Рентгенограммы нижней челюсти больного К.

Центральный рак: а - до химиотерапии; б - после химиолучевого лечения.

раке нижней челюсти может служить следующая история болезни.

Больной К., 60 лет, поступил в клинику опухо­лей головы и шеи в апреле 1995 г. Диагноз при поступлении: центральный рак нижней челюсти, центральный рак верхней доли правого легкого. Гистологическое заключение: в обеих опухолях картина плоскоклеточного рака. Нельзя было пол­ностью исключить и метастазы рака легкого в ни­жнюю челюсть. У пациента было много сопутству­ющих заболеваний. В клиническом течении преоб­ладали симптомы поражения нижней челюсти. Объективно: нижняя челюсть резко вздута в под­бородочном отделе, зубы подвижны, соответствен­но резцам язва размером 1x1,5см. Беспокоят силь­ные боли в полости рта.

Рентгенологически: деструкция нижней челюс­ти в области 214, формирующийся секвестр (рис. 150 а). Учитывая клинические данные и сопутству-

ющие заболевания, было решено с паллиативной целью провести химиолучевое лечение. На первом этапе проведена дистанционная телегамма-терапия в дозе 50 Гр. Отмечен симптоматический эффект. Далее проведены 4 курса химиотерапии карбопла-тином, 5-фторурацилом, блеомицином. В резуль­тате была отмечена значительная - более 50 % рег­рессия опухоли. Деформация нижней челюсти пе­рестала определяться, язва зажила, боль купиро­валась. Рентгенологически также определялись уменьшение размеров деструкции нижней челюс­ти, заживление язвы, рентгенологическая картина в легком - без существенной динамики (рис. 150, б).

После хирургического и комбиниро­ванного лечения 5-летнее излечение на­блюдается в 20-30 % случаев. Однако это касается всех злокачественных опу­холей нижней челюсти в целом. Пред-

ставить отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса, микроскопичес­кого строения (рак, саркома, одонтоген-ное или костное происхождение опухо­ли) невозможно, поскольку в доступных нам публикациях этих сведений нет. Трудоспособность после радикальных операций обычно снижается, но неред­ко такие пациенты спустя несколько месяцев возвращаются к своим прежним занятиям. Через 10-12 мес после опера-

ции многие бывшие пациенты (особен­но молодые) ставят вопрос о пластике нижней челюсти. Трудно решить во­прос, когда следует делать такую опе­рацию. Первое, что заставляет заду­маться хирурга, - это боязнь спровоци­ровать повторный рост злокачествен­ной опухоли. Именно это обстоятельст­во позволяет воздерживаться от плас­тической операции нижней челюсти в течение 2 лет, так как рецидивы в боль­шинстве случаев возникают в этот срок.

вообразований (кроме «смешанной» опухоли околоушной слюнной железы) адекватной операцией является энукле­ация опухоли без повреждения капсу­лы. Смешанные опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хи­рургическому лечению, однако объем операции зависит от размеров опухо­ли. При опухолях, локализующихся в поверхностной части железы, произво­дят резекцию части железы, субтоталь­ную резекцию (удаление поверхност­ной доли железы) в плоскости распо­ложения ветвей лицевого нерва. При локализации процесса в глубокой час­ти железы, под ветвями лицевого нерва, выполняют паротидэктомию с сохра­нением лицевого нерва. Такой подход к лечению гарантирует дальнейшее без­рецидивное течение.

Большой вклад в разработку лечеб­ной тактики и хирургической техники операций по поводу опухолей слюнных желез, в том числе «смешанной» опу­холи, внесли работы, выполненные в клинике (А.И. Пачес, Н.В. Белоусова и др.). При выполнении операции мы рекомендуем исходить из следующих принципиальных положений.

1. Оперировать надо под наркозом,
чтобы свободно манипулировать с вет­
вями лицевого нерва в неизмененных
тканях. Местная анестезия не создает
условий, крайне необходимых для хи­
рургического вмешательства, и значи­
тельно затрудняет ориентацию в наво­
дненных новокаином тканях.

2. Учитывая, что капсула смешанной
опухоли не всегда цельная и ткань но­
вообразования прилежит непосред­
ственно к паренхиме слюнной железы,
необходимо удалить опухоль вместе с
окружающей здоровой тканью железы.

3. Операцию следует начинать с об­
нажения у сосцевидного отростка ос­
новного ствола лицевого нерва и вес­
ти выделение в направлении основных
ветвей. Обнажать «смешанную» опу­
холь весьма опасно из-за возможности
пересечения ветвей лицевого нерва и
обсеменения раны опухолевыми клет­
ками.

4. Для осуществления операций нуж­
но четко знать анатомию лицевого не­
рва и взаимоотношения его с окружа-

ющими тканями. Описано много вари­антов деления лицевого нерва. Напри­мер, R. A. Davis предлагает 6 вариан­тов деления (рис. 164). Создается впе­чатление, что у каждого человека свой неповторимый вариант строения лице­вого нерва.

Резекция околоушной слюнной же­лезы показана при опухолях размером до 2 см, расположенных в полюсах или заднем крае железы. Предлагаются раз­личные варианты кожных разрезов. Мы применяем видоизмененный разрез кожи по Редону (рис. 165). Кожный разрез должен удовлетворять двум ос­новным требованиям: 1) он должен об­нажать всю наружную поверхность околоушной слюнной железы и тем са­мым обеспечивать свободу осмотра и манипуляций на железе; 2) он должен быть таким, чтобы в случае установ­ления диагноза злокачественной опу­холи разрез кожи можно было бы про­длить для иссечения шейной клетчат­ки. После мобилизации кожных лоску­тов и обнажения наружной поверхнос­ти околоушной слюнной железы рас­секают околоушную фасцию у нижне­го полюса и заднего края железы и мо­билизуют задний край железы (рис. 166). Обнажают передний край груди-ноключично-сосцевидной мышцы и со­сцевидной отросток. У сосцевидного отростка примерно на 1 см от его вер­хушки обнажают основной ствол ли­цевого нерва. Затем выделяют одну из ветвей лицевого нерва, над которой располагается «смешанная» опухоль. Под контролем зрения, отодвигая в сторону выделенную ветвь лицевого нерва, производят резекцию околоуш­ной слюнной железы вместе с опухолью (рис. 167). После резекции на околоуш­ную фасцию накладывают кетгутовые швы.

Субтотальную резекцию железы в плоскости расположения ветвей лицево­го нерва производят при расположении «смешанной» опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы. Эта опе­рация начинается так же, как и пред­ыдущая, однако после выделения ство­ла лицевого нерва последовательно вы­деляют одну за другой ветви лицевого

Варианты (I-VI) строения лицевого нерва

(по Davis и соав i.):

1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь;

4 - краевая нижнечелюстная ветвь;

5 - шейная ветвь. Цифры - частота
различных вариантов в процентах.

Варианты разрезов кожи при хирургическом лечении смешанных опухолей око­лоушной слюнной железы.

1 - по Редону; 2 - по Ковту-новичу; 3 - по Мартину; 4 - по Систрунку; 5 - вари­ант, принятый в ОНЦ РАМН.

Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы.

Резекция околоушной

слюнной железы.

Дата добавления: 2015-07-11