ВВЕДЕНИЕ. Разработка и внедрение в практику здравоохранения эффективных методов диагностики

Разработка и внедрение в практику здравоохранения эффективных методов диагностики, лечения, психокоррекции, реабилитации и профилактики сексуальных расстройств – одна из актуальных задач медицинской сексологии.

Нельзя не отметить определенные успехи в организации сексологической лечебной помощи в нашей стране, однако многие вопросы медицинской сексологии и сексопатологии ещё не решены и требуют дальнейшей разработки.

Оказание больным с сексуальными дисфункциями действен­ной помощи, то есть избавление их от существенно снижающих качество жизни страданий, представля­ется весьма трудным. Большинство сексуальных расстройств обусловлено сложным влиянием биологических и социальных (точнее — психосоци­альных) факторов: от определяющих «запас прочности» конституцио­нально - физиологических механизмов до приобретенных морально - этических установок, которые в свою очередь формируются под влиянием усвоенных идеалов, осознания запретных форм активности, подсознатель­ных эмоционально заряженных предпочтений и фобических комплексов. Именно по причине отмеченной сложности прямое воздействие на элементарный, для поверхностного взгляда простой и легко устранимый сексологический симптом, предъявлен­ный как основная (а то и единственная) жалоба при первичном об­следовании, в ходе лечения нередко вызывает активное противодействие терапевтическим мерам (чаще со стороны сексуального партнера, но иногда и со стороны самого пациента).

Другими словами, на достигнутом современной медицин­ской сексологией научном уровне эффективная врачебная помощь при расстройствах половой сферы должна включать комплексное сочетание психотерапевтических воздействий с реабилитационными мероприятиями, направлен­ными не только на избавление больного от предъявляемых им жалоб, но и на полное восстановление его личностного и социального статуса, самоуважения и престижа в глазах его близких.

На основании накопленного клинического опыта работы с больными этого профиля нами предложена концептуально-методическая модель комплексной поэтапной дифференцированной терапии и реабилитации сексуальных дисфункций больных неврозами (В.Н.Сгибов, И.Л.Лан, А.Ю.Антропов, 2002г.)

В данных методических рекомендациях представ­лена разработка комплексных программ лечения и реабилитации сексуальных дисфункций у больных с психическими расстройствами непсихотического регистра в условиях психотерапевтического центра.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Предлагаемая комплексная поэтапная дифференци­рованная модель терапевтических мероприятий показана больным с сексуальными дисфункциями в рамках невротических расстройств и специфических расстройств личности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Предлагаемый комплекс терапевтических мероприятий противопоказан при нижеследующих соматических и психических расстройствах:

- лицам страдающим тяжелой степенью гипертониче­ской болезни противопоказан прием адаптогенов;

- лицам, страдающим диссомническими расстрой­ствами, противопока­зан прием во второй половине дня адаптогенов и психотропных препа­ратов со стимулирующим действием;

- беременным женщинам противопоказан прием транквилизаторов, антидепрессантов;

- лицам с сексуальными перверзиями, страдающими интеллектуальной недостаточностью или алкоголиз­мом.

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

Сложный генез расстройства сексуального здоровья диктует необходимость лечебного воздействия с учётом состояния всех его компонентов и составляющих. Нарушение социального компонента требует повышение сексуальной культуры и информированности в области психогигиены половой жизни; нарушение психологиче­ского компонента – коррекции личности; поражение социально-психологического компонента предусматривает нормализацию межличностных отношений супругов. На конец, при нарушении биологического компонента сексу­ального здоровья в соответствии с этиологией и патогенезом и клиническими проявлениями имеющейся патологии наряду с медикаментозным лечением физиотерапией, психотерапией используются разнообраз­ные вспомогательные методы.

Из медикаментозных средств лучше других себя зарекомендовали и успешно применяются антидепрес­санты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (коаксил до 37,5 мг/сутки, флуоксетин до 60 мг/сутки в течение 20-30 дней) и такой транквилиза­тор, как грандаксин (до 150 мг/сутки в течение 3-5 недель), обладающий вегетоста-билизирущим эффектом и не нарушающий работоспособность, что позволяет назначать его в «рабочие» часы. Подбор препаратов необходимо осуществлять в соответствии с видом и этапом течения невротических расстройств.

Фитотерапия (использование в лечебных целях лекарственных форм препаратов, активная субстанция которых изготовлена из растительного сырья) в течение нескольких последних лет получает все более широкое признание у врачей различных специальностей, в том числе психиатров и сексологов. Такая тенденция представляется вполне закономерной с многих точек зрения.

Субъектив­ная позиция многих пациентов, предпочитающих лечение лекарствами естественного происхождения, во многом имеет под собой традиционно-историческую и семейную основу («бабушкины» рецепты настоев, отваров, чаев и пр.), а также представление о том, что «натуральные» лекарства «не отравляют организм». Это нельзя не учитывать, назначая лекарственную терапию, поскольку именно подобное предубеждение нередко является одной из причин либо полного отказа пациента от необходимого лечения, либо преждевременной самостоятельной отмены фармакотерапии, что может привести к ряду весьма нежелательных осложнений (например, синдром отмены).

Для практикующих врачей подобное субъективное отношение пациентов к лекарственной терапии часто оказывается непреодолимым препятствием для оказания адекватной лечебной помощи. Фитопрепараты получают все большее признание во врачебной среде, поскольку эффективность и предпочтительность данного вида терапии для ряда болезненных состояний и групп больных подтверждается не только субъективными, но и объективными показателями.

Фитотерапия в терапевтическом комплексе предполагает использование настоев трав, экстрактов растений и биологически активных добавок к пище седативного, стимулирующего и общеукрепляющего характера (нотта, гелариум, настойка китайского лимонника, настойка аралии, тентекс-форте, элтон, леветон, супер-леди, в течение 5-7 недель).

Для достижения общеукрепляющего и тонизирующего эффекта приме­няется 10-дневный курс иглорефлексотера­пии с использованием корпораль­ных (Р7 ле-цюе, Е26 вай-лин, ЕЗ6 цзу-сань-ли, R 7 фу-лю, VG 20 бай-хуэй, У012 шень-чжу) и аурикулярных биологически активных точек (АР58 цзы-гун, АР34 пи-чжи-си-цюй, АР79 вай-шэнь-чжици).

Режим активного отдыха включает прогулки на свежем воздухе, специ­ально разработанные комплексы упражнений как для индивидуаль­ных занятий, так и для занятий в паре. Комплекс упражнений направлен на повышение тонуса и эластичности мышц живота, промежности, мышц внутреннего тазового кольца, тренировку артериаль­ных и венозных сосудов половых органов и половых желез.

В терапевтическом комплексе ведущее место отво­дится психотерапии. Из числа психотерапевтических методик рекомендованы гештальттера­пия, телесно-ориентированная психотерапия, гипносуггестивная терапия, аутогенная тренировка по Шульцу. Курс гипносуггестивных и аутотренинго­вых занятий включает не менее 10 сеансов.

Интегративный гештальттерапевтический подход рассматривает человека как саморе­гулирующую систему, работа психотера­певта направлена на восстановление личностного гомеостаза. Рекомендованная частота гештальттерапевтических сессий 2 раза в неделю продолжительностью 1,5 – 2 месяца.

ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Психотерапия как система лечебных воздействий

Система психотерапии должна носить характер непрерывной цепи лечебных воздействий на личность больного, реализующихся на различных этапах лечения при помощи разнообразных форм, способов и методик психотерапии. Их задача – коррекция конституционально-личностных реакций пациента на имеющуюся сексуаль­ную патологию, которая чаще всего гиперактуализируется в связи с возникновением у больного комплекса неполноценности. Уже первичный осмотр больного дол­жен нести в себе элементы психотерапевтического воздействия. Тщательное клиническое обследование следует проводить при условии строго соблюдения правил деонтологии и медицинской этики, помня, что при сексуальных расстройствах особенно велика возможность ятрогений, усугубляющих их клинические проявления.

Система психотерапевтической коррекции включает использование как индивидуальных так и парных и групповых методов психотерапии.

Следует отметить, что индивидуализированный, личностно-ориентированный выбор тактики психотерапев­тической коррекции отнюдь не исключает унификации её приемов, применяемых при нарушениях сексуального здоровья. В то же время система психотерапевтической коррекции должна быть достаточно гибкой, допускающей возможность замены одного приема другим при сохранении системности воздействия.

Психотерапевтическое воздействие дает возможность через личность больного оказывать влияние на психосома­тические корреляции, что особенно важно при первичных сексуальных расстройствах и корригировать состояние всех компонентов и составляющих сексуального здоровья с целью повышения адаптации партнеров на каждом из вероятных уровней общения.

Комплексность психотерапии

Комплексность предусматривает, с одной стороны, применение комплекса психотерапевтических мероприя­тий с различными программами и сочетаниями методик на разных этапах психотерапии, а с другой – проведение ком­бинированного лечения, включающего наиболее рациональное сочетание психотерапии с медикаментоз­ными средствами, различными методами физиотерапии, рефлексотерапии и режимными рекомендациями.

Разработка индивидуальных планов и схем комплексного лечения основывается на данных тщательного общего и сексологического обследования больных и предусматривает лечение не только полового расстройства, но и всех других патологических изменений в организме, которые могут играть роль патогенетических факторов, влияющих на клинику и течение сексуальных дисфункций.

Все проводимые лечебные мероприятия (медикамен­тозное лечение, физиотерапия, рефлексотерапия и т.д.) в обязательном порядке потенцируются методами психотерапии. При сексуальных дисфункциях, сопряжен­ных психическими расстройствами невротического уровня потенцирующая психотерапия сопровождает лечение основного заболевания, вызвавшего сексуальное расстройство, и одновременно должна быть направлена на улучшение половой функции. В тех случаях, когда больному назначается комбинированное лечение, сочетающее разные лечебные средства и методы, психотерапевтическое потенцирование направляется на усиление действия не только каждого из них, но и всего лечебного комплекса в целом.

Дифференцированный характер психотерапии

Один из важнейших принципов психотерапевтиче­ской коррекции сексуальных расстройств – её дифферен­цированность в зависимости от степени поражения компонентов и составляющих сексуального здоровья, форма полового расстройства, характера его течения и клинических проявлений, уровня социально-психологиче­ской адаптации партнеров и характера их личностных реакций, которые обусловливаются типологическими особенностями пациентов, их возрастом, особенностями взаимоотношений в условиях сексуальной дисгармонии и уровнем информированности в области психогигиены половой жизни.

Для проведения психотерапии необходимо определить её конкретные задачи и содержания в соответствии с формой сексуального расстройства и теми из указанных ваше факторов, которые имеют место в данном случае, а также наиболее целесообразные формы проведения и методики психотерапевтического воздействия.

Последовательность и этапы психотерапевтических мероприятий

Не менее важным принципом психотерапии больных с сексуальными расстройствами является последователь­ность, этапность её проведения, так, чтобы каждый этап лечения являлся логическим продолжением предыдущего и предпосылкой последующего. Этим определяется не только ближайшая результативность, но и стойкость ле­чебного эффекта психотерапии.

Решение задач, лежащих в основе каждого этапа психотерапии, требует в то же время соблюдение принципов комплексности и дифференцированности, то есть учета и соответствия её методов, форм и содержания терапевтической направленности всех применяемых методов лечебного воздействия (медикаментозных средств, физиотерапии, режимных рекомендаций и т.п.).

Предложенный комплекс психотера­певтических воздействий может быть представлен в виде четырёх последовательных этапов:

1. Седативный (диагностически-ориентировочный) – на этом этапе принципиально важным является установление и поддержание продуктив­ного психотера­певтического контакта. Основной задачей врача является уменьшение масштаба переживаний больного, устранения тревоги, аффективных колебаний и формирование здоровых психологических установок. Пациенты обучаются методам психической саморегуляции (аутогенная тренировка, исцеляющие настрои по Г.Н.Сытину), используется гипносугге­стивная психотера­пия (классический и эриксоновский гипноз), нейро-лингвистическое программирование. Наряду с психотера­певтическим воздействием проводятся беседы направлен­ные на повышение сексуальной культуры и информиро­ванности в области психогигиены половой жизни.

2. Активизирующий – направлен на преодоление невротических реакций больных на свою сексуальную несостоятельность и супружескую дисгармонию. На этом этапе важным является осознание больными психологиче­ских и физиологических механизмов в генезе сексуальных дисфунк-ций, роли характерологических особенностей в их развитии. На данном этапе привлекается партнер в качестве котерапевта в терапевтический комплекс, включающий бихевиориальную психотерапию (методика градуированной чувственной фокусировки, сексуально-эротический тренинг: «чувственное фокусирование», «необяза­тельный половой акт», «методика моста»). У пациентов с повышенным порогом чувствительности эрогенных зон в тренинге используются специальные кремы местно-раздражающего, сосудорасширяющего действия («интим-экстаз», «интим-тонус», химколин-крем).

3. Реконструктивный – это этап перестройки от­ношений личности, разрешения внутриличностных конфликтов, болезненно сложившаяся система взаимоот­ношений. Врач-сексолог работает индивидуально или в паре с партнером в интегративном гештальтподходе, включающем в себя телесно-ориентированную психотерапию.

Проводя психотерапевтические мероприятия на этом этапе следует учитывать наличие и характер внутрилично­стных и межличностных конфликтов, характерологиче­ские, типологические особенности каждого из партнеров, уровень их социально-психологической адаптации, показатели ауто- и гетеровнушаемости, клинические проявления. Степень выраженности и характер сексуального расстройства, дисгармонии и самой невроти­ческой реакции.

4. Поддерживающий (закрепление результатов) – на этом этапе лече­ния больные самостоятельно занимаются методами психической саморегу­ляции (аутотренинг, гетеротренинг записанный на аудиокассете), выполняют рекомендации по рациональному питанию, адекватному двигательному режиму.

Преемственность психотерапии

Приступая к лечению больного с сексуальным расстрой­ством, врач-сексолог должен располагать данными предыдущего его обследования, объективной информа­цией о развитии, результатах функциональной диагно­стики, проведенного ранее и продолжающегося в момент обращения лечения и его эффективности. При этом должно учитываться лечение не только сексуального расстройства, но и других имеющихся у пациента заболеваний.

Преемственность сексологической помощи способствует повышению её эффективности и ускорению получения терапевтического эффекта.

Психотерапия супружеской пары

Психотерапия сексуальных расстройств, как и их диагностика, может быть успешной не только с самим больным, но и с обоими супругами (партнерами). Лечебный процесс начинается с разъяснительных и инструктивных бесед с каждым из них в отдельности и с обоими вместе.

Какими бы ни были причины нарушения сексу­альной функции и их клинические проявления, отношение супругов к её нарушению и сексуальной дисгармонии, их поведение при половой близости и вне её играют существенную роль в генезе и течении не только самого сексуального расстройства, но и вторичных невротиче­ских реакций, которые в свою очередь усугубляют супружескую дисгармонию. В то же время адекватное поведение второго супруга (партнера) может способство­вать угасанию невротических реакций и восстановлению сексуальной функции больного супруга и сексуальной гармонии. Неправильное поведение одного из супругов фиксирующее внимание другого даже на случайных неудачных половых актах, может привести к развитию (по невротическому механизму) паторефлекторной формы первичной сексуальной дисфункции.

Роль и место интегративного гештальтподхода в психотерапевтическом комплексе

Интегративный гештальтподход получил широкую распростра­ненность в терапии сексуальных дисфункций, н.п. семинары, направленные на развитие сексуальности - сексо-гештальт (термин предложен доктором Шарлем Гельманом, президентом Французского Общества Клинической Сексологии (SFSC). Гештальтте­рапия ставит акцент на осознании актуального опыта («здесь-и-сейчас» - который, разумеется, охватывает всевозможные проявления всего того, что было пережито ранее), и реставрирует опыт эмоциональных и телесных ощущений, которые еще очень часто подвергаются цен­зуре – ведь наша культура жестко предписы­вает внешнее выражение ярости, горя, тоски…, а также нежности, любви и радости! Гештальт способствует аутентичному контакту с другими, креативному приспособлению организма к его окружению, а также осознанию внутренних механизмов, которые очень часто подталкивают к повторяющемуся и устаревшему поведению, утратившему действенную силу. Гештальттерапия позволяет выявить процессы блокады и разрывы в нормальном цикле удовлетворения потребно­стей больного, разоблачает избегания, страхи и подавления. Цель гештальттерапевтической сессии состоит не просто в разъяснении природы трудностей, возникаю­щих у пациента, а в экспериментировании с наметками новых решений: к исследованию «знать почему» добавляется «ощущать как» - основного двигателя изменений. Гештальттерапия интегрирует и своеобразно объеди­няет множество разнообразных методов и технических приемов (вербальных и невербальных), таких как: сенсорное бодрствование, работа с энергией, дыханием, телом и голосом, эмоциональная экспрессия, работа со снами или мечтами, психодрама, творчество (рисунок, лепка, музыка, танец). Чувственная фокусировка в процессе гештальт-сессии, интеграция с телесно - ориентированной терапией позволяют пациентам «освежить», либо осознать и сфокусировать эротическое чувствование, что является первоочередным в формирова­нии адекватных по силе реакции эрогенных зон, а также посмотреть со стороны на взаимоотношения с сексуаль­ным партнером, оценить их «примерив» к себе и сделать осознанный выбор необходимый для адекватного сексу­ального функционирования.

Контроль эмоциональной состоявляющей проводится выбором цветовых эталонов в методике Люшера.

Пример супружеской пары обратившейся на прием к сексологу в научно-практический центр «Психотерапия»:

Супруги Г. состоят в браке 7 лет. Брак по любви, имеют одного ребёнка. Жене 30 лет. Работает учителем русского языка и литературы в средней школе. Предъявляет жалобы на головную боль, носящую характер «стягивания обручем», раздражительность, плохой сон, слабость, утомляемость, ослабление влечения к мужу и снижение сексуальной активности. Отмечает частые конфликтные ситуации на работе. Мужу 28 лет, частный предприниматель. Жалуется на снижение сексуального желания, уменьшение частоты половых актов, пассивность жены при сексуальных контактах, на неудовлетворенность половой жизнью. Озабочен здоровьем жены, ее отказом от половой жизни.

Оба супруга до вступления в брак были достаточно информированы в вопросах психогигиены половой жизни.

Дата добавления: 2015-07-11