ЖАЛОБЫ при поступлении

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:Уйсенбаева Роза Турсыновна

Дата рождения:15.11.1968

Возраст: 46 лет
Пол: женский
Профессия и место работы: мастер-парикмахер
Место проживания: Карасайский район с.Жалпаксай ул.Турсынбекова 75
Семейное положение: не замужем
Дата поступления в стационар: 13.10.14г.
Дата выписки:23.10.14г.
Диагноз направления: Вторичный биллиарный цирроз печени Клинический диагноз: Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В, активная фаза,по тяжести Чайлд Пью”B”.
Осложнения: Портальная гипертензия,ст.декомпенсации.Асцит,ВРВ II степени.Аутоиммуная тромботическая пурпура. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит,тонзиллит,хронический панкреотит.

ЖАЛОБЫ при поступлении

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ(Аnamnesis morbi)

Считает себя больной с 2014 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание,похудение. В связи с чем обратилась в районную больницу.При сдаче б/х анализа крови выявлена гиперферментемия.Затем была направлена на обследования в первую городскую больницу где была сделана биопсия печени и впервые верифицирован диагноз цирроз печени в исходе вирусного гепатита В, активная фаза,класс В.После проведённого лечения больной стало лучше(уменьшилось содержание ферментов,таких как АСТ,АЛТ,гемоглобин повысился до 90 г/л,а был 80г/л)Периодически лечится в стационаре при поликлинике. Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями).В конце августа 2014 года при инструментальном обследовании УЗИ брюшной полости в этот период времени впервые было обнаружена свободная жидкость в брюшной полости и после обнаружено осложнение гепатита В, печень была увеличена, поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Имеются признаки асцита: обнаружена свободная жидкость в брюшной полости. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 80 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(Аnamnesis vitae)

Родилась вторым ребёнком в семье с болезнью Боткина. Живет в Алматинской области село Жалпаксай.Отец,мать и сестра переболели вирусным гепатитом А.Питание регулярное.Наблюдается аллергия на некоторые пищевые продукты. После окончание школы стала работать в салоне красоты.В течение 14 лет работала мастером-парикмахером,где присутствовал контакт с красящими химикатами,работа связана с тяжёлым физическим трудом. В 1992 году было проведено хирургическое вмешательство по поводу внематочной беременностью и аппендициту.В данное время у пациенки климактерический период.Также имеется хронический пиелонефрит,тонзиллит.Не замужем, детей не имеет. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Вредные привычки: курил, алкоголем злоупотреблял с 23 лет, преимущественно крепкие напитки. Аллергические реакции на антибиотики.Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает.Страдает бессоницей.За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

ОБЩИЙ ОСМОТР(Status praesens)

Положение: активное
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Температура: 36,6^oC
Пульс: 86 ударов в минуту
АД: 110/70
ЧДД: 22
Телосложение: гиперстеническое
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Наблюдаются печеночные знаки:губы и язык малинового цвета,слегка заметны сосудистые звездочки в зоне декольте,белая окраска ногтей,не сильновыраженный кисло-яблочный запах изо рта,наблюдается контрактура Дюпюитрена.Присутствует энцефалопатия латентной стадии в результате тест-контроля.
Слизистые: Слизистая глаз лимонной окраски, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Чрезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Лимфатическая система:

• Подчелюстные - пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
• Шейные - не пальпируются
• Подключичные - не пальпируются
• Подмышечные - не пальпируются
• Локтевые - не пальпируются
• Паховые - не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет.

Дата добавления: 2015-07-11