Оперативное лечение острого панкреатита

Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных.

Показаниями к операции при остром пан­креатите служат:

1) панкреатогенный ферментативный перито­нит;

2) деструктивный панкреатит;

3) безуспешность консерва­тивного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перито­нита;

4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холеци­ститом;

5) осложненныйострый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного простран­ства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).

Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По сро­кам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.

Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспеш­ности консервативной терапии.

Поздние операции выполняются через 2-4 недели после нача­ла заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки.

К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа ост­рого панкреатита). Они направлены на предупреждение после­дующих рецидивов острого панкреатита.

Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженно­сти и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени вос­палительных изменений в брюшной полости, сопутствующих за­болеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.

При панкреатогенном ферментативном перитоните, установ­ленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующими перитонеаль­ным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого дренажа через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, антибиотики, ци­тостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообра­зен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.

Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость приме­няется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количе­ство серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора на­трия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.

Ряд авторов дополняют лапароскопическое дренирование брюшной полости у больных панкреатогенным перитонитом на­ложением холецистостомы с целью декомпрессии желчных пу­тей.

При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступ­ной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелу­дочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по ниж­нему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисхо­дящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с после­дующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.

В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время лапаротомии окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотика­ми, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микро­ирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальнико­вому отверстию подводится дренаж через прокол в правом под­реберье. Накладывается холецистостома.

Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некро­за (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочета­нии с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной по­лости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, опера­ция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспира­цией.

Абдоминизация поджелудочной железы — мобилизация (вы­деление) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграни­чение некротического процесса в поджелудочной железе и саль­никовой сумке.

Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.

По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к голов­ке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо пе­ченочно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в пра­вом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и кон­трапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством от­верстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекват­ное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при не­обходимости производить ее замену.

Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной же­лезе дренажей и тампонов.

//////****//////

При точном диагнозе проводится комплексное консервативное лечение. Терапия отечной формы заболевания включает: голод, аспирацию гастродуоденального содержимого, паранефральные блокады, холинолитики, анальгетики, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен).

Лечение деструктивных форм панкреатита проводится в реанимационном отделении. Ранний комплекс консервативной терапии предполагает: блокаторы панкреатического протеинового биосинтеза бета-фторурацил 5 мг/кг массы тела в чревный ствол, 10 мг/кг внутриаортально и 15 мг/кг массы внутривенно, рибонуклеаза 2-3 мг/кг массы тела больного, атропин по 0,5 мл 4-5 раз в сутки), выведение ферментов из организма путем применения гемосорбции, внутривенного или внутриартериального форсированного диуреза, дренирования грудного лимфатического протока с лимфосорбцией, лапароскопического перитонеального диализа, профилактику гнойных осложнений с 1-го дня заболевания (антибиотики и сульфаниламидные препараты).

Противопоказанием для назначения препаратов, угнетающих секреторную деятельность поджелудочной железы, являются гнойные осложнения заболевания.

Лапароскопия проводится при неубедительном диагнозе панкреатита, уточнении формы заболевания, осуществлении лапароскопического дренирования брюшной полости (наличие выпота в брюшной полости).

По специальным показаниям может быть проведена лапароскопическая микрохолецистостомия. Все вышеуказанные мероприятия проводятся в фазе энзимной токсемии.

/////****///

Лечение острого панкреатита часто требует пребывания в больнице и специальной комплексной терапии, которая включает в себя:

Назначение лекарственных препаратов, которые включают в себя:

· Инфузионная терапия – внутривенное вливание препаратов, способствующих очищению крови от ферментов поджелудочной железы и токсинов;

· Обезболивающие препараты (анальгетики);

· Препараты, разрушающие ферменты поджелудочной железы (Контрикал, Гордокс;)

· Препараты, снижающие панкреатическую секрецию (Атропин, Платифиллин);

· Гормоны пищеварительного тракта (Даларгин, Соматостатин);

· Противорвотные препараты;

· Спазмолитики;

· Антибиотики;

- Полное прекращение питания и питья через рот на 3-6 дней, чтобы ограничить деятельность поджелудочной железы;

- Энтеральное питание (внутривенно);

- Соблюдение строгой диеты;

- Прямая очистка крови от ядов: плазмаферез и гемосорбция;

- Форсированный диурез - искусственная стимуляция мочеотделения путем введения в организм жидкости и мочегонных средств, с целью скорейшего выделения с мочой токсических веществ из организма;

- Промывание кишечника и брюшной полости (кишечный и брюшной диализ);

- Назогастральная аспирация показана, если рвота или сильная боль не проходят, или развивается кишечная непроходимость;

- Холецистэктомия. Если подтверждается, что панкреатит вызван желчным камнем, желчный пузырь должен быть удален;

- Хирургическое лечение при остром панкреатите требуется редко, в наиболее тяжелых случаях, для удаления мертвых или инфицированных тканей поджелудочной железы.

Длительность стационарной помощи зависит от развития осложнений панкреатита и насколько хорошо пациенты отвечают на лечение. Этот показатель колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев интенсивной терапии.

Больные могут быть выписаны в случаях, когда боль хорошо контролируется оральными обезболивающими, когда пациенты способны переносить диету, которая удовлетворяет их потребности в калориях, и все осложнения были устранены должным образом.

//////*****/////

Выбор метода лечения острого панкреатита

Прежде, чем касаться частных вопросов лечения острого панкреатита, необхо­димо выделить ряд принципиальных положений:

— выбор метода лечения диктуется формой ОП, фазой его те­чения и наличием осложнений;

— опыт большинства отечественных и зарубежных клиник свидетельствует о бесспорном преимуществе консервативного лечения отека поджелудочной железы в условиях хирургического стационара;

— комплексная консервативная терапия включает средства, устраняющие болевой синдром, спазм сфинктера Одди, а также препараты, подавляющие секреторную активность желудочных желез и самой поджелудочной железы, инактивирующие и удаля­ющие из организма протеолитические ферменты, в сочетании с выравнивающими нарушения гомеостаза и противошоковыми средствами;

— весь арсенал лечебных воздействии оказывает преиму­щественное влияние на функциональные нарушения поджелу­дочной железы и мало воздействует на деструктивно-воспали-и-льные изменения органа как таковые;

— лечебные мероприятия при деструктивном панкреатите должны носить характер комплексной интенсивной терапии, проводимой, как правило, в реанимационном отделении или пала­те интенсивного наблюдения, причем эффективность лечения определяется его своевременностью и адекватностью;

— целый ряд лечебных рекомендаций при ОП ряд лет бази­ровался на чисто эмпирических клинических впечатлениях о динамике симптомов, но лишь в недавнее время казавшиеся несомненными положения многими стали оспариваться, причем основой для дискуссии послужили результаты контролируемых рандомизированных исследований у больших групп больных. Лечение острого панкреатита.

Схематически можно выделить два основных направ­ления фармакотерапии ОП: первое представлено не­специфическими средствами активного противодействия боли и шоковым явлениям; второе предусматривает группу специ­фических фармакологических вмешательств, призванных ограни­чить ферментативную агрессию, приводящую к аутолизу тканей и энзимной интоксикации.

Отвечающий первой цели лечения острого панкреатита круг лекарственных назначений берет свое начало еще на догоспитальном этапе. В том или ином сочетании вводят внутривенно или внутримышечно обезболи­вающие, спазмолитические, а подчас и корригирующие водно-электролитный обмен средства. Сюда относятся растворы но-шпы и папаверина (2%—4 мл), атропина (0,1%—1 мл), метацина (0,1%—2—4 мл), платифиллина (0,2%—2 мл), промедола (2%—1 мл), эуфиллина (24%—1 мл), новокаина (0,5%—20— 40 мл) самостоятельно, а также в разведении 1—1,5 л 5% раст­вора глюкозы или 0,85% раствора натрия хлорида. Морфин, из-за вызываемого им спазма сфинктера Одди, применять не­желательно. Зато вполне уместно прибегать к баралгину (5 мл) или 50% раствору анальгина (2—4 мл).

Исходя из патогенетической сущности ОП — своеобразного процесса самопереваривания железы, основные лечебные меро­приятия должны быть направлены на угнетение и полное времен­ное подавление секреторной ее активности или инактивацию цир­кулирующих в крови ферментов. Задаче связывания последних отвечает применение их ингибиторов (трасилола, цалола, контри-кала) в дозе 50—100000 и более калликреинингибирующих еди­ниц (КИЕ) внутривенно капельно. С той же целью применяют гордоне. Для подавления жирового некроза повторно внутривен­но вводят 5% раствор глюкозы с инсулином. Это лечение начинают сразу и проводят вплоть до стихания основных острых прояв­лений панкреатита.

Той же цели от­вечает постоянная активная нейтрализация желудочного секрета, предпочтительнее алмагелем (до 250 мл/сут) или подобными ему антацидами. Чаще, однако, прибегают к блокаторам Нз-ги-стаминовых рецепторов. Хотя эти рекомендации общеприняты, они не кажутся безусловно аргументированными, поскольку секретин в основном стимулирует выделение бикарбонатной, а не ферментативной фракции панкреатического сока.

Сохраняет свое значение положение о применении «голода и холода» в течение 2—4 дней, что оказывает благоприятное влия­ние на течение ОП,— уменьшается тошнота, рвота, боли в живо­те, метеоризм, парез кишечника. Однако тем самым не предотвра­щается ацидоз, резкое снижение массы тела, присоединение гнойной инфекции. Возможно, что в ряде случаев более оправда­но применение парентерального питания, с введением жидкостей и электролитов. В легких случаях можно ограничиться назна­чением стола № 5п (1200 ккал). Затем постепенно общая кало­рийность увеличивается, но сохраняется дробное и частое питание. Исключаются крепкие бульоны, кофе, какао, крепкий чай, мари­нады, соленья, жареные, жирные блюда, бобовые, капуста. Аспи­рация кислого желудочного содержимого проводится через назо-гастральный зонд, дистальный конец которого располагается по большой кривизне желудка (дно и тело), где в положении больного лежа оно преимущественно скапливается. Жидкие антацидные средства (чаще всего алмагель) вводятся через зонд. В послед­ние 8—10 лет для снижения желудочной секреции применяются, как уже упоминалось, Ну-гистаминовые блокаторы — ранитидин и циметидин. Последний вводится внутривенно или внутрь в дозе 300 мг каждые 6 ч. Сопоставление результатов лечения ОП циме-тидином (300 мг 4 раза в сутки) с контролем обнаружило опреде­ленные терапевтические преимущества этого средства. Все же сомнения кажутся уместными. Они вытекают из уже приводив­шихся соображений, касающихся особенностей действия секре­тина на панкреатическую секрецию. Больше того, подавление ее бикарбонатной составляющей способно ухудшить условия оттока панкреатического сока из-за увеличения его вязкости с образова­нием белковых пробок. Подобные же соображения выдвигаются против использования при лечении острого панкреатита неселективных холинолитических препаратов [Богер М. М., 1984]. Кроме того, наделенный наибо­лее яркой антисекреторной активностью атропин вызывает ряд побочных эффектов вплоть до развития психоза [Голиков С. Н., Фишзон-Рысс Ю. И., 1978]. Отсюда целесообразность использо­вания этих средств не безусловна.

По общему мнению, больным ОП целесообразно принимать алмагель по 2U—30 мл (1,5—2 столовые ложки) каждые 3 ч и боржом без гяза. комнатной тоупрр;!тур;,; (; ^,,] „ д>,нь). С целью подавления панкреатического ферментообразования предлагалось использование цитостатиков, в частности 5-фтор-урацила (5-фторафура). Однако оказалось, что токсичность пре­парата существенно перевешивает его лечебную эффективность.

В лечении острых и хронических панкреатитов существует много сходного, обусловленного общностью этиологии, единством некоторых механизмов их развития, причем каждая из этих форм может явиться причиной смерти или стойкой инвалидизации больных в случаях запоздалой диагностики и несвоевременно проведенных терапевтических или хирургических мероприятий.

/////****/////

Консервативное лечение острого отечного панкреатита:

1. Анальгетики (преимущественно ненаркотические, в некоторых случаях - трамал, трамадол, морадол).

2. Спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор, бускопан).

3. М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, гастроцепин).

4. Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), объем которой определяется клинической ситуацией.

5. Антиоксиданты (церулоплазмин, аскорбиновая кислота, токоферол).

6. Н2-блокаторы, антациды, сукральфат.

7. Назогастральная аспирация желудочного содержимого.

8. Паранефральная новокаиновая блокада односторонняя, лучше двусторонняя или эпидуральная анестезия с помощью постоянного катетера.

9. Исключение энтерального питания, промывание желудка холодной щелочной водой.

/////****//////

Дата добавления: 2015-07-11