрессия ССС: N₂O - прямой миокардиодепрессант, но обычно этот эффект нивелируется посредством непрямой симпатоадреналовой стимуляции. У компенсированных больных N₂O не вызывает обычно существенных изменений в ССС. Однако, у больных с исходной сниженной сократимостью миокарда и с высоким предшествующим уровнем симпатоадреналовой активности применение N₂O может вызвать снижение СВ и АД. По этой причине, а также в связи с возможностью увеличения эмбола в кардиохирургии избегают применения N₂O.

4. Токсичность. N₂O повреждает синтез витамина В₁₂ посредством подавления фермента метионин-синтетазы (это действие выражено при экспозиции N₂O более 8 часов); вмешивается в метаболизм фолиевой кислоты и повреждает синтез ДНК; длительная экспозиция N₂O может вызвать агранулоцитоз и аплазию костного мозга (при экспозиции более 6 часов) => мегалобластическая анемия; профессиональные воздействия N₂O могут привести к миелонейропатии (состояние сходное с подострыми дегенеративными изменениями спинного мозга); экспозиции N₂O желательно избегать в раннем триместре беременности (тератогенность).

ГАЛОТАН- (CF₃CHClBr)

F Br

½ ½

F¾C¾C¾H

½ ½

F Cl

(2-bromo-2-chloro-1,1,1-trifluoroethane)

В 1951г. синтезирован, применен в Англии в 1956г., разъедает металлы (Al, Pb, олово, магний, сплавы) в присутствии влаги. Молекулярный вес – 197 Да, точка кипения - 50 ˚С, МАК в О₂ – 0.75-0.8 (%), МАК в 70˚N₂O – 0.29(%); воспламеняемость при О₂, коэффициент растворимости Ostwald кровь/газ при t=37˚С равен 2,5 (относительно низкий). Давление паров (vapour pressure) при 20˚C= 243mm.Hg

Бесцветная жидкость с относительно приятным запахом. Хранить в закрытых емкостях, избегать тепла и света.

ПОТРЕБЛЕНИЕ: МАК - 0.8, кровь/газ - 2.5 => индукция относительно быстрая. Однако необходимо, чтобы альвеолярная концентрация достигла равновесия с вдыхаемой концентрацией, поэтому используется концентрация для индукции, превышающая в 2-3 раза МАК, затем для поддержания анестезии концентрация уменьшается. Чем больше Fi, тем быстрее достигается уровень анестезии, тем быстрее индукция. У галотана индукция более медленная, чем для изофлюрана и энфлюрана.

МЕТАБОЛИЗМ: 20% метаболизируется посредством окисления в печени. Конечные продукты метаболизма экскретируются с мочой. Незначительное количество его подвергается ограниченному метаболизму, особенно при гипоксемии и когда почечные микросомальные ферменты активированы фенобарбиталом. Ограниченный (неполный) метаболизм галотана может способствовать образованию реактивных метаболитов и флюоридов. Повышенная концентрация флюорида поражает почечную паренхиму.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Приятный, не раздражающий газ, быстрая потеря ларингеальных и фарингеальных рефлексов, угнетение бронхосекреции и саливации; галотан вызывает доззависимое угнетение мукоцилиарного клиренса (сохраняется несколько часов после анестезии). Если без премедикации - повышается ЧД, снижается ДО, повышается Ра СО₂ - с углублением анестезии. Галотан является бронходилятатором и снижает сопротивление верхних дыхательных путей вследствие: а) центрального угнетения рефлекса бронхоконстрикции,б) релаксации гладкой мускулатуры бронхов (b-миметический эффект).

ССС: Депрессия сократимости миокарда => снижение потребления глюкозы клетками миокарда. Во время анестезии галотаном происходит уменьшение СВ вследствие снижения сократимости миокарда, но существенного эффекта на ОПС не оказывает=> снижение АД и повышение давления в правом предсердии (при ИВЛ). Гипотензивный эффект галотана усиливается характерным уменьшением ЧСС. Атропин, применяемый для коррекции брадикардии, часто повышает АД! Некоторым преимуществом является то, что галотан снижает потребность миокарда в кислороде.

Депрессивный эффект галотана на СВ усиливается b-адреноблокаторами (атенолол, пропранолол, лабеталол).

Высока вероятность развития аритмий и сенсибилизации миокарда к КХ. Аритмии весьма характерны для анестезии галотаном и обусловлены: а) повышенной миокардиальной возбудимостью (способствуют: гиперкапния (­ Ра СО₂), гипоксемия (¯ Ра О₂), повышенный уровень циркулирующих КХ).

б) брадикардия, обусловленная центральной стимуляцией вагуса.

NB! Галотан вызывает повышение парасимпатической активности => брадикардия. При сочетании с адреналином (инфильтрация тканей местными анестетиками, содержащими адреналин; применение адреналина с целью коррекции гипотензии) => желудочковые экстрасистолы => остановка сердца (в связи с сенсибилизацией миокарда к КХ).

Рекомендовано: 1) при анестезии галотаном избегать гипоксемии и гиперкапнии, 2) избегать назначения адреналина.

ЖКТ: галотан угнетает моторику ЖКТ. Послеоперационные тошнота и рвота малохарактерны.

МАТКА: галотан релаксирует мускулатуру матки (b₂-адреномиметический эффект) => возможны послеродовые кровотечения. Концентрация галотана менее 0,5% допустима во время кесарева сечения (до извлечения плода), и эта концентрация не вызывает маточного кровотечения при кесаревом сечении. Но эта же концентрация (0,5% и выше) способна спровоцировать кровотечение при медицинском аборте.

ЦНС: галотан вызывает церебральную вазодилятацию, повышение внутричерепного давления.

СКЕЛЕТНАЯ МУСКУЛАТУРА: галотан релаксирует скелетную мускулатуру, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. После операции характерна дрожь => повышение потребности в О₂ => возможно развитие гипоксемии, т.е. необходимо назначать О₂ в послеоперационном периоде.

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ: возможно поражение паренхимы печени после анестезии галотаном (токсические метаболиты и особенно токсические продукты неполного, ограниченного метаболизма). Факторы, повышающие риск развития послеоперационной дисфункции печени: ожирение (тканевая гипоксия, больше накопление галотана в тканях), г ипоксемия, короткий интервал между применением галотана, применение препаратов, изменяющих активность микросомальных печеночных ферментов (фенобарбитал, фенитоин).Возможно образование аутоантител к метаболитам галотана. Не применять галотан с интервалом, менее чем 3 месяца после предыдущей экспозиции.

Также противопоказано применение галотана у больных с неясной пирексией и желтухой. У детей развитие галотанового гепатита маловероятно => галотан - препарат выбора в детской анестезиологии.

ПРЕИМУЩЕСТВА ГАЛОТАНА:1)Быстрая мягкая индукция; 2)Бронхиальная секреция не выражена;

3)Бронходилятация; 4)Миорелаксация; 5)Относительно быстрый выход из анестезии.

НЕДОСТАТКИ:1)Слабая анестезия; 2)Аритмии; 3)Послеоперационная дрожь; 4)Гепатотоксичность; 5)В экспозиции более 5 мин вызывает угнетение подвижности сперматозоидов. (Abstracts book, 1995, EAA p18)

Клиническая картина общей анестезии фторотаном (по А.В. Маневичу)

Различают три стадии: начальную, переходную (возбуждение) и хирургическую.

Наиболее типичными клиническими признаками, характеризующими течение и глубину общей анестезии фторотаном, являются уровень артериального давления и частота пульса. По мере углубления общей анестезии прогрессирует гипотония и нарастает тенденция к брадикардии.

Первая стадия (начальная) развивается в течение 1–2 мин и характеризуется постепенной потерей сознания, учащением дыхания, пульса, умеренным снижением АД (на 5–10 мм рт. ст.); зрачки несколько расширены, реакция на свет сохранена, иногда появляется медленный нистагм. Аналгезии в период до полной потери сознания не отмечается.

Вторая стадия (переходная, возбуждения) не имеет чётких клиническтих проявлений и практически отсутствует. Иногда она проявляется признаками возбуждения в виде задержки дыхания, беспокойства, кратковременных движений конечностями. Дыхание несколько учащается, пульс урежается, АД снижается на 20–30 мм рт. ст. Зрачки постепенно суживаются, реакция на свет сохранена. Продолжительность этой стадии не более 40–60 с, рвота бывает крайне редко. Через 2–3 мин с момента начала ингаляции фторотана при концентрации от 2.5 до 4 об.% наступают полная потеря сознания и следующая стадия.

Третья стадия (хирургическая) развивается через 3–5мин после начала ингаляции фторотана. В зависимости от глубины общей анестезии А.З. Маневич (1966) различает в этой стадии три уровня, которые дифференцируются по состоянию глазных рефлексов, мышечного тонуса, показателям пульса, АД, дыхания.

Для первого уровня характерны прекращение движения глазных яблок, исчезновение конъюнктивальных рефлексов, сужение зрачков с сохранением реакции на свет. Отмечается расслабление жевательных мышц, затем мышц верхних и нижних конечностей при сохранённом тонусе брюшной стенки. Пульс учащён, иногда появляется аритмия, АД имеет тенденцию к снижению, глубина дыхания уменьшается.

При втором уровне зрачок сужен, но реакция на свет уже не определяется, наступает значительное расслабление мускулатуры (за исключением мышц верхнего отдела живота), пульс замедляется, АД снижается, дыхание становится поверхностным, учащённым, увеличиваются экскурсии диафрагмы, появляются признаки гиперкапнии.

При третьем уровне происходит дальнейшее углубление общей анестезии, сопровождающееся расширением зрачков, отсутствием их реакции на свет, высыханием склер. Мышечная релаксация резко выражена, что приводит к угнетению дыхания, появляется брадикардия, АД прогрессивно снижается. Кожные покровы остаются розовыми, сухими, тёплыми, что свидетельствует об улучшении периферического кровообращения, хотя кровоток во внутренних органах ухудшается. На третьем уровне возникает реальная угроза передозировки, угнетения дыхания и кровообращения, поэтому проводить длительную анестезию при данной глубине не рекомендуется.

Пробуждение после прекращения подачи фторотана наступает через 3–8 мин. Наркозная депрессия при кратковременных операциях исчезает через 5–10мин, при продолжительных – через 30 мин. Пробуждение редко сопровождается тошнотой, рвотой, возбуждением. Часто отмечаются дрожь, озноб.

ENFLURANE-

Cl F F

½ ½ ½

Н ¾ С¾ С¾О¾С¾ Н

½ ½ ½

F F F

CHF₂OCClFH (2-chloro-1,1,2-trifluoroethyldifluoromethylether)

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: Прозрачный, бесцветный, летучий анестетик, приятный запах. Молекулярный вес

= 184.5 Да.; точка кипения =56.5˚С, давление паров при 20˚С=172 mm.Hg; МАК в О₂ = 1.68% (в 70% N₂О–0.57%)

ПОТРЕБЛЕНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ: Низкий коэффициент растворимости (кровь/газ 1.9)=> быстрое уравновешивание между вдыхаемым (Рi) и альвеолярным (Ра) парциальным давлением. Таким образом, индукция в анестезию и восстановление (выход из анестезии) относительно быстрое.

МЕТАБОЛИЗМ: Около 25% абсорбированной дозы метаболизируется главным образом до fluoride. У больных, принимавших изониазид, дефлюоринация повышена. У больных с ожирением анестезия энфлюраном приводит к значительному повышению в плазме концентрации ионов fluoride.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Энфлюран не вызывает гиперсаливации, не повышает бронхиальной секреции, т. о. индукция энфлюраном относительно приятная и быстрая. Энфлюран вызывает доз-зависимое угнетение альвеолярной вентиляции с ограничением ДО и повышением ЧД (у больных без премедикации).

ССС: Энфлюран вызывает доз-зависимое угнетение сократимости миокарда => уменьшение СВ. Наряду с некоторым уменьшением ОПС, снижение АД. Т.к. энфлюран (в отличие от галотана) не обладает центральным действием на вагус, то гипотензия приводит к рефлекторной тахикардии. В сравнении с галотаном аритмии и сенсибилизация миокарда к КХ маловероятна.

МАТКА: Энфлюран приводит к релаксации мышц матки (прямо пропорционально дозе).

ЦНС: Доз-зависимое угнетение ЭЭГ-активности. В умеренных и высоких концентрациях (больше, чем на 30%) - эпилептиформная пароксизмальная пиковая активность (усиливается гипокапнией, снижением РаО₂). Клинически - периодичность подергивание мышц лица и конечностей. Избегать проведения анестезии энфлюраном у больных с эпилепсией и с повышенной судорожной активностью.

МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ: Вызывает доз-зависимую релаксацию с усилением действия антидеполяризующих релаксантов (в большей степени, чем галотан).

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ: единичные случаи возникновения желтухи.

ИТОГ: Энфлюран применяется альтернативно галотану 1. Преимущества:(-быстрая индукция и выход из наркоза

-незначительная биотрансформация, -незначительный риск печеночной дисфункции, -миорелаксация, -низкая вероятность возникновения аритмий (даже при высоком уровне КХ),

2. Недостатки:(-судорожная активность (в том числе и на ЭЭГ), -относительная дороговизна).

ISOFLURAN -

F H F

½ ½ ½

F ¾ С¾ С¾О¾С¾ Н

½ ½ ½

F Cl F

CF₃CHCLOCF₂H 1-хлор-2,2,2трифторэтилдифторметилэфир

Молекулярный вес = 184.5 Да; МАК в О₂ =1.15-1.28 %(в 70%N₂О=0.56%); точка кипения =49(48.5)°С

Давление паров при 20˚С=238 mmHg

Структурный изомер энфлюрана синтезирован в 1956г, метилэтилэфир; Клиническое испытание в 1970г. В клинической практике (США) с 1980г. (из-за ранних ошибочных сведений о канцерогенезе)

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: Изофлюран - бесцветная летучая жидкость, несколько острого запаха. Устойчив, не взаимодействует с Ме и не требует консервантов. Не воспламеняется в клинических концентрациях.

ПОТРЕБЛЕНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ: Низкий коэффициент растворимости кровь/газ= 1.4 => равновесие между Рi и Ра устанавливается относительно быстро. Альвеолярное парциальное давление Изофлюран достигает более 50% от вдыхаемого парциального давления в пределах 4 -8мин. и 60% за 15мин. Однако,из-за остроты паров индукция в анестезию на практике не может быть быстрее, чем у галотана. Высокая вероятность возникновения кашля, апноэ в момент индукции (больше, чем у галотана).

МЕТАБОЛИЗМ: около 17% абсорбированной дозы метаболизируется. Метаболизм преимущественно в виде oкисления до difluremethanol и trifluroacetic acid. Даже после длительного применения концентрация ионов fluoride минимальна. Минимален метаболизм, поэтому токсическое действие на печень и почки маловероятно.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: доз-зависимое угнетение вентиляции: ДО¯ и ЧД­.

ССС: In vitro - миокардиодепрессант, но на практике оказывает минимальный депрессирующий эффект на СВ. Системная гипотензия как результат снижения ОПС. Аритмии маловероятны, как и сенсибилизация миокарда к КХ. Вызывает дилятацию артериол и коронаров. Спорные моменты в отношении синдрома коронарного обкрадывания у пациентов с заболеваниями коронаров. Дилятация нормальных коронаров способствует снижению сопротивления потоку, однако, данная коронарная дилятация может ограничить перфузию через стенозированный сосуд. Было доказано, что изофлюран поражает маленькие артериолы, что делает синдром обкрадывания теоретически возможным, но вазодилятация маленьких коронарных артериол возникает только, если концентрация изофлюрана превышает 0.5%. Миокардиальная ишемия в клинической практике, помимо коронарной вазодилятации может быть вызвана следующими факторами: тахикария, гипотензия, повышение левожелудочкового конечно-диастолического давления, снижение желудочкового комплайнса (эластичности).

МАТКА: оказывает релаксирующее влияние на беременную матку.

ЦНС: низкие концентрации не вызывают изменение в мозговом кровотоке при нормокапнии (при Ра СО₂ = 5.3 кРа - норма Ра СО₂ =6.0 кРа) 1 кРа = 7.5 мм.Hg = 10.2см.вод.ст. В этом плане изофлюран лучше галотана и энфлюрана (оба вызывают церебральную вазодилятацию). Однако, высокая вдыхаемая концентрация изофлюрана вызывает церебральную вазодилятацию => увеличенный СВ увеличивает мозговой кровоток. Не вызывает судорожной активности на ЭЭГ.

МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ: вызывает доз-зависимое угнетение нейро-мышечной передачи с усилением действия недеполяризующих миорелаксантов.

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ: риск поражения печени минимален.

ИТОГ:

1. Преимущества: (-быстрый выход из анестезии; -минимальная биотрансформация с незначительным риском печеночной и почечной токсичности; -относительная стабильность со стороны гемодинамики; -миорелаксация), меньше галотана угнетает подвижность спермиев.

2. Недостатки: (-острый запах, что делает ингаляцию неприятной, особенно у детей и при этом задерживает скорость индукции в анестезию; -коронарная вазодилятация с возможным синдромом обкрадывания при высоких концентрациях изофлюрана; -высокая стоимость)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАЛОТАНА, ЭНФЛЮРАНА, ИЗОФЛЮРАНА.

1. ФАРМАКОКИНЕТИКА: степень уравновешивания вдыхаемой и альвеолярной концентрации связана с коэффициентом растворимости кровь/газ: галотан -2.5; энфлюран -1.9; изофлюран -1.4, тогда как N₂O - 0.47

Скорость поглощения изофлюрана больше, чем энфлюрана, но меньше, чем у галотана и намного меньше, чем у N₂O. При выходе из анестезии скорость элиминации изофлюрана больше, чем у галотана и энфлюрана. Однако, тесты "уличной пригодности" не обнаруживают существенных различий между галотаном и энфлюраном.

2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: степень дыхательной депрессии более выражена энфлюран>изофлюран>галотан Воздействие на Ра СО₂ энфлюрана, изофлюрана, галотана и N₂O при эквивалентной МАК (при спонтанной вентиляции): - N₂O не вызывает гиперкапнии. Посредством добавления N₂O можно уменьшить вдыхаемую концентрацию летучих анестетиков, что связано с меньшей степенью дыхательной депрессии. Хирургическое раздражение изменяет кривую, повышая Ра СО₂ на графике. Для всех трех депрессия вентиляции связана с угнетением потребления О₂ во всем организме и не повышает образования СО₂. Во время анестезии со спонтанным дыханием смесь N₂O/О₂ + концентрация поддерживающая галотана или изофлюрана. (вдых.концентр.=1-1.5 МАК) РаСО₂ в пределах 5.3-6.7 кРа(40-50 мм.Hg).

3. ССС: In vitro все три газа вызывают депрессию сократимости изолированной сердечной мышцы. Эффекты изофлюрана и галотана сходны и больше чем у энфлюрана; In vivo: а) воздействие на сердечный выброс – угнетают

СВ: Г.>Э.>И. N₂O - существенно не угнетает. Угнетение СВ гл./обр. за счет уменьшения УО.

б) воздействие на ОПС - И.>Э.>Г.(существенно не влияет), N₂O на 15-20% повышает ОПС.

Все три газа вызывают гипотензию, тогда как N₂O повышает АД. Помимо этого Г., вследствие прямого действия на вагус вызывает брадикардию. Э. - рефлекторную тахикардию в ответ на гипотензию. Г. и Э. существенно повышают давление в правом предсердии (больше чем И.). Аритмии характерны для Г., но не возможны при анестезии И. и Э.

При экзогенном назначении адреналина, наиболее устойчив сердечный ритм при анестезии И.>Э.>Г.

4. МИОРЕЛАКСАЦИЯ: все 3 - вызывают миорелаксацию, достаточную для выполнения хир.операций на нижнем этаже брюшной полости (у худых пациентов) Все 3 - потенцируют действие антидеполяризующих миорелаксантов (наиболее у И. и Э., наименьшее у галотана).

ДЕСФЛЮРАН

Дата добавления: 2015-07-11