Настоящее состояние больного

Паспортные данные

1. Иванова Марина Степановна

2. Возраст 58 лет.

3. Пол Ж

4. Национальность РФ

5. Образование среднее

6. Неработающая.

7. г.МОСВА_______________

8. Дата поступления 12.09.11

9. ИБС, Прогрессирующая стенокардия.

Жалобы больного при поступлении

Общая слабость, головная боль, головокружение, дрожание рук, пошатывание при ходьбе, одышка, жжение за грудиной. Беспокоят головные боли, связанные с повышением артериального давления, мельканием "мушек" перед глазами, отеки нижних конечностей.

История настоящего заболевания

Считает себя заболевшей ИБС и ГБ много лет назад, когда впервые появились боли в области сердца, повышенное АД. Максимальное Ад 190/105 мм рт. ст., адаптирована к 130/80 мм рт ст. Стационарное лечение 2 раза в год. ПоследняЯ госпитализация была с 8.06.2011 по 22.06.2011 в ГКБ №64 в кардиологическом отделении. Долго регулярно принимала сиднофарм 10 мг, лориста 10 мг. Сегодня появились головные боли, двоение перед глазами, пошатывание, сильная жгучая боль за грудиной,

купирован сиднофармом, повысилось АД 180/105 мм рт ст, вызвала скорую помощь, была госпитализирован в ГКБ №64.

1992г- холестоэктомия по поводу ЖСБ

2007г –СД, 2 тип

2010г - ОИМ

История жизни больного

Место рождения Москва.

Не работает. Замужем. Детей нет. Образование среднее.

Живет с семьей, атмосфера в семье благоприятная. Условия быта и питание удовлетворительные. Жилплощадь неслужебная. Вредных привычек нет. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические и онкологические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергические реакции: и АПФ. Проявляется в виде кашля.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ориентирована в окружающем правильно. Настроение хорошее. Кожные покровы видимых слизистых обычного цвета и влажности, цианоз губ. Зуда нет. Склеры обычного цвета. Телосложение правильное. Пастозность стоп и голеней. Питание удовлетворительное. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Молочные железы без уплотнений. Щитовидная железа не увеличена.

Сердечнососудистая система:

Пульс 84 в мин, ритмичный, наполнение удовлетворительное, АД справа 130/80 мм рт ст, слева 130/80 мм рт ст.Сердечный толчок пальпируется в VI межреберье на 2 см кнаружи от срединноключичной линии, усиленный, разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая- по краю грудины, верхняя- нижний край III ребра, левая- на 1 см влево от левой СКЛ.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки: правильная, симметричная. Пальпация б/болезненная. Перкуторно легочный тон ясный. Подвижность легочного края справа 4, слева 4 Одышка смешанного характера. ЧДД 19 в мин, дыхание везикулярное. Хрипы влажные, мелкопузырчатые. Высота стояния верхушек легкого спереди 2 см, сзади 2 см кнаружи от VII остистого отростка шейного позвонка. Нижняя граница легких: по срединноключичной линии – VII ребро, по средней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – XI ребро. Подвижность легочного края при вдохе 2,5 см, при выдохе 2 см.

Система пищеварения:

Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в дыхании участвует, правильной формы. Пальпация б/болезненная. Асцит нет. Печень пальпируется, край на 1 см ниже реберной дуги, б/болезненный. Желчный пузырь удален. Селезенка не увеличена. Дефектов в передней брюшной стенке нет. Послеоперационный рубец в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул самостоятельный, регулярный, примеси нет.

Мочеполовая система:

Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице б/болезненное. Мочеиспускание б/болезненное, обычное. Примеси нет.

Эндокринная система.

Пальпируется перешеек щитовидной железы.

Неврологический статус:

Речь правильная. Настроение ровное. Координация не нарушена. Парезы конечностей – нет. Чувствительность сохранена.

Дата добавления: 2015-07-11