Анафилаксия и анафилактоидные реакции

Анафилаксия - острая системная аллергическая реакция немедленного типа. Аллергические реакции немедленного типа развиваются в результате взаимодействия антигена с IgE, фиксированным на поверхности тучных клеток.

Анафилактоидные реакции - результат дегрануляции тучных клеток без участия IgE.

Анафилактический шок - тяжелое, угрожающее жизни проявление аллергической реакции немедленного типа. Характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.

Термин "анафилаксия" был введен Портье и Рише в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П.Сахаров.

Аллергенами, вызывающими анафилактический шок, могут быть лекарственные средства (антибиотики), препараты для проведения специфической диагностики и гипосенсибилизации, яд пчел, ос, шмелей, реже пищевые продукты.

Симптоматика анафилактического шока.

Развивается через несколько минут после воздействия провоцирующего фактора, но иногда и позже - через несколько часов, бывают и двухфазные реакции с рецидивом. Типичная форма характеризуется внезапным началом, резким снижением АД, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, судорожным синдромом. У больного появляется резкая бледность, холодный липкий пот, пульс становится нитевидным.

Анафилактический шок может начинаться с продромальных явлений, которые могут продолжаться от нескольких секунд до часа. При молниеносном развитии шока у сенсибилизированного пациента развивается резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти. В течение нескольких секунд или минут эти явления нарастают, больной падает, теряет сознание. Такое течение шока нередко заканчивается смертью.

Характерны зуд, крапивница, отек Квинке, нарушения дыхания (из-за отека гортани, ларинго- и бронхоспазма), артериальная гипотония, боль в животе и понос. Тяжесть реакции может быть разной от легкой до крайне тяжелой. Основные причины смерти - асфиксия и артериальная гипотония. Легкая реакция без лечения может быстро перерасти в тяжелую. Важно помнить, что даже если реакция была легкой, то следующая может оказаться смертельной. Некоторые случаи шока могут купироваться самостоятельно. После анафилактического шока возможны поздние осложнения в виде миокардита, гепатита, гломерулонефрита, поражения нервной системы. Описаны случаи смерти даже спустя 2 недели после перенесенного шока.

Лечение анафилактического шока.

Оказание помощи при анафилактическом шоке включает ряд мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, устранение асфиксии, снятие спазма гладкомышечных органов и предотвращение поздних осложнений. Прежде всего необходимо прекратить поступление аллергена в организм. Удалить ядовитое жало насекомого.

Если анафилактический шок был вызван пенициллином, вводят 1 млн. ЕД пенициллиназы. Если инъекция делалась в конечность, то наложить жгут.

Место введения или укуса обколоть раствором адреналина (0,5 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 5 мл физиологического раствора) и приложить к нему лед. Адреналин - основное средство для лечения анафилаксии; его вводят немедленно, 0,3-0,5 мг (0,3-0,5 мл раствора 1:1000, 0,1%) п/к, при необходимости введение повторяют с интервалом в 20 мин. Лучше не тратить время на поиск вен. При асфиксии и артериальной гипотонии адреналин вводят под язык (0,5 мл раствора 1:1000), в бедренную и внутреннюю яремную вену (3--5 мл раствора 1:10 000) или эндотрахеально (3-5 мл раствора 1:10 000). Если реакция затягивается, начинают в/в инфузию, скорость которой регулируют в зависимости от АД.

Дыхание. Обеспечивают проходимость дыхательных путей. Дают 100% кислород, при необходимости интубируют трахею. Если отек гортани не удается быстро устранить адреналином, проводят трахеостомию.

Введение жидкости. Начинают с введения 0,45% NaCl с 5% глюкозой, 500-2000 мл в/в за 1 ч, затем инфузию продолжают, ориентируясь на АД и диурез.

На фоне приема бета-адреноблокаторов риск анафилаксии и анафилактоидных реакций повышен, а эффективность бета2-адреностимуляторов снижена (Ann. Intern. Med., 115:270, 1991). В таких случаях в качестве инотропного средства вводят глюкагон, 1 мг (1 ампула) в/в струйно, затем капельно со скоростью до 1 мг/ч. Альфа-адреностимуляторы не применяют.

Ингаляционные бета2-адреностимуляторы показаны при тяжелом бронхоспазме. Применяют сальбутамол, 0,5 мл (2,5 мг), или орципреналин, 0,3 мл (15 мг) в 2,5 мл 0,9% NaCl. Реже в качестве бронходилататора применяют аминофиллин (эуфиллин).

Кортикостероиды не оказывают немедленного действия, но способны предотвратить вторую фазу реакции. Вводят метилпреднизолон (125 мг в/в) или гидрокортизон (500 мг в/в). При недостаточном эффекте вводят в/м преднизолон 90 мг или ставят систему для в/в капельных вливаний (400 мл 5% глюкозы, 1 мл 0,1% адреналина или 2 мл 0,2% норадреналина, или 300 мг допамина, или 1 мл 1% мезатона, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 90-120 мг преднизолона, или 8 мг дексаметазона, или 250 мг гидрокортизона). Полный эффект от введения глюкортикоидов наступает через 3-4 часа, поэтому их применение не исключает назначения антигистаминных препаратов.
В дальнейшем с целью предупреждения аллергических реакций замедленного типа и поздних осложнений рекомендуется введение глюкокортикоидов парентерально еще в течение 4-6 дней с постепенным снижением дозы и полной отменой. Как дополнительное средство борьбы с коллапсом можно ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора кофеина.

H1-блокаторы действуют на кожные проявления и сокращают длительность реакции. Поскольку антигистаминные препараты сами могут оказывать гипотензивное действие, их вводят после восстановления показателей гемодинамики (тавегил, супрастин, пипольфен или димедрол по 2 мл). Иногда к ним добавляют H2-блокаторы.

Дополнительные меры. При отеке легких добавляют 40 мг лазикса (не на фоне низкого АД!). При судорожном синдроме, возбуждении вводят в/м 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола. При появлении стридорозного дыхания, цианоза необходимо по жизненным показаниям произвести трахеостомию. Для улучшения гемодинамики пациента укладывают с несколько опущенным головным концом кровати для усиления притока крови к мозгу и сердцу. Больного необходимо согреть, укрыть, рекомендуется применение увлажненного кислорода.

Наблюдение. После легкой реакции (крапивница, незначительный бронхоспазм) больного наблюдают 6 ч. При тяжелых реакциях показана госпитализация и тщательное наблюдение в связи с возможностью второй фазы шока через 4--8 ч.

Профилактика. Лучший способ профилактики - устранение контакта с провоцирующим фактором. При анафилактических реакциях это чаще всего лекарственные средства, продукты питания и яды перепончатокрылых (пчелы, осы), а при анафилактоидных -- рентгеноконтрастные вещества и НПВС.
После первого эпизода, если провоцирующий фактор не ясен из анамнеза, специально искать его не нужно. При повторных реакциях, если провоцирующий фактор по-прежнему неизвестен, стоит подумать о системном мастоцитозе. Активность триптазы сыворотки (маркер дегрануляции тучных клеток) при системном мастоцитозе повышена постоянно, а при обычных анафилактоидных реакциях - только в разгар клинических проявлений. Всем, кто перенес реакцию на пищевые продукты и яд перепончатокрылых, выдают шприц-тюбик с адреналином и объясняют, как им пользоваться. После реакции на яд перепончатокрылых показано направление к аллергологу для десенсибилизации.

Дата добавления: 2015-07-11