Представление домашнего задания

Если терапевт решается на парадоксальную интервенцию, он должен воздержаться от неё до тех пор, пока не соберёт достаточного количества данных. Т.е. он должен назначать домашнее задание в конце сеанса. Во время встречи специалист собирает информацию о проблеме. В ходе этого процесса он формирует гипотезы относительно механизмов, поддерживающих проблему, а также возможностей изменения. Парадоксальное домашнее задание всегда следует назначать в конце сеанса, независимо от продолжительности встречи. Данным принципом мы руководствуемся по ряду причин.

Задание может быть назначено преждевременно. Терапевт, проделывающий это в начале сеанса, как правило, не располагает информацией, достаточной для формирования оптимальной директивы. Нередко оказывается, что благодаря дополнительным данным, он мог бы предложить лучшее домашнее задание. Кроме того, пациенты иногда планируют сеанс таким образом, что важнейшие проблемы они затрагивают в заключительной части сеанса.

Если задание будет назначено слишком рано, есть риск, что оно не охватит важнейших проблем - разве что позже терапевт решится его изменить. Однако изменять директиву не рекомендуется, т.к. это может привести к потере доверия и дать пациенту повод уклониться от выполнения не желаемого им задания.

Самым важным фактором, говорящим в пользу представления директивы в конце сеанса, является тот факт, что парадоксальный приказ вызывает ситуацию двойной связки. Человеку, поставленному в ситуацию двойной связки, нельзя комментировать своё положение. Чтобы пациент не имел возможности высказаться по поводу связки и сводить интервенцию на нет, терапевт должен представить ему задание и быстро закончить сеанс.

Парадоксальное задание необходимо представить по воз­можности доступно и убедиться в том, что директива понята паци­ентом (если, конечно же, её целью не является сбить пациента с толку). Вообще не следует отвечать на вопросы, касающиеся зада­ния. После оглашения директивы пациент может производить впе­чатление шокированного, разозлённого, угнетённого успокоенного, а чаще всего - озабоченного человека. Данные реакции не должны вводить в заблуждение, поскольку они представляют собой часть игры пациента, который пытается освободиться от двойной связки. Специалист может упомянуть о том, что задание будет оговорено на следующем сеансе, и что он ожидает подробного отчёта о ходе его выполнения.

Представляя парадоксальное задание, можно представить его обоснование или же представить пациенту мотивацию для выполнения директивы. Вид обоснования зависит от того, действительно ли терапевт хочет, чтобы пациент выполнил задание или же его настоящей целью является вызов сопротивления. Если специалист желает, чтобы пациент взбунтовался против назначенного задания, он должен максимализировать сопротивление пациента. Существует несколько методов усиления сопротивления. Терапевт, к примеру, может авторитетно представить задание или же заявить о нём с позиции человека, имеющего перевес (one-up position). Для пациента, которому присуще вести соперничество с терапевтом, единственным способом победить является бойкотирование задания. Рорбаух и его коллеги (1977) рекомендуют во время представления заданий такого типа использовать недоминирующий канал репрезентации (non-dominant representational modality) пациента. Если, к примеру, пациент отдаёт предпочтение кинестетическому каналу, задание можно передать в акустическом виде. Другой метод заключается в демонстрировании провокационной либо же осуждающей позиции, выражающейся в утверждениях типа: «Подозреваю, что вы не сможете». Специалист может также обратиться к пессимизму пациента. Если он посоветует ему провести в жизнь свои самые чёрные мысли или же заявит, что изменения будут происходить очень медленно, его слова почти всегда будут восприниматься как вызов.

Однако иногда терапевт действительно хочет, чтобы пациент выполнил или попытался выполнить задание. В таких случаях сопротивление следует минимизировать. Прежде чем задание будет представлено терапевтом, он должен будет представить пациенту какую-нибудь мотивацию к выполнению задания. Другие подчиняются по принципу: «Вы доктор - вам виднее». А третьи реагируют на заверение, что выполнение задания является очень важным. Уровень сопротивления зависит также от актуального уровня чувства обиды и психического дискомфорта. Иногда пациенты пытаются избегать конфронтации с болезненной проблемой. Выяснение и обсуждение, как правило, усиливает беспокойство и осознание деструктивных составных частей проблемы, особенно если анализируются её долгосрочные последствия. Одним из наших любимых приёмов является следующий: терапевт спрашивает у пациента, в какой ситуации тот окажется через год, если так и не решит своей проблемы. Один из наших пациентов на протяжении двух лет откладывал окончательное оформление бракоразводных формальностей. Он не мог решить, хочет ли он возвращаться к жене, а также не мог определить, согласилась ли бы жена принять его. Он был настолько угнетён необходимостью принятия решения, что однажды даже попал в больницу с диагнозом «нервное истощение». Мы попросили его попытаться представить, что произойдёт, если его ситуация не изменится. Пациент, не задумываясь, ответил, что это окончательно подорвёт его здоровье. Совершённый инсайт усилил мотивацию к работе над решением этой проблемы и к выполнению домашнего задания.

Содержание обоснования, присоединённого к директиве, зависит исключительно от изобретательности терапевта. Рорбаух и его коллеги придумали интересное обоснование парадоксальным приказам. Они информируют пациента о том, что искусство контролирования симптома имеет два направления. Прежде чем человек научится подавлять симптом, он должен овладеть умением вызывать или же отыгрывать симптом. Кроме того, Рорбаух и сотрудники рекомендуют запланировать проявление симптома на определённое время (напр.: «Прошу вас каждое утро в течение пятнадцати минут погружаться в депрессию»), а в качестве обоснования они приводят следующее утверждение: «уж лучше держать под контролем момент проявления симптома, нежели позволить ему появиться спонтанно».

В нашей практике мы часто подчёркивали, что у симптома можно многому научиться. Мы назначаем задание и велим пациенту присматриваться к этому заданному поведению. Он должен наблюдать за тем, каким образом он инициирует симптоматическое поведение, как его поддерживает, и каким образом на него реагируют другие. Мы разъясняем пациенту, что благодаря «разыгрыванию» симптома он сможет узнать о себе что-то новое.

Одна молодая женщина всегда ссорилась с мужем, когда чувствовала, что нуждается в его любви. В ходе обсуждения этой проблемы выяснилось, что пациентка не решилась признаться партнёру в том, что ждёт от него любви и поддержки. Мы посоветовали ей в следующий раз когда она почувствует себя одинокой, нелюбимой, опустошённой, начать ссору; ни в коем случае ей не разрешалось рассказывать мужу о своих чувствах. Мы также попросили пациентку попытаться найти затем какой-нибудь способ прервать ссору. В качестве обоснования мы привели принцип «учиться у симптома».

Ещё в тот же день пациентке подвернулся случай выполнить назначенное задание. На следующем сеансе она заявила, что узнала о себе кое-что новое. Она заметила чётко выраженную связь между своей потребностью или желанием быть любимой и ссорами. Кроме того, она поняла, что её резкая атака практически сделала невозможным для партнёра отреагировать позитивно. И что самое важное, когда она поняла, что своими действиями ранит мужа и саму себя, ей стало стыдно за собственное поведение. Благодаря выполнению домашнего задания женщина начала позволять себе выражать собственные потребности и желания. Муж также узнал о себе что-то новое. Он понял, что на злость жены реагирует отчуждением, и что ему неведомо, как следует выражать чувство обиды или гнева. Супруги начали работать над тем, как более непосредственно выражать свои чувства.

Стоит назначать такое задание, которое будет для пациен­та особенно привлекательным. Эффективная рекомендация должна быть в определённой мере приспособлена к мироощущению и увлечениям человека, проходящего терапию. Формируя такие задания, мы использовали поэтические или литературные способности пациентов, помогающие им вербализовать и передать собственные реакции на задание или окружение. Других мы просили выполнить графики, составить схемы действия, разработать контракты и представить образцы, описывающие данную проблему.

Важной технической деталью является время суток (или день недели), выбранное для выполнения задания. При этом следует учитывать ситуацию, а также расписание занятий пациента. Иногда мы рекомендуем ему выполнять задание рано утром, а иногда - непосредственно перед сном, в зависимости от того, когда происходит спонтанное проявление симптома, и того, когда у пациента бывает свободное время. В общем, следует назначать такое время выполнение задания, которое бы не позволяло предписанному симптому проявляться спонтанно.

Дата добавления: 2015-07-11