Парадоксы базирующиеся на подчинении или на сопротивлении

Рорбаух и его сотрудники (1977, 1981) разделяют парадоксы на две категории, в зависимости от того, желает ли терапевт, чтобы пациент выполнил парадоксальную директиву, или же он хочет, чтобы последний отверг её.

Теннен (1977, 1981) пишет, что в случае парадокса, базирующегося на подчинении, изменение происходит, когда пациент пытается выполнить парадоксальное требование. Он считает, что механизм действия такого типа стратегии может быть двояким. Либо пациент приходит к выводу, что реализация рецепта невозможна, либо выполнение директивы связано для него с неприятной, мучительной ситуацией.

Предположим, что пациент получает директиву «сыграть» симптоматическое поведение. Одним из результатов такой интервенции является обретение пациентом контроля над собственным поведением, которое ранее было ему неподвластно. Директивы подобного рода оказываются эффективными при лечении навязчивых идей, приступов страха и иных симптомов, с которыми пациент ведёт активную борьбу.

Осознанно воспроизводимый симптом перестаёт быть спонтанным и неконтролируемым поведением.

Другой механизм действия парадокса, базирующегося на подчинении, заключается в организации крайне неприятной ситуации. Одна женщина страдала от навязчивой идеи: ей постоянно виделась одна и та же картина - кухонным ножом она убивает своих детей. Эти мысли посещали её исключительно поздним вечером или среди ночи, когда она просыпалась. Пациентка страдала бессонницей, а поэтому большую часть ночи она проводила наедине со своими чудовищными мыслями. Терапевт посоветовал ей завести будильник на два часа ночи, выйти из дому, закрыть за собой двери на ключ (этот элемент директивы был выдвинут самой пациенткой) и предаться своим навязчивым мыслям на крыльце перед домом. Дело происходило зимой, в северо-восточной части Соединённых Штатов, а поэтому реализация директивы становилась для пациентки настоящей каторгой.

Уже спустя две недели женщина каждую ночь спала сном ребёнка, а мысли об убийстве детей перестали её беспокоить. Ничто не указывало на то, чтобы в отношении детей дело доходило до фактических злоупотреблений, равно как и ничто не говорило о субституции симптома (замена одного симптома другим). В то же время пациентка осознала, что ей не хватает поддержки со стороны мужа, и что это является причиной её озлобленности.

В случае стратегий, базирующихся на сопротивлении, терапевт предполагает, что пациент взбунтуется против парадоксальной директивы. Специалист в действительности желает, чтобы пациент не выполнил поручения и таким образом изменился. Говоря, что дело дойдёт до данной ситуации, терапевт помогает пациенту предотвратить это событие.

Примером такой стратегии является предвидение, что что-то произойдёт, чему - как известно терапевту - пациент будет энергично сопротивляться. Такого типа интервенции часто применяются в работе с супружескими парами, для которых актуальна проблема ссор. Они получают рекомендации ссориться ещё чаще, т.к.: 1) даже если они очень постараются, им не удастся этого из­бежать; 2) они слишком любят ссориться; 3) они признанные мастера в искусстве ссор и не должны от них отказываться; 4) ссоры являются для них формой выражения любви - и т.д. Следует выбрать такое обоснование, которое будет просто невозможно принять, тем самым оно послужит пациентам мотивацией к протесту и борьбе с терапевтом.

Другая стратегия заключается в рекомендации медленного темпа проведения изменений - значительно более медленного по сравнению с тем, который в восприятии пациентов вытекал бы из их решимости к проведению изменений. Примером техники воздерживания от изменения является информирование супругов о том, что они ещё не совсем готовы полностью отказаться от ссор, и поэтому в течение будущей недели им следует «организовать» ещё по крайней мере X ссор. Цель интервенции, базирующейся на сопротивлении - спровоцировать пациентов на борьбу с терапевтом, а не друге другом.

К терапевту обратилась супружеская пара, проявляющая исключительно высокий уровень сопротивления. Партнёры заявляли, что им бы хотелось сблизиться друг с другом. Уже на протяжении длительного времени общение между супругами заключалось во взаимном обвинении. После нескольких попыток склонить пациентов к более тесному сотрудничеству, терапевт убедился, что супруги не желают взаимодействовать друг с другом. Линейные интервенции в лучшем случае давали временный эффект. Поэтому терапевт отправил пациентам длинное парадоксальное письмо, в котором перечислил причины, затрудняющие их сближение и заявил, что они должны работать над созданием такого союза, в котором оба партнёра жили бы рядом друг с другом (parallel marriage). Реакцией супругов на письмо стали обида и злость. Партнёры констатировали, что теперь они более, нежели когда-либо, желают сотрудничать. Каждый из них заявил о личной ответственности за проведение изменения. Он и она были озлоблены, т.к. считали, что письмо сформулировано слишком жёстко, и они не желали, чтобы терапевт «ставил на них крест». Интервенция уничтожила тупиковую ситуацию, вытекающую из амбивалентных чувств пациентов относительно личных изменений и перемен в браке. Содержание письма вы прочтёте в следующем разделе в качестве примера техники воздерживания.

Теннен (1977) указывает, что интервенции, базирующиеся на подчинении, ориентированы интраперсонально или внутрипсихически. Они воздействуют на внутреннюю позицию пациента, пытающегося решить проблему путём усиления одной и той же деятельности. В то время как парадоксы, базирующиеся на сопротивлении, касаются интерперсональной сферы. Они обращаются к ощущаемой пациентом потребности противостоять терапевту, побороть его или же получить над ним перевес. Вацлавик и сотрудники (1974) чаще применяют парадоксы, базирующиеся на подчинении, Хейли (1976) же скорее использует парадоксы, базирующиеся на сопротивлении.

Рорбаух и его коллеги (1977) утверждают, что наилучшей теоретической концепцией, объясняющей, когда следует применять каждую из этих двух категорий парадоксов, является теория реактанса (reactance), предложенная Дж. Бремом (1966, 1973) и С. Бремом (1976).

Психический реактанс означает потребность в сохранении и защите личной свободы. Человек иногда сам лишает себя свободы, а иногда это делают другие. Личность может, к примеру, погрузиться в депрессию по причине негативных оценок, которые она сама же себе и выставит, а также по причине многочисленных потерь, виновата в которых она сама и её окружение. Уровень реактанса пациента является функцией трёх переменных, которыми терапевт может манипулировать. Этими переменными являются: а) значение, приписываемое пациентом свободному поведению; б) количество свобод, находящихся под угрозой; и с) уровень угрозы.

Рорбаух и его сотрудники (1977) обращают внимание на два фактора, описываемых в теории Бремов, играющих определённую роль при принятии решения о применении той или иной стратегии. Первым из них является потенциал реактанса данного пациента (пациентов). Создаётся впечатление, что некоторые люди имеют постоянную потребность противостоять другим. Л'Абат (1976) называет такой тип индивидуальности оппозиционным, а Миллон (1969) – негативистическим. Пациенты, проявляющие высокий уровень реактанса, ведут с терапевтом игру в противоположности тому, что им внушает терапевт. Кроме того, они не выполняют поручений и домашних заданий и отказываются взглянуть на собственную ситуацию с иной точки зрения. Другим важным фактором является воспринимаемая добровольность симптома. Недобровольным называется симптом, выходящий из-под контроля пациента, короче говоря, это симптом, проявляющийся спонтанно. Согласно Рорбауху и его коллегам (1977), когда симптом является недобровольным, а потенциал реактанса у пациента - низким, показано применение стратегии, базирующейся на подчинении. Если же потенциал реактанса высок, а поведение пациента является добровольным, рекомендуется использовать стратегию, базирующуюся на сопротивлении. Данные стратегии подходят также к ситуациям, в которых окружение считает, что поведение пациента представляет собой определённую проблему, но сам носитель симптома не ощущает потери контроля над собственным поведением.

Примером такой интервенции может послужить рекомендация подростку, проявляющему поведение типа acting-out, демонстрировать ещё более деструктивные действия. Такой юный пациент может быть уверен в том, что он в состоянии себя контролировать, но у окружения может быть иное мнение на сей счёт.

Применять парадоксальные интервенции не рекомендуется, если у пациентов низкий потенциал реактанса и если они воспринимают своё поведение как добровольное. В таких случаях показаны более традиционные, непосредственные методы. Если терапевт решается применить парадоксальную интервенцию, она должна базироваться на подчинении и требовать воспроизведения симптома в такой форме, которая является для пациента весьма обременительной. К примеру, одна пациентка очень переживала из-за размеров своего бюста - ей казалось, что её грудь слишком мала. Терапевт посоветовал ей ежедневно на протяжении 15 минут думать о том, какие у неё маленькие и непривлекательные груди. Спустя неделю женщина пришла к выводу, что её грудь «не так уж плоха».

Труднее всего справиться с теми случаями, когда высокий реактанс соседствует с недобровольным поведением. Рорбаух и его сотрудники (1977) предлагают несколько методов, позволяющих справиться с этим паттерном. Одним из них является склонение пациента к подчинению. Это, к примеру, может заключаться в неагрессивной передаче интервенции («У меня есть одно мнение, хотя я и не знаю, подойдёт ли оно к вашему случаю. Я должен признать, что, столкнувшись с вашей проблемой, я почувствовал себя сбитым с толку и совершенно беспомощным»). Другой способ – предоставить пациенту право выбрать одну из нескольких возможностей, что создаст видимость самостоятельного принятия решения (например, «Вы можете сделать это сегодня либо завтра»). Третий подход выходит из стратегии, предложенной Вацлавиком и его сотрудниками (1974), названной ими «Договором с дьяволом».

Перед тем, как представить содержание директивы, терапевт старается склонить пациента заранее согласиться с его планом, несмотря на то, что он может показаться ему совершенно абсурдным. Четвёртый метод направлен на добровольное поведение, сопутствующее симптому.

Терапевт рекомендует пациенту воспроизводить симптом в определённых местах или в ограниченном объёме. Другими словами, терапевт не борется с самим симптомом, а модифицирует его способ проявления, ограничивая его избранными местами.

Таблица 2. Распознавание систем репрезентации.

Содержание	Кинестетическая (чувственная)	Визуальная (зрительная)	Акустическая (слуховая)
Понимаю (не понимаю), что ты хочешь сказать.	Я чувствую (не чувствую), что ты хочешь мне сказать.	Я ясно вижу (не вижу) что ты хочешь мне сказать.	Я чётко слышу (не слышу), что ты хочешь мне сказать.
Я хочу тебе кое о чём сообщить.	Я хочу сделать на чём-то ударение.	Я хочу тебе кое-что показать (представить тебе образ ситуации).	Мне бы хотелось, чтобы ты меня внимательно выслушал.
Подробно опиши мне свои нынешние ощущения переживания.	Помоги мне уловить то, что ты сейчас чувству­ешь.	Предоставь мне ясную картину того, что ты сейчас видишь.	Мне бы хотелось услышать, что ты в данный момент можешь мне сказать.
Мои нынешние ощущения весьма приятны.	Я действительно чувствую себя великолепно. Меня устраивает то, что мы делаем.	Ситуация выглядит превосходно.	Это прекрасно звучит.
Ты меня понимаешь?	Ты ухватил то, что я имею в виду?	Видишь ли ты, что я хочу тебе показать?	То, что я говорю, тебе понятно?

На основе: The Structure of Magic, t. II, Palo Alto: Science and Behavior Books, 1976.

Опытный терапевт в состоянии влиять на проявляемый пациентом уровень реактанса. Он может, к примеру, изменять свой стиль и способ представления директив. Чтобы повысить уровень реактанса пациента, специалист демонстрирует авторитарную контролирующую и доминирующую позицию; и наоборот, желая уменьшить потенциал реактанса, он ведёт себя очень деликатно и занимает подчинённую позицию. Необычайно важное значение имеет также язык, используемый терапевтом. Если он принимает манеру говорить и метафоры, используемые пациентом, а во время представления парадокса пользуется его доминирующей системой репрезентации, существует большая вероятность того, что пациент отреагирует подчинением. Если же терапевт поступит прямо противоположно, он, скорее всего, повысит уровень реактанса пациента, увеличивая тем самым шанс на успех интервенции, базирующейся на сопротивлении.

Гриндер и Бэндлер (1976) предложили метод влияния на уровень сопротивления, основанный на анализе манеры разговора пациента. Они отметили, что для упорядочения и передачи своих ощущений люди используют три системы репрезентации: визуальную, кинестетическую и акустическую (см., табл.2). По мнению Гриндера и Бэндлера, каждый человек склонен отдавать предпочтение одной из этих систем. Ситуация, в которой терапевт и пациент используют один и тот же язык или же одну и ту же систему репрезентации, содействует доверию и сотрудничеству (низкому уровню реактанса). Если же между системами репрезентации существует несогласие, результат оказывается обратным. Терапевт может идентифицировать доминирующую систему репрезентации, основываясь на анализе глаголов, часто повторяющихся в речи пациента, и в дальнейшем использовать эту систему, что позволит ему добиться желаемого уровня реактанса.

Дата добавления: 2015-07-11