Рак гортани

Современные классификации рака гортани строятся на основании оценки локализации, стадии развития и гистологического строения опухоли. Плоскоклеточная форма обнаруживается в 95%, железистая — в 2, базальноклеточная — в 2, другие формы — в 1%. По форме роста опухоли подразделяют на экзофитные (в полость гортани), эндофитные (в толщу тканей гортани) и смешанные. С практической точки зрения по топографическому принципу рак гортани может быть классифицирован следующим образом:

а) рак верхнего отдела гортани (вестибулярный рак, cancer supraglotticum), локализующийся на задней поверхности надгортанника, в преднадгортанном пространстве, черпалонадгортанных складках и других отделах преддверия гортани;

б) рак среднего отдела гортани (cancer glotticum), поражающий голосовые складки и область передней комиссуры;

в) рак нижнего отдела гортани (cancer subglotticum), охватывающий ткани подскладочного пространства до нижнего края перстневидного хряща.

Вестибулярный рак, возникнув с одной стороны гортани, очень быстро охватывает и противоположную сторону и прорастает в преднадгортанное пространство. Рак, возникающий в желудочках гортани, быстро пролабирует в ее просвет, вызывая нарушение голосообразования и дыхания. Рак среднего отдела гортани наиболее част, локализуется в начальной стадии исключительно на одной голосовой складке — cancer in situ (рис. 1, 1, 3, 4).

Рис.1. Эндоскопическая картина некоторых злокачественных опухолей гортани: 1 — рак левой голосовой складки, инфильтративная форма (по Jackson); 2 — рак обеих голосовых складок, расположенный в передней комиссуре (по Jackson); 3 — рак гортани, пролиферативная форма полипоидного вида (по Jackson); 4 — рак правой голосовой складки, инфильтративно-пролиферативная форма (по V. Eicken).; 5 — рак гортани, поразивший преддверие, преддверные и голосовые складки (по V. Eicken); 6 — рак гортани, поразивший надгортанник и левую черпалонадгортанную складку (по V. Eicken)

Вызываемые этой формой рака голосовые нарушения способствуют его ранней диагностике, следовательно, и прогноз при этой форме наиболее благоприятный. Этому способствует и тот факт, что рак голосовой складки долгое время остается монолатеральным и очень поздно переходит на другие области гортани. Рак подскладочного пространства обычно относится к опухолям инфильтративного роста и очень быстро распространяется на противоположную сторону, поражая переднюю комиссуру и обе голосовые складки (рис. 1, 2).

Метастазирование раковых клеток происходит по лимфатическим сосудам. Верхние надскладочные лимфатические сосуды связаны с анатомическими образованиями преддверия гортани (надгортанник, черпалонадгортанные складки, морганиевы желудочки). Собирая лимфу из этих образований, лимфатические сосуды, пронизывая боковую часть щитоподъязычной мембраны, впадают в верхние яремные лимфоузлы, куда и заносят метастазы из соответствующих областей.

Нижняя лимфатическая сеть обеспечивает сбор лимфы из анатомических образований подскладочного пространства, откуда в эти лимфатические узлы распространяются метастазы.

Срединная область лимфатической сосудистой сети расположена вдоль голосовых складок и слабо анастомозирует с верхней и нижней лимфатической сосудистыми сетями, что объясняет редкое и позднее метастазирование из этой области в указанные выше узлы.

Метастазы в отдаленные органы при раке гортани проникают нечасто: 4% в легкие, 1,2% в пищевод, печень, кости; еще реже — в желудок, кишечник и головной мозг.

Симптомы и клиническое течение. Характер клинических проявлений зависит от инвазивных свойств опухоли и ее стадии (распространенности). Опухоли в области преддверия вызывают ощущение инородного тела и при достижении определенных размеров (поражение надгортанника, черпалонадгортанных складок и грушевидных синусов) вызывают нарушение глотания и нарастающий болевой синдром. Опухоли подскладочного пространства в основном вызывают нарушение дыхания; при распространении кверху на область голосовых складок и черпаловидных хрящей возникает охриплость голоса и усиливается нарушение дыхательной функции.

Кашель является постоянным симптомом и носит рефлекторный характер, иногда сопровождается приступами спазма гортани. Мокрота скудная, иногда с прожилками крови.

Болевой синдром характерен для опухолей, поражающих верхний отдел гортани. Он возникает при распространенных распадающихся и изъязвляющихся опухолях. Боли иррадиируют в ухо и становятся особенно мучительными при глотании. При развитых формах рака с поражением запирательной функции гортани возникает заброс пищи в гортань и трахею, что провоцирует приступы неукротимого мучительного кашля.

Общее состояние больного страдает лишь при распространенном раке: анемия, резкое похудание, быстрая утомляемость, выраженная общая слабость. Лицо больного бледное с желтоватым оттенком, с выражением безысходности. В отличие от туберкулезной интоксикации, для которой характерно состояние эйфории, при раке гортани больные впадают в тяжелую депрессию.

Эндоскопическая картина характеризуется значительным разнообразием как по форме, так и по локализации. Эпителиома голосовой складки в стадии дебюта — образование исключительно одностороннее, ограниченное лишь самой складкой, проявляющееся при экстенсивном росте в виде небольшого пролиферативного бугорка в передней трети голосовой складки или в области передней комиссуры (см. рис. 1, 1, 2). В иных случаях опухоль может иметь вид распространяющегося на всем протяжении голосовой складки образования красноватого цвета с бугорчатой поверхностью, выходящего за пределы срединной линии (4). В редких случаях опухоль имеет вид полипа беловато-серой окраски (3).

Опухоль с инфильтративным ростом имеет вид монохордита и проявляется утолщением голосовой складки, приобретающей красноватый цвет; мягкая, легко-разрушающаяся и кровоточащая с мелкобугорчатой поверхностью.

Подвижность голосовой складки при пролиферативных формах рака долгое время сохраняется при удовлетворительной, хотя и несколько измененной, голосовой функции, в то время как при инфильтративной форме голосовая складка быстро обездвиживается и голос утрачивает свою характерную индивидуальность, становится хриплым, «расщепленным» и в дальнейшем полностью утрачивает свою тональность. При таких формах рака голосовой складки противоположная складка нередко приобретает вид, характерный для банального ларингита, что затрудняет диагностику. В таких случаях следует обращать внимание на асимметрию объемов голосовых складок, и если она заметна даже в незначительной степени, такого больного следует направлять к ЛОР-онкологу.

Раковая опухоль с первичным проявлением в желудочке поздно выходит за его пределы в просвет гортани, визуализируясь либо в виде пролапса слизистой оболочки, покрывающего собой голосовую складку, либо в виде красноватого полипа, инфильтрирующего голосовую складку и стенки желудочка.

Опухоль подскладочного пространства, распространяясь снизу на нижнюю поверхность голосовой складки, покрывает ее и вызывает ее неподвижность, затем быстро изъязвляется и распространяется на черпалонадгортанную складку и грушевидный синус. Возникающий при этой форме рака вторичный отек скрывает размеры опухоли и место ее первичного возникновения (5). В большинстве случаев при локализации опухоли в этой области наблюдаются достаточно развитые формы рака как пролиферативного, так и инфильтративного роста, причиняющие значительные разрушения и проникающие в преднадгортанное пространство (б). В этой стадии существенно страдает общее состояние больного (анемия, кахексия, общий упадок сил), также имеются и метастазы в регионарные лимфатические узлы.

В нелеченных случаях рак гортани приводит к смерти в течение 1-3 лет, однако отмечается и большая длительность течения этого заболевания. Обычно смерть наступает от профузных аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи, бронхолегочных осложнений, метастазов в другие органы и кахексии.

Диагностика. Рак голосовой щели рано проявляется дисфонией, что при соответствующей онкологической настороженности может способствовать ранней диагностике. Следует иметь в виду, что каждый мужчина в возрасте 35-40 лет, у которого возникает осиплость голоса длительностью более 2-3 недель, причина которой неясна, должен быть осмотрен врачом. К таким же настораживающим признакам относятся «беспричинный» кашель, ощущение инородного тела в горле, незначительное нарушение глотания, боли в ухе при нормальной отоскопической картине, увеличение шейных лимфатических узлов.

В основе диагностики лежит ларингоскопия (непрямая, прямая с использованием современных эндоскопических средств) и рентгенография. К дополнительным методам следует отнести стробоскопию гортани, отображающую нарушение двигательной функции пораженной голосовой складки. Визуальные методы распознавания опухолей гортани эффективны лишь при поражении ее преддверия и области голосовой щели. Для исследования подскладочного пространства наряду с прямой фиброларингоскопией широко применяются методы рентгенологии (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенографическое изображение рака левого желудочка (+), проросшего в голосовую и преддверную складки (ГС) (наблюдение Pana I., 1973; дополнено): ПГ — преддверие гортани; ПП — подскладочное пространство

Лечение. Применяется сочетанное хирургическое и лучевое лечение, показания к которому определяют данные ларингоскопии, рентгенографии, биопсии и общее состояние больного. Распространенность опухоли определяет выбор способа и объема хирургического вмешательства — от микрохирургических вмешательств при cancer in situ голосовой складки до частичной или полной экстирпации гортани. В последней четверти XX века в широкую практику лечения злокачественных опухолей гортани вошла лазерная хирургия, особенно эффективная при ограниченных новообразованиях среднего отдела гортани.

Дата добавления: 2015-07-11