Принципы зашивания ран кожи.

Практические навыки по хирургическим болезням.

1. Наложение и снятие кожных швов (иллюстрации – см. ниже).

Принципы зашивания ран кожи.

1. При закрытии операционных и посттравматических ран следует стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал как мож­но меньше травмировали ткани.

2. Для зашивания ран кожи чаще всего применяют режущие иглы и синтетический нерассасывающийся шовный материал № 1-4.

3. Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы край был ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно судить по степени кровоточивости краев раны.

4. Перед зашиванием раны по возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы после наложения швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют, то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно «разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы, ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами.

5. Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола и выкола иглы, что дает возможность точно сопоставить края раны.

6. При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов и исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны, где может скапливаться раневое отделяемое.

7. При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных лоскутов. В этих местах шов не должен нарушать внутрикожное кровооб­ращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению. Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснаб­жения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута.

Наиболее простым и часто применяемым кожным швом является простой узловой шов.

Техника наложения простого узлового шва:

1. Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол иглы на расстоянии 8-15 мм от края кожи (в зависимости от величины зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так, чтобы нить прошла перпендикулярно плоскости кожи, а выкол на противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приемом, что и вкол. Если косметичность шва выходит на первый план (эстетическая хирургия), то для фиксации краев кожи вместо хирургического пинцета используют острые однозубые крючки.

2. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой, чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся материалом, а затем нерассасывающимся - на кожу.

3. Нити при завязывании затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой некроз.

4. Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой раны.

5. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей. Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца.

6. Избыток нитей срезают так, чтобы оставалось 7-10 мм (в зависимости от толщины нити).

7. После завершения зашивания раны швы обрабатывают антисептиком, а затем накладывают влажновысыхающую спирт-гипертоническую повязку.

8. При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с пластинками или валиками.

Техника удаления узловых кожных швов.

Для удаления швов после их обработки антисептиком анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него, пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала.

В тех местах, где простой узловой шов не обеспечивает хорошей адаптации краев раны, накладывают специальные адаптационные (матрац­ные) швы. Эти швы позволяют решить три задачи: 1) соединение краев раны в ее глубине без образования остаточных полостей, 2) поднятие линии швов, 3) точная адаптация краев раны.

а) шов по Донати - наиболее часто используется из данной группы швов; он довольно надежно удерживает края кожи при их натяжении.

б) шов по Мак-Миллану - разновидность шва по Донати, но отличается тем, что, накладывая этот шов, дополнительно захватывают часть тканей, расположенных глубже подкожной жировой клетчатки.

в) шов по Алговеру - применяют при затруднениях в адаптации краев раны; его преимущество - прокол кожи только с одной стороны раны, а противоположный край фиксируется за подкожную клетчатку.

г) горизонтальный матрацный П-образный шов - накладывают, когда имеется необходимость приподнятия линии шва (например, при выраженной толщине подкожного жирового слоя).

Особого внимания заслуживают вторичные швы, наиболее часто их используют для закрытия очистившейся от гнойно-воспалительного процесса раны. Преимущество этих швов - в отсутствии контакта нитей со «свежей» грануляционной тканью, что исключает возможность вторичного нагноения зашитой раны.

а) шов Спасокукоцкого - применим в глубоких ранах, когда наложение других видов шва не позволяет добиться полного отсутствия остаточных полостей.

б) двухрядный непрерывный шов по Холстеду - оба ряда этого шва полностью соединяют и адаптируют края раны. В физиологи­ческом отношении они более выгодны, так как идут параллельно сосудам и не нарушают кровообращение. Первый ряд шва накладывают в подкожной жировой клетчатке, примерно в середине жирового слоя. Второй ряд — внутрикожный.

Общий недостаток одиночных швов заключается в том, что места проколов кожи иглой остаются видимыми на всю жизнь.

Для облегчения и ускорения процесса зашивания ран кожи иногда применяют скрепочный (аппаратный) шов. Для этого необходимы специ­альные сшивающие аппараты.

Методика наложения аппаратного шва:

1. Одним или двумя пинцетами ассистент сближает и сопоставляет противоположные края раны, приподнимая и слегка выворачивая их.

2. Хирург подводит к сопоставленным краям раны рабочий паз аппарата, совмещая метку паза с линией разреза, и накладывает скрепку, сжимая спусковой механизм. В результате получается ровная, слегка приподнятая линия шва.

3. Удаление скрепок производят специальным экстрактором.

Противопоказание к наложению аппаратного шва - близость (минимум 0,5 см) к зашивае­мой ране магистральных сосудов, нервов, внутренних органов или костей.

Дата добавления: 2015-07-11