Послеоперационные осложнения

Более 80% всех осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, составляет раневая инфекция, основной причиной возникновения которой является интраоперационное инфицирование тканевой раны. Она при традиционной аппендэктомии возникает в 2 – 3 раза чаще, чем при лапаро- скопической.

Предрасполагающими факторами раневой инфекции являются: бактериальное обсеменение тканей раны во время операции, механическая травма тканей раневого канала брюшной стенки крючками и другими инструментами, скопление в ране крови, наличие инородных тел (дренажные трубки, тампоны), ожирение, наличие сахарного диабета, снижение иммунитета из-за сопутствующих заболеваний.

Раневая инфекция может протекать с формированием абсцесса или флегмоны, поражать поверхностные или глубокие слои брюшной стенки, распространяться на всю её толщу.

Клинические проявления раневой инфекции определяются характером микрофлоры, обусловившей её, локализацией инфекционного очага, объёмом поражения тканей, индивидуальными особенностями организма больного (реактивностью, защитными свойствами).

1. НАГНОЕНИЯ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИНФИЛЬТРАТЫ в области операционной раны наблюдаются у 5–10% больных, главным образом оперированных по поводу деструктивного аппендицита. После операций по поводу катарального аппендицита эти осложнения встречаются значительно реже (1–2%).

Профилактика нагноений и воспалительных инфильтратов в области послеоперационной раны заключается в бережном и асептическом проведении операции с тщательным отгораживанием операционной раны, обязательной сменой инструментов и обработкой перчаток перед зашиванием операционной раны.

Гематомы являются результатом недостаточно тщательного гемостаза и зашивания операционной раны. Снимают швы, производят гемостаз.

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3–0,5% больных, когда при зашивании операционной раны применяют шёлковые швы. Лигатурные свищи подлежат оперативному лечению с целью удаления лигатур, поддерживающих нагноение.

2. АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Чаще всего образуются в илеоцекальной области после тяжёлых деструктивных аппендицитов, в результате нагноения гематом, при нарушении целостности стенки кишки, оставлении инородных тел, неполном удалении отростка, наличии абсцедирующего инфильтрата.

При развитии абсцессов отмечается тяжёлое послеоперационное течение. Больные жалуются на боли в животе, отмечается повышение температуры до 38–39^о С, появляются симптомы интоксикации (общая слабость, тахикардия и др.), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы. При тяжёлом течении нарастает парез кишечника и симптомы прогрессирующего перитонита.

Абсцессы дугласова пространства являются одной из частых локализаций, которые встречаются после тяжёлых деструктивных аппендицитов, протекающих с наличием большого количества гнойного экссудата при недостаточно полной эвакуации его из брюшной полости и вследствие нагноения внутрибрюшинных гематом, возникающих при продолжающемся кровотечении из ложа отростка.

Эти абсцессы развиваются в различные сроки после аппендэктомии – на 5–25-й день, чаще всего на 10–12 день. Больные жалуются на общую слабость, боли в брюшной полости, повышение температуры, частый жидкий стул. Температура повышается до 38–39^о С вечером, со снижением до 37–37,5^о утром. Характерно учащение и затруднение дефекации, стул нередко с примесью слизи. Мочеиспускание частое, болезненное. В связи с формированием абсцесса в малом тазу характерна болезненность в конце акта мочеиспускания. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При пальцевом исследовании отмечают вначале инфильтрацию и болезненность в области дугласова пространства, затем, с развитием абсцесса, нависание с размягчением передней стенки прямой кишки.

Абсцесс дугласова пространства может самостоятельно вскрыться через прямую кишку или реже через мочевой пузырь с последующим выздоровлением больного. Редко наблюдается прорыв абсцесса в слепую кишку и влагалище. Очень опасным является прорыв абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита, протекающего крайне неблагоприятно.

Поэтому при подозрении на развитие абсцесса дугласова пространства больные подлежат строгому постельному режиму, ректальному исследованию с целью своевременного диагностирования и хирургического лечения. Операцию проводят под наркозом через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища. Вначале производят пункцию абсцесса, не вынимая иглы, осторожно скальпелем рассекают стенку кишки на небольшом протяжении. Рану тупо расширяют и вводят резиновый дренаж на 2–3 дня.

Послеоперационный период при своевременном вскрытии абсцесса обычно протекает гладко. Больным продолжают вводить антибиотики и назначают постельный режим до нормализации температуры.

Межкишечные абсцессы могут развиваться вследствие распространения гнойного содержимого из области операции и прорыва осумкованных абсцессов, чаще всего дугласова пространства, или вследствие обратного развития разлитого гнойного перитонита.

При формировании межкишечного абсцесса состояние больных резко ухудшается. Они жалуются на общую слабость, сильные боли в брюшной полости, повышение температуры. Отмечается парез кишечника, при пальпации – болезненный инфильтрат и выпячивание передней брюшной стенки. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лечение заключается в своевременном вскрытии их с последующим тампонированием и дренированием.

Прогноз при межкишечных абсцессах всегда серьёзный ввиду угрозы распространения инфекции и развития разлитого гнойного перитонита.

Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомий встречается в наше время крайне редко, главным образом у детей, оперированных по поводу тяжёлых деструктивных аппендицитов, осложнённых разлитым гнойным перитонитом.

Больные отмечают боли в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки и правого плеча, общую слабость, повышение температуры. При осмотре наблюдается выпячивание в области нижних отделов правой половины грудной клетки и расширение межрёберных промежутков, при пальпации в этой области имеется резкая болезненность. При перкуссии определяется высокое стояние верхней границы печёночной тупости, при образовании газа в области абсцесса – тимпанит.

При рентгеноскопии видно высокое стояние и резкое ограничение подвижности правого купола диафрагмы и под ним – газовый пузырь с горизонтальным уровнем, смещающимся при изменении положения больного. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лечение оперативное. Вскрытие гнойника производят заднебоковым внеплевральным путём с резекцией Х или ХI ребра с последующим дренированием до полной ликвидации абсцесса.

3. ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Являются одним из самых опасных осложнений после аппендэктомии, которые могут носить профузный характер при соскальзывании лигатуры, наложенной на брыжейку отростка, и капиллярный – из ложа отростка при рубцово сморщенной брыжейке, травматизации стенки слепой кишки с образованием субсерозных гематом.

При профузных внутрибрюшных кровотечениях состояние больных тяжёлое, отмечается лёгкая бледность кожных покровов, частый слабый пульс, падение артериального давления. Живот слегка вздут, напряжён, особенно в нижних отделах и правой подвздошной области, болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины. При исследовании крови – снижение гемоглобина и числа эритроцитов.

Больные нуждаются в срочной операции. Снимают швы, рану при необходимости расширяют. Производят ревизию области илеоцекального угла. Кровоточащий сосуд тщательно лигируют с прошиванием брыжейки, удаляют излившуюся кровь из брюшной полости, вводят антибиотики и тампон к ложу отростка. При необходимости во время операции переливают кровь, вводят сердечные средства, выполняют другие мероприятия.

4. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

Встречается в 0,05–0,1% случаев после аппендэктомий. Преимущественно бывает спаечная, реже происходят завороты и инвагинации.

Острая кишечная непроходимость может развиться в любые сроки после аппендэктомии, чаще всего на 3–7 день после операции. Появляются сильные боли в животе, повторные рвоты, вздутие живота и другие симптомы острой кишечной непроходимости. Показана срочная лапаротомия. Разрез – срединный.

5. КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ.

Наблюдаются у 0,1–0,2% больных после аппендэктомии. Возникают, как правило, вследствие частичного или полного расхождения культи отростка и, следовательно, связаны с просветом слепой кишки. Значительно реже отмечаются одиночные или множественные свищи слепой или подвздошной кишки, возникшие в результате травматизации стенки кишки во время операции. Развитие их происходит на 2–5-й день после операции и представляет большую опасность, если брюшная полость не была тампонирована. При глухом шве операционной раны тяжёлое послеоперационное течение обусловлено развитием перитонита, вследствие чего следует срочно раскрыть рану, осторожно удалить из брюшной полости гной и кишечное содержимое. Если не удаётся ушить дефект стенки кишки, следует ввести антибиотики, тампоны и дренаж.

Больные подлежат строгому постельному режиму. Небольшие свищи слепой кишки, возникшие в результате частичной несостоятельности культи отростка, самостоятельно закрываются в течение 2–3 недель после операции. При множественных свищах, особенно тонкой кишки, оперативное лечение более сложно, в тяжёлых случаях может потребоваться резекция кишки.

6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ встречаются в 0,9–1,5% случаев.

7. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Обычно наблюдаются бронхопневмонии в задненижних отделах лёгкого, быстро проходящие после лечения антибиотиками. Профилактика лёгочных осложнений заключается в активном послеоперационном лечении больных, раннем вставании и дыхательной гимнастике.

8. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. Тромбозы и эмболии являются опасным осложнением, возникающим после аппендэктомии главным образом у лиц пожилого и старческого возраста. У них, как правило, происходит значительное повышение общей коагулирующей и снижение анти- коагулирующей активности крови: укорачивается время свёртывания, повышается толерантность к гепарину, уменьшается рекальцификация плазмы, содержание гепарина и отмечается торможение фибринолиза.

Большое значение для предупреждения тромбоэмболических осложнений имеет систематическое изучение коагулограммы крови и назначение антикоагулянтов.

Заканчивая вопрос обо всех осложнениях, следует сказать, что хотя они и нередки, но в огромном большинстве случаев, к счастью, оканчиваются благополучно для больного. Значительные успехи медицины – улучшение техники операции и анестезии, применение новых антибактериальных средств, улучшение послеоперационного ухода – довели общую смертность от аппендицита до долей процента. Однако, учитывая всё растущую заболеваемость аппендицитом и то, что основную массу больных составляют люди молодого возраста, нельзя не признать, что успехи в лечении этой патологии не дают повода для самоуспокоения и требуют всемерного развития научных поисков во всех аспектах проблемы аппендицита.

Дата добавления: 2015-07-11