Полостные (атипичные ) щипцы.

(Forceps major)

Полостные (атипичные) щипцы – это операция наложения акушерских щипцов на головку плода, находящуюся в полости малого таза и еще не завершившую внутренний поворот. Сагиттальный шов расположен в одном из косых размеров таза. При первой позиции переднем виде он находится в правом косом размере полости таза. Щипцы должны быть наложены в противоположном косом размере, чтобы разместиться бипариетально.

Рис. 92. Щипцы в левом косом размере (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕНОГИЗ», 1933).

Операция состоит из 4 моментов. При выполнении операции применяются 4 тройных правила:

1. Первое тройное правило (правило трёх «Л», трёх «П»): первой вводится левая ветвь щипцов левой рукой акушера в левую половину таза, второй вводится правая ветвь щипцов правой рукой акушера в правую половину таза.

2. Второе тройное правило (правило трёх «О»): ось щипцов, ось головки и ось таза должны совпадать.

3. Третье тройное правило (три направления тракций): вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера).

4. Четвертое тройное правило (три «слева», три «справа»): если малый родничок расположен слева, то щипцы накладывают в левом косом размере и левая ложка является фиксированной; если малый родничок расположен справа, то щипцы накладывают в правом косом размере и правая ложка является фиксированной.

Техника наложения состоит из 4 моментов:

1 момент. Выбор и введение ложек.

Четыре пальца правой руки вводятся во влагалище (по Дедерлейну), по боковой ее стенке отгораживая мягкие ткани матери. В соответствии с первым тройным правилом первой вводится левая ложка акушерских щипцов. Левой рукой берется рукоятка щипцов как писчее перо или как смычок. Рукоятка левой ложки устанавливается параллельно противоположному паховому сгибу. Верхушка ложки находится у половой щели, нижнее ребро ее у I пальца правой руки. Ложка вводится за счет направления одним I пальцем без насилия. Левая ложка вводится в заднебоковой отдел таза и в соответствии с четвертым тройным правилом, она является «фиксированной». При правильном наложении крючок Буша направлен вправо кпереди под углом 45º. Рукоятка левой ложки передается помощнику. Точно так же вводится правая ложка, но в соответствии с четвертым тройным правилом, она является «блуждающей».

Рис. 93. Техника наложения щипцов на головку: введение правой ложки (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).

Поэтому левой рукой, введенной во влагалище, правую ложку осторожно перемещают кпереди, пока она не установится в области теменного бугра, а крючок Буша будет обращён влево кзади. Все движения «блуждающей» («подвижной», «мигрирующей») ложки происходят постепенно, без какого-либо усилия.

Рис. 94. Левое затылочное положение. Щипцы в левом косом размере таза, правая ложка странствует (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕНОГИЗ», 1933).

2 момент. Замыкание ложек и пробная тракция.

Каждая из рукояток берется одноименной рукой, большие пальцы располагаются на крючках Буша. Рукоятки сближаются и щипцы замыкаются. В соответствии со вторым тройным правилом при правильно наложенных щипцах совпадают три оси: ось щипцов, ось головки и проводная ось таза. Линия рукояток обращена к проводной точке на головке.

Рис. 95. Замыкание щипцов (из: И.Ф. Жорданиа «Учебник акушерства». – М.: «МЕДГИЗ», 1955).

Пробная тракция проводится с целью определения правильности наложения щипцов. Техника пробной тракции: Правую руку кладут сверху на замок щипцов таким образом, чтобы средний (3) палец размещался между ложками, указательный (2) и безымянный (4) легли на крючки Буша и держали рукоятки плотно сомкнутыми. Левую руку кладут сверху на тыльную поверхность правой руки таким образом, чтобы большой палец охватывал её с одной стороны, средний, безымянный и мизинец – с другой стороны, а вытянутый указательный палец касался головки плода. Правой рукой осторожно проводится тракция (направление пробной тракции соответствует направлению первой основной тракции: при полостных щипцах – вниз). При проведении пробной тракции указательный палец левой руки контролирует, следует ли за щипцами головка. Если расстояние между головкой и пальцем увеличивается – щипцы наложены неправильно и соскальзывают. Следует вновь извлечь ложки наложить щипцы вторично.

Рис. 96. Пробное влечение (тракция). Расположение щипцов и рук оперирующего (из: И.Ф. Жорданиа «Учебник акушерства». – М.: «МЕДГИЗ», 1955).

3 момент. Извлечение головки (собственно тракции)

Левая рука охватывает рукоятки щипцов снизу, правая остается на месте. Основная сила тракций развивается правой рукой.

Рис. 97. Влечение головки (из: И.Ф. Жорданиа «Учебник акушерства». – М.: «МЕДГИЗ», 1955).

Направление тракций зависит от высоты стояния головки в тазу. В соответствии с третьим тройным правилом существуют три направления тракций: вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера). При полостных щипцах первые тракции направляются вниз, при этом головка заканчивает свой внутренний поворот и стреловидный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза. После чего проводят тракции горизонтально до тех пор, пока подзатылочная ямка не окажется под лонной дугой (образуется точка фиксации). Затем акушер направляет тракции вверх. При этом акушер встает сбоку от женщины, левая рука захватывает рукоятки щипцов поперек, а правая проводит защиту промежности.

Рис. 98. Выведение головки в щипцах (из: И.Ф. Жорданиа «Учебник акушерства». – М.: «МЕДГИЗ», 1955).

Можно провести фиксацию ветвей щипцов двумя руками акушера (по Н.А.Цовьянову). Для этого указательный и средний пальцами обеих рук захватывают боковые поверхности обеих рукояток таким образом, чтобы между ними размещались крючки Буша. Пальцы переплетаются между собой и сгибаются в виде крючков вокруг рукояток. При этом основные фаланги 2 и 3 пальцев размещаются на наружных поверхностях рукояток, средние фаланги тех же пальцев – на верхних поверхностях, а ногтевые фаланги – на наружных поверхностях противоположной стороны рукояток щипцов. Безымянные пальцы, согнутые в виде крючков, захватывают боковые, верхние и внутренние поверхности параллельных ветвей щипцов, отходящих от замка. Мякоть ногтевых фаланг разогнутых 5 пальцев продвигают по верхней поверхности ложек как можно дальше и ближе к головке. Лучше, если кончики 5 пальцев касаются головки. Большие пальцы, находящиеся под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток, оставляя свободной её наружную треть.

Рис. 99.Захватывание рукоятки щипцов по Н.А. Цовьянову (из: И.Ф. Жорданиа «Учебник акушерства». – М.: «МЕДГИЗ», 1955).

4 момент. Размыкание ложек и снятие щипцов.

Щипцы снимают, после того как головка находится вне половой щели. Для этого 2 пальца левой руки располагают между рукоятками ложек, щипцы размыкаются и снимаются (первой снимается правая ложка, второй – левая).

Рождение туловища проводится ручными приемами.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ - ЭМБРИОТОМИЯ (embryotomia)

Эмбриотомия - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Их применяли даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они возможны исключительно на мертвом плоде.

К плодоразрушающим операциям приходится прибегать в тех случаях, когда извлечение не уменьшенного в объеме плода через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Производят их только на мертвом плоде. Лишь в отдельных случаях бывает необходимо произвести их и на живом плоде. В таких случаях речь идет обычно об уродствах плода (резкая гидроцефалия) или о тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы (опасность возникновения свищей, разрыва матки и др.), если при этом нет условий для родоразрешения другими способами.

Типичные плодоразрушающие операции: краниотомия, краниоклазия, декапитация и клейдотомия.

КРАНИОТОМИЯ (craniotomia)

Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.

ПОКАЗАНИЯ

1. угрожающий разрыв матки;

2. ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);

3. невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;

4. тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;

УСЛОВИЯ
1. смерть плода;

2. состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;

3. открытие маточного зева не менее чем на шесть см;

4. отсутствие плодного пузыря;

5. плотная фиксация головки.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищ

ных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.
Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону.
Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.

Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.

Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа. На этом операция перфорации головки заканчивают.

Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы. В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью кразиоклазии.

Дата добавления: 2015-07-11