Лечение. Ø Этиотропное:

Ø Этиотропное:

При лечении основного заболевания во избежание резкого ухудшения функций почек следует исключить применение нефротоксических ЛС, а также рентгеноконтрастных методов исследования. Каждое из применяемых ЛС на фоне ХПН необходимо оценивать с точки зрения кумуляции и токсического воздействия.

Ø Патогенетическое:

1.Диета: должна содержать малое количество белка [0,8-0,6-0,5 г/(кг*сут)] в зависимости от степени повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, снижения СКФ. Строгость соблюдения малобелковой диеты следует ослабить при концентрации сывороточного альбумина ниже 30 г/л. При низкобелковой диете (0,6-0,5 г/кг/сут) требуется добавление незаменимых аминокислот и кетокислот для снижения риска отрицательного азотистого баланса. При оптимальном режиме объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл.

2. Диуретики:

· При снижении СКФ до 25-30 мл/мин тиазидные диуретики не назначают.

· Петлевые диуретики применяют в индивидуально подобранной дозе: так, при отсутствии реакции на введение внутривенно 40 мг фуросемида дозу следует увеличивать до получения эффекта.

3. Коррекция гиперкалиемии:

· В острой ситуации вводят петлевые диуретики, проводят коррекцию ацидоза, вводят соли кальция, применяют гемодиализ.

· При хронически сохраняющейся гиперкалиемии показано применение ионообменных полистериновых смол по 40-80 мг/сут, иногда – в комбинации с сорбитом, вызывающим диарею.

4. Коррекция метаболического ацидоза

· При стабильной ХПН обычно достаточно ежедневного поступления 20-30 ммоль бикарбоната натрия (1 мл 4,2% раствора гидрокарбоната натрия содержит 0,5 ммоль этого вещества).

· Для расчёта количества вводимого 4,2% раствора гидрокарбоната натрия в мл (V) используют формулу: V = ½*ВЕ*m,

где ВЕ – сдвиг буферных оснований, а m – масса тела, кг.

· За один раз не следует вводить более 150 мл указанного раствора из-за опасности угнетения сердечной деятельности.

5.Коррекция кальциево-фосфорного обмена:

· Снижение гиперфосфатемии:

а) Диетические мероприятия.

Препараты, препятствующие всасыванию фосфатов в кишечнике: а) карбонат кальция по 3-8 г/сутки,

б) Гидроокись алюминия в чистом виде или в составе маалокса, альма-
геля (необходимо однако помнить, что препараты, содержащие алюминий
противопоказаны в диализном периоде, т.к. индуцируют алюминиевую де-
менцию и алюминиевую остеодистрофию);

в) назначение кетостерила, который снижает уровень фосфора и по-
вышает содержание кальция в крови при ХПН.

г) фосфоцитрил, ингибирующий кристаллизацию фосфата кальция и снижающий содержание каль­ция в тканях почек.

· Коррекция гипокальцемии:

а) Препараты кальция: предпочтительнее карбонат кальция, глюконат кальция по 2-4 г/сутки при клубочковой фильтрации в 20-40 мл/мин.

Трансплантация почки

Донорские почки берут у живых доноров (наиболее подходящие для трансплантации почки близких родственников: брата, сестры, матери, отца но могут быть использованы также почки, извлеченные у трупных доноров.

Трансплантат подшивается в правую или левую паховую область. Сосуды почки анастомозируют с подвздошными сосудами: почечная артерия внутренней подвздошной артерией, соединенных конец в конец (значительно реже почечная артерия анастомозирует с наружной подвздошной артерией по типу конец в бок), почечная вена - с наружной подвздошной веной конец в бок.

Пересадка почки от живого родственного больному ХПН донора отличается от пересадок трупных почек рядом существенных моментов. Во-первых, взятие почки у донора и подготовка сосудов реципиента происходи одновременно в двух операционных двумя бригадами хирургов». Во-вторых: важно обе операции синхронизировать таким образом, чтобы удаленную донора почку после соответствующей холодовой перфузии можно было бы сразу подшивать к сосудам реципиента (т.е. сосуды реципиента должны быть выделены и подготовлены должным образом к моменту удаления почки у донора). Перфузия почки осуществляется изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим гепарин и новокаин.

Собственные почки больного остаются на месте, за исключением неко­торых случаев: билатеральная нефрэктомия при злокачественной нефроген ной гипертензии, нефрэктомия при гидронефрозе и др.

После трансплантации почки проводится многолетняя иммунодепрес-сивная терапия сандимуном (в течение первого года), метилпреднизолоном и азатиоприном. После произведенной операции больной наблюдается нефро­логом, т. к. могут быть острые и хронические кризы отторжения трансплат л та. В первом случае проводят «пульс» - терапию мегадозами метилпреднизолона или преднизолона (с в/венными введениями по 1000 мг препарата в те­чение З-х дней), во втором - увеличивают дозы иммунодепрессантов.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Ка­кая груп­па ан­ти­био­ти­ков ча­ще вы­зы­ва­ет ост­рую по­чеч­ную не­дос­та­точ­ность?

1)пе­ни­цил­ли­ны

2)це­фа­лос­по­ри­ны

3)ами­ног­ли­ко­зи­ды

4)мак­ро­ли­ды

5)тет­ра­цик­лин

2. При­чи­ны ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти при на­зна­че­нии не­сте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов: а) по­те­ря внут­ри­кле­точ­но­го Са; б) пре­пят­ст­вие син­те­зу про­стаг­лан­ди­нов; в) мас­сив­ная про­теи­ну­рия; г) на­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки; д) сни­же­ние по­чеч­но­го кро­во­то­ка. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)а, б, д

3)а, б, в, д

4)г, д

5)б, д

3. Ос­нов­ные при­чи­ны ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти при гло­ме­ру­ло­неф­ри­те: а) отек ин­тер­сти­ци­аль­ной тка­ни; б) об­ту­ра­ция ка­наль­цев бел­ко­вы­ми мас­са­ми; в) мас­сив­ная про­теи­ну­рия; г) на­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки; д) по­вы­ше­ние вяз­ко­сти кро­ви. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)все от­ве­ты пра­виль­ные

3)г, д

4)б, г

5)б, г, д

4. При­чи­ны ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти у боль­ных мие­лом­ной бо­лез­нью: а) про­рас­та­ние мо­че­точ­ни­ков опу­хо­ле­вы­ми мас­са­ми; б) ги­пер­каль­цие­мия; в) бло­ка­да ка­наль­цев бел­ко­вы­ми ци­лин­д­ра­ми; г) бло­ка­да ка­наль­цев ура­та­ми. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)а, б, в

3)а, б, в, г

4)б, в, г

5)б, в

5. При­зна­ки, ха­рак­тер­ные для оли­гу­ри­че­ской ста­дии ОПН: а) ано­рек­сия; б) взду­тие ки­шеч­ни­ка; в) ги­пер­ка­лие­мия; г) ги­по­ка­лие­мия; д) азо­те­мия. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)в, д;

2)а, в, д

3)б, в, д

4)г, д

5)а, б, в, д

6. Ос­нов­ные при­зна­ки, ука­зы­ваю­щие на яв­ле­ния ги­пер­гид­рата­ции при ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти:

1)по­вы­ше­ние ио­нов на­трия в плаз­ме кро­ви

2)сни­же­ние ио­нов на­трия в плаз­ме кро­ви

3)по­вы­ше­ние ио­нов ка­лия в плаз­ме кро­ви

4)сни­же­ние ио­нов ка­лия в плаз­ме кро­ви

5)сни­же­ние ио­нов каль­ция в плаз­ме кро­ви

7. Хро­ни­че­ская по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность ди­аг­но­сти­ру­ет­ся по:

1)оте­кам при на­ли­чии про­теи­ну­рии

2)ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии и из­ме­не­ни­ям в мо­че

3)бак­те­риу­рии

4)по­вы­ше­нию кон­цен­тра­ции креа­ти­ни­на в кро­ви

5)по­вы­ше­нию уров­ня мо­че­вой ки­сло­ты в кро­ви

8. Укажите ан­ти­бак­те­ри­аль­ный пре­па­ра­т, который мож­но при­ме­нять в обыч­ных до­зи­ров­ках при хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти?

1)би­сеп­тол

2)тет­ра­цик­лин

3)ген­та­ми­цин

4)та­ри­вид

5)ам­пи­цил­лин

9. К преренальной почечной недостаточности приводят все кроме:

1)уменьшение сердечного выброса

2)системная вазодилалация

3)обезвоживание

4)секвестрация жидкости в тканях

5)поражение почечных сосудов

10. К ренальной почечной недостаточности приводят все кроме:

1)внепочечная обструкция

2)экзогенные интоксикации

3)воспалительные заболевания почек

4)поражение почечных сосудов

5)гемолиз

11. К стадиям острой почечной недостаточности относят:

1)начальная

2)олигурическая

3)восстановления диуреза

4)полного восстановления

5)все перечисленное верно

12. Из­ме­не­ние био­хи­ми­че­ских по­ка­за­те­лей при хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти:

1)ги­пе­раль­бу­ми­не­мия

2)дис­ли­пи­де­мия

3)ги­пер­креа­ти­ни­не­мия

4)уро­би­ли­ну­рия

5)ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия

13. При­зна­ки, ха­рак­тер­ные для уре­ми­че­ско­го пе­ри­кар­ди­та: а) по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла; б) бо­ли в об­лас­ти серд­ца; в) шум тре­ния пе­ри­кар­да; г) та­хи­кар­дия; д) на­ко­п­ле­ние ге­мор­ра­ги­че­ской жид­ко­сти в по­лос­ти пе­ри­кар­да. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)все от­ве­ты пра­виль­ные

2)в, д

3)б, в, г, д

4)а, в, д

5)в, г

14. Что оп­ре­де­ля­ет раз­ви­тие ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма при хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти? а) тром­бо­ци­то­пе­ния; б) тром­бо­ци­то­па­тия; в) сни­же­ние про­тром­би­на; г) сни­же­ние 4 фак­то­ра, тром­бо­ци­тов; д) ги­пер­ка­лие­мия. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)в, д

2)в, г, д

3)а, в, д

4)а, в, г, д

5)а, б, г

15. Из­ме­не­ния ко­ст­но­го ап­па­ра­та при хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти: а) ги­пе­ро­стоз; б) ос­тео­ма­ля­ция; в) ос­тео­по­роз; г) ос­тео­скле­роз; д) па­то­ло­ги­че­ские пе­ре­ло­мы. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)б, в, д

2)в, д

3)а, д

4)б, в, д

5)а, г

16. Уро­вень клу­боч­ко­вой фильт­ра­ции, ха­рак­тер­ный для тер­ми­наль­ной ста­дии хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти:

1)40 мл/мин

2)30 мл/мин

3)20 мл/мин

4)15 мл/мин

5)5 мл/мин

17. От че­го за­ви­сит тем­ная и жел­то­ва­тая ок­ра­ска ко­жи при хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точно­сти?

1)от по­вы­ше­ния пря­мо­го би­ли­ру­би­на

2)от по­вы­ше­ния не­пря­мо­го би­ли­ру­би­на

3)от на­ру­ше­ния вы­де­ле­ния уро­хро­мов

4)от на­ру­ше­ния конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на

5) от на­ру­ше­ния сек­ре­ции би­ли­ру­би­на

18. Ка­кие ан­ти­био­ти­ки це­ле­со­об­раз­но на­зна­чать при хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти? а) тет­ра­цик­лин; б) пе­ни­цил­лин; в) ок­са­цил­лин; г) ген­та­ми­цин; д) стреп­то­ми­цин. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)г, д

2)а, б

3)б, в

4)в, г, д

5)а, г

19. Ка­кие ан­ти­бак­те­ри­аль­ные сред­ст­ва про­ти­во­по­ка­за­ны боль­ным с хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью? а) про­ти­во­ту­бер­ку­лез­ные сред­ст­ва; б) нит­ро­фу­ра­ны; в) ген­та­ми­цин; г) по­лу­син­те­ти­че­ские пе­ни­цил­ли­ны; д) це­фа­лос­по­ри­ны. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б, в

2)г, д

3)а, в

4)б, д

5)а, б, д

20. Ка­кой долж­на быть ка­ло­рий­ность су­точ­но­го ра­цио­на, на­зна­чае­мо­го боль­но­му с хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью, что­бы пре­дот­вра­тить рас­пад соб­ст­вен­но­го бел­ка?

1)1200–1800 ккал

2)1800–2200 ккал

3)2200–2500 ккал

4)2500–3000 ккал

5)3000–3500 ккал

Ответы на тестовые задания: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 5; 5 – 5; 6 – 2; 7 – 4; 8 – 5; 9 – 5; 10 – 1; 11 – 5; 12 – 3; 13 – 5; 14 – 5; 15 – 4; 16 – 5; 17 – 3; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1. Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тошноту, похудание. 10 лет назад перенёс острый гломерулонефрит, в последующем отмечалась артериальная гипертензия. Ухудшение состояния 3 месяца. В анамнезе бронхиальная астма (с 10-летнего возраста),периодически депрессивные состояния.

Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 180 см. Кожа сухая, тургор снижен. Отёков нет. Пульс -80 в минуту. АД - 185/100 мм. рт. ст. Печень на 3 см ниже края рёберной дуги. Диурез - 2,2 л. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Мочевина крови - 55 ммоль/л, креатинин - 600 мкмоль/л, натрий - 140 ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л, НСО - 16 ммоль/л, белок - 74 г/л, кальций - 2 ммоль/л, фосфор - 2,3 ммоль/л.

1) Диагноз основного заболевания? Функция почек?

2) Диета (белки, жиры, углеводы, калории, соль, вода, прочее)?

3) Какое гипотензивное лечение?

4) Какие другие мероприятия?

5) Что делать при развитии терминальной почечной недостаточности?

Задача 2. У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.

При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Пульс - 100 в минуту. Натрий в крови - 128 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, креатинин - 350 мкмоль/л, рН - 3,25. Диурез - 600 мл/сут.

Анализ крови: Нb - 78 г/л, гематокрит - 27%, лейк. - 5,1х10х9/л, СОЭ - 45 мм/час.

1) Какая стадия почечной недостаточности?

2) Оцените состояние водно-солевого обмена и КЩС.

3) Какое лечение показано?

4) Какие причины анемии у данного больного?

5) Показания к гемодиализу?

Задача 3. Больная 56 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области, отсутствие позывов к мочеиспусканию в течение двух суток, тошноту, рвоту. Кожа бледно-желтого цвета, сухая. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Перкуторно: мочевой пузырь пуст. Нв – 80 г/л, остаточный азот – 11 ммоль/л, калий -5,3 ммоль/л.

1). Какой предварительный диагноз?

2). Методы уточнения диагноза?

Задача 4. Больную 48 лет беспокоит слабость, жажда, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3 литров в сутки. Эти проявления появились около 3 месяцев назад и постепенно усиливаются. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит и артериальная гипертензия.

1). Какие изменения произошли в почках у больной?

2). Какими исследованиями подтвердить эти изменения?

Задача 5. Больной, 37 лет жалуется на нарастающие боли в пояснице, возникшие после длительной физической нагрузки, переохлаждении и злоупотребления алкоголя. Повышение температуры тела до 39ºС, потемнение мочи, выраженная общая слабость. Отмечено двукратное повышение уровня креатинина относительно нормы.

1). Какой диагноз наиболее вероятен?

2). Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Дата добавления: 2015-07-11