Читайте также:
|
Клинический случай: «Диагностика острого миелобластного лейкоза»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступил больной Г., 40 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с заболеванием кроветворной системы
Ø Клиническая диагностика острого лейкоза и его осложнений
Ø Интерпретация общего анализа крови, миелограммы, цитохимических исследований, иммунофенотипирования костного мозга
Ø Тактика введения пациента с острым лейкозом, мониторинг индукции ремиссии
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика острого миелобластного лейкоза и тактика ведения»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Эзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование | 1,0 | 0,5 | ||
| Пальпация лимфоузлов | 1,0 | 0,5 | ||
| Пальпация селезенки и определение границ | 1,0 | 0,5 | ||
| Формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| План проведения дифференциального диагноза | 2,0 | 1,0 | ||
| Назначение плана обследования: Общие: ОАК, УЗИ селезенки, ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Специфические: стернальная пункция, цитохимического исследования и иммунофенотипирование костного мозга, миелограмма | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация общего анализа крови | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация миелограммы | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация УЗИ селезенки | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование окончательного диагноза | 2,0 | 1,0 | ||
| Обоснование о необходимости госпитализации | 1,0 | 0,5 | ||
| Определил принцип лечения. Основной метод лечения. | 1,0 | 0,5 | ||
| Дополнительные методы лечения. | 1,0 | 0,5 | ||
| Назвал критерии полной клинико-гематологической ремиссии | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | ||
| Всего | 20 баллов |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на резкую слабость, утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 39,2° С, потливость, значительное похудание, единичные синяки на теле, верхних и нижних конечностях.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Длительность появления слабости | Когда стала беспокоить слабость? Усилилась ли слабость в динамике? | Слабость появилась около 1 месяца назад и наросла в динамике до выраженной |
| Длительность и характер одышки | Одышка беспокоит постоянно, или появляется при нагрузке? | Одышка беспокоит в течение последних 2-х недель, появляется при незначительной физической нагрузке |
| Длительность болей в горле | Когда появились боли в горле? | Боли в горле появились 3 дня назад |
| Длительность повышения температуры | Как долго и до каких цифр поднималась температура тела | Температура беспокоит 3-й день, когда заболело горло, поднялась резко до 39,2°С |
| Характер похудания | На сколько килограмм Вы похудели и за какой период? Имелись ли ограничения в питании (например, соблюдение диеты)? | Похудел на 10 кг за последний месяц. Ограничений в питании не было. |
| Характер геморрагического синдрома | Когда появились петехии на теле и верхних и нижних конечностях? Отмечались ли носовые кровотечения? Черный цвет кала? Прожилки крови в кале? Рвота «кофейной гущей»? | «Синячки» на теле, верхних и нижних конечностях появились около недели назад. Носовых кровотечений, изменений цвета кала, рвоты не было. |
| Установление этиологического фактора | Связана ли Ваша профессиональная деятельность с какими-либо вредностями (ионизирующая радиация, контакт с химическими веществами и т.д.)? | Да, я работаю инженером-физиком в лаборатории радиологии Института ядерной физики. 3 месяца назад принимал участие в перевозке радиоактивных материалов. |
В анамнезе: Считает себя больным около 1 месяца, когда почувствовал слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита. Однако продолжал ходить на работу. Слабость в динамике нарастала. 2 недели назад присоединилась одышка, сначала при обычной физической нагрузке, затем – при незначительной. В связи с чем, больной взял отпуск и находился дома. Обратил внимание за последний месяц похудел на 10 кг. Неделю назад появились единичные петехии на верхних и нижних конечностях, туловище. 3 дня назад при глотании появились боли в горле, резко поднялась температура тела до 39,2°С. Больной самостоятельно принимал парацетамол, бисептол – без эффекта. Самочувствие ухудшилось, в связи с чем, обратился к врачу.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредных привычек (употребление алкоголя, курение) не имеет. Аллергоанамнез, наследственность не отягощены. В течение последних 10 лет работает инженером-физиком в лаборатории радиологии Института ядерной физики. 3 месяца назад принимал участие в перевозке радиоактивных материалов.
Объективно: рост 175 см, масса тела 65 кг. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. На коже верхних и нижних конечностей, туловище определяется геморрагическая сыпь в виде единичных петехий размером от 0,5 до 1,5 см. Увеличены подчелюстные и передне-шейные лимфоузлы в диаметре до 2 см, эластичные, подвижные, безболезненные. Отеков нет. Десны разрыхлены, гиперплазированы, явления язвенно-некротической ангины и стоматита. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 108 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пальпируется нижний полюс селезенки в положении на правом боку. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
| Общий анализ крови Эритроциты – 3,0 х 1012/л Гемоглобин – 86 г/л Цветовой показатель – 0,86 Тромбоциты – 15,0 х 109/л Лейкоциты – 30,9 х 109/л Бласты – 32% Палочкоядерные – 1 % Сегментоядерные – 39% Лифоциты – 20% Моноциты – 8% СОЭ – 64 мм/час | Миелограмма: Костный мозг на 76% представлен бластными клетками. Красный росток угнетен. Мегакариоциты 0-1 в поле зрения, имеется задержка отшнуровки тромбоцитов. |
| УЗИ селезенки: Длина 18 см, ширина 7 см. Площадь 92 см2. В структуре – диффузные изменения. |
Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 86 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована. | | | Эталон ответа по клиническому случаю |