Перечень наблюдений за супругом

Недельный итог

Неделя № ______________ Инициалы супруга _______________

# ______________________ Мужчина ___________ Женщина ______________

Пример итогового заключения по результатам работы с клиентом

Итоговое заключение на клиента: брак

Общие сведения: ______________________________________

Число лет в браке: ____________ Брак: Муж __________ Жена ___________

Количество детей: ____________ В возрасте: __________________________

_________________________________________________________________

Возраст: Мужа ______________ Жены ______________

	Муж	Жена
I. Предконсулътационная оценка	До	После	До	После
A.Шкала диадической адаптации Б. Шкала Локка – Уолеса B. Опросник супружеского статуса Г. Шкала самооценки Д. Сферы изменений	^___________________ ^___________________ ^___________________ ^___________________ ^___________________	^___________________ ^___________________ (^_________________) ^___________________ ^___________________	^___________________ ^___________________ ^___________________ ^___________________ ^___________________	^___________________ ^___________________ (^_________________) ^___________________ ^___________________

Муж Жена

Проблемные сферы Проблемные сферы

1. ________________________________________ 1. _______________________________________

2. ________________________________________ 2. _______________________________________

3. ________________________________________ 3. _______________________________________

Е. Опросник вознаграждающих видов поведения % выполнения (% желаемого увеличения)	Муж	Жена
До	После	До	После
1. Общий показатель «в одиночестве» 2. Общий показатель «с супругом и членами семьи» 3. Общий показатель «с партнером и другими взрослыми» 4. Общий показатель «с другими (не членами семьи)» 5. Общий показатель «с партнером» 6. Общий рост для №2 и №5	______(_____)   ______(_____)   ______(_____)   ______(_____) ______(_____) ______(_____)	______(_____)   ______(_____)   ______(_____)   ______(_____) ______(_____) ______(_____)	______(_____)   ______(_____)   ______(_____)   ______(_____) ______(_____) ______(_____)	______(_____)   ______(_____)   ______(_____)   ______(_____) ______(_____) ______(_____)

Муж Жена

Сильные стороны

1. ___________________________________________ 1. _____________________________________

2. ___________________________________________ 2. _____________________________________

3. ___________________________________________ 3. _____________________________________

Ж. Записи переговоров: Аудио ____________ Видео ___________

1. До консультирования	Запись №	Дата	Тема	%+	%-
	№1 №2	____ ____	________________________________ ________________________________	____ ____	____ ____
2. После консультирования	Запись №	Дата	Тема	%+	%-
	№1 №2	____ ____	________________________________ ________________________________	____ ____	____ ____

Дата добавления: 2015-07-12