Лицевой отдел головы

ЗАДАЧА № 11. В отделение челюстно-лицевой хирургии посту» пил ребенок 6 лет с диагнозом «Острое гнойное воспаление правой околоушной железы». При осмотре - наличие плотного инфильтрата кпереди от козелка уха, позади нижнечелюстной ямки резко выраже­на асимметрия ротовой щели, сглажена правая носогубная складка. Укажите анатомические образования, повреждение которых привело к такой клинической картине.

Ответ: Острое воспаление околоушной железы у ребенка вызвало сдавление лицевого нерва, который проходит через толщу железы. Лицевой нерв иннервирует всю мимическую мускулатуру. Все перечисленные симптомы указывают на повреждение щечной и крае­вой ветвей лицевого нерва, нарушение функции мышцы, поднимаю­щей и опускающей угол рта, круговой мышцы рта, щечной и мышцы смеха.

ЗАДАЧА № 12. В хирургическое отделение поступил ребенок с рвано-ушибленной раной боковой области лица. Рана 3 см длиной, расположена вертикально на уровне ветви нижней челюсти на 1,5-2 см ниже скуловой дуги. При ревизии раны и гемостаза было выявлено, что рану постоянно наполняет прозрачная жидкость. Укажите характер жидкости, и какое образование было повреждено в результате ранения?

Ответ: Направление раны указывает на повреждение у ребенка выводного (Стенонова) протока околоушной железы. Он про­ецируется от основания мочки уха к углу ротовой щели. У переднего края жевательной мышцы, поворачивая под прямым углом, пробода­ет щечную мышцу и открывается в преддверие рта на уровне 6-7 вер­хнего зуба. Характер жидкости - слюна околоушной железы.

ЗАДАЧА № 13. В хирургическое отделение поступил ребенок с автодорожной травмой - рваной раной боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы и нижнего края ниж­ней челюсти, что вызвало сильное кровотечение и асимметрию рото­вой щели. Укажите, какие сосуды и нерв могут быть повреждены?

Ответ:. Направление раны указывает на повреждение у ребенка лицевой артерии и краевой ветви лицевого нерва Проекция лицевой артерии проходит от середины края нижней челюсти к медиальному углу глаза.

ЗАДАЧА № 14. В хирургическом отделении поступил ребенок 6 лет с диагнозом «Менингит, тромбоз кавернозного венозного синуса». В анамнезе, фурункул в области левой носогубной складки. Можно ли связать наличие гнойного очага на лице с последующим заболевани­ем? Укажите возможные пути распространения гнойной инфекции.

Ответ: Да. Лицевая (угловая) вена лица в области угла глаза анастомозирует с глазничными венами, которые входят в состав внутричерепного отдела и сообщается с кавернозными синусами. В результате сдавления лицевой вены отечной жидкостью наступило ретроградное течение крови (кверху), которое может достигнуть пеще­ристой пазухи и вызвать данное заболевание.

ЗАДАЧА № 15. В результате автодорожной аварии у ребенка 8 лет образовалась рваная рана боковой области лица слева. На рентгено­грамме - оскольчатый перелом ветви нижней челюсти на уровне шей­ки суставного отростка. При ревизии раны и удалении свободных ко­стных осколков внезапно из глубины раны началось сильное кровоте­чение. Укажите, какой сосуд мог быть поврежден острым осколком кости, какой сосуд нужно перевязать в случае затруднения при попыт­ке остановки кровотечения в ране.

Ответ: В результате тяжелой травмы у ребенка возникло повреждение верхне-челюстной артерии. В случае затруднения оста­новки кровотечения можно перевязать наружную сонную артерию.

ШЕЯ

ЗАДАЧА № 16. В больницу скорой помощи доставлен ребенок 7 лет с острым отравлением. Для детоксикации было решено провести дренирование грудного лимфатического протока. Укажите ориентиры, которыми должен пользоваться хирург для обнаружения грудного лим­фатического протока на шее.

Ответ: Грудной лимфатический проток впадает в левый ве­нозный угол Пирогова (слияние левой подключичной и внутренней ярем­ной вены). Левый венозный угол и грудной лимфатический проток располагаются кзади от кивательной мышцы в лестнично-позвоночном тре­угольнике. Разрез делается на 1 см выше и параллельно ключице слева.

ЗАДАЧА № 17. В хирургическое отделение поступил ребенок 6 лет с диагнозом «Флегмона поднижнечелюстной области справа». Хирург решил вскрыть флегмону. Укажите, повреждение каких образований, может произойти в области поднижнечелюстной железы и нижнего края нижней челюсти.

Ответ: При вскрытии поднижнечелюстной флегмоны важ­но не повредить лицевую артерию и вену. Вена располагается на пе­редней, артерия - на задней поверхности поднижнечелюстной железы.

ЗАДАЧА № 18. У ребенка 10 лет диагностировано инородное тело в шейном отделе пищевода, которое не удалось удалить при проведении эзофагоскопии. Укажите ориентиры для определения оперативно­го доступа к шейному отделу пищевода. Какую артерию необходимо перевязать, так как она расположена поперек операционной раны?

Ответ: Оперативным доступом к шейному отделу пище­вода является разрез по передней поверхности левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как пищевод отклоняется влево от сред­ней линии шеи. В ране необходимо перевязать нижнюю щитовидную артерию.

ЗАДАЧА № 19. Бригадой скорой помощи в операционную достав­лен ребенок 9 лет в состоянии асфиксии. Хирург решил выполнить верхнюю трахеостомию. Во время операции было обнаружено, что верхний край перешейка щитовидной железы расположен на уровне нижнего края щитовидного хряща. Укажите, как должен поступить хирург, какую трахеостомию выполнить и этапы этой операции?

Ответ: При данном расположении перешейка щитовидной железы и вообще детям выполняется нижняя трахеостомия. Этапы, рассечение мягких тканей до трахеи, вскрытие трахеи, введение трахеостомической трубки с помощью трахеорасширителя Труссо, фиксация трахеостомической трубки, ушивание раны.

ЗАДАЧА № 20. После операции нижней трахеостомии по поводу инородного тела гортани у ребенка возникла флегмона клетчатки пе­реднего средостения. По каким фасциально-клетчаточным простран­ствам может распространиться гной и куда?

Ответ: При выполнении трахеостомии хирург вскрывает надгрудинное межапоневротическое и превисцеральное клетчаточные пространства. Из межапоневротического и превисцерального клетчаточных пространств гной может распространиться в клетчатку пере­днего средостения.

ЗАДАЧА № 21.В хирургическое отделение поступил ребенок со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая выз­вала кровотечение. Укажите, какой сосуд поврежден и какими ориен­тирами должен пользоваться хирург для обнажения этого сосуда на шее?

Ответ: При злокачественном перерождении околоушной железы может наступить повреждение стенки наружной сонной арте­рии. Проекционная ее линия соответствует биссектрисе угла образо­ванного кивательной и лопаточно-подъязычной мышцами.

ЗАДАЧА № 22. В приемный покой поступил ребенок 8 лет, у ко­торого после ранения языка возникло сильное кровотечение. Хирург решил перед первичной хирургической обработкой раны остановить кровотечение перевязкой язычной артерии на протяжении. Укажите, в каких треугольниках шеи можно обнажить и перевязать язычные ар­терии. Какие ткани необходимо раздвинуть?

Ответ: Перевязка язычной артерии производится в преде­лах треугольника Пирогова, образованного сухожилиями двубрюшной мышцы и подъязычным нервом. После рассечения кожи, жировой клетчатки и фасций разъединяют волокна челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц, обнажают язычную артерию.

ЗАДАЧА № 23. Машиной скорой медицинской помощи доставлен ребенок 7 лет, у которого после падения с дерева произошел переломом поперечных отростков VI и VII шейных позвонков. Вследствие крово­течения возникла нарастающая гематома в надключичной области. Ранение какого сосуда могло произойти при повреждении позвонков? Укажите ориентиры для его нахождения и лигирования.

Ответ: При данной травме обнаружено повреждение по­звоночной артерии. Ориентирами являются VI шейный позвонок, в от­верстие которого входит артерия. Позвоночная артерия начинается от первого отдела подключичной артерии.

ЗАДАЧА № 24. У ребенка после операции на шейном отделе пи­щевода по поводу инородного тела резко изменился тембр голоса. Ука­жите, повреждение какого образования и на каком этапе операции могло вызвать подобное состояние.

Ответ: Произошло повреждение возвратного гортанного нерва, иннервирующего истинные голосовые связки. Повреждение могло произойти на этапе выделения пищевода из окружающих тканей и перевязки нижней щитовидной артерии.

ЗАДАЧА № 25. У ребенка 4 лет инородное тело вызвало перфора­цию задней стенки пищевода на уровне VII шейного позвонка, в ре­зультате чего образовалась флегмона околопищеводной клетчатки. Укажите возможные пути распространения гнойного затека и опреде­лите оперативный доступ для вскрытия флегмоны этого пространства.

Ответ:. Гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в заднее средостение. Для вскрытия ретровисцерального клетчаточного пространства проводится разрез по заднему краю кивательной мышцы.

ТАЗ

ЗАДАЧА № 111. В травматологическое отделение доставлен ребё­нок 13 лет пострадавший во время автодорожной аварии. При обсле­довании был выставлен диагноз «Перелом костей таза». Укажите, ка­кие кости, мышцы и связки участвуют в образовании малого таза, ка­кой отдел малого таза страдает чаще? Чем объяснить большую кровопотерю при переломах костей таза? Назовите этапы выполнения внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову.

Ответ: Две безымянные (подвздошная, лонная, седалищ­ная), крестец и копчик. Мышцы: внутренняя запирательная, грушевид­ная, поясничная; Связки, крестцово-подвздошные, крестцово-остистые, крестцово-бугровые. Чаще страдает передний отдел. Кости таза имеют диплоэтическое вещество, в котором располагаются «озера». Кровотечения при перело­мах типа паренхиматозных. Внутритазовая блокада, новокаин вводит­ся (250-300 мл) на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной оси на глубину 12-14 см ориентируясь по внутренней поверхности крыла подвздошной кости.

ЗАДАЧА № 112. В травматологическое отделение доставлен под­росток 14 лет с диагнозом «Перелом костей таза с повреждением моче­вого пузыря». На третьи сутки возникла флегмона предпузырного пространства. Укажите, с каким клетчаточным пространством сообщает­ся предпузырное клетчаточное пространство. Какие пристеночные клетчаточные пространства находятся в полости малого таза? Назовите разрезы передней брюшной стенки для вскрытия флегмоны, этапы создания контрапертуры по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Ответ: Сообщается с забрюшинным пространством, пе­редней брюшной стенкой, с околоорганной клетчаткой. Пристеночные клетчаточные пространства (4): 2 боковых, позадипрямокишечное, предпузырное. Разрезы передней брюшной стенки внебрюшинные: продольные (по Напалкову), поперечные (по Федорову). Контраперту­ры по Буяльскому-МакУортеру - разрезы 7-8 см на внутренней повер­хности бедра и ниже на 2 см параллельно пахово-бедренной складке. Тупо раслаиваются мышцы (приводящие) и проводится корнцанг че­рез толщу внутренней запирательной мышцы, мышцу поднимающую задний проход.

ЗАДАЧА № 113. В гинекологическое отделение поступила 15-лет­няя девочка с диагнозом «Пиосальпинкс». Назовите, воспаление какой клетчатки возникло при данном заболевании? Какие вы знаете висце­ральные клетчаточные пространства? Укажите пути распространения гноя из полости малого таза. Какие разрезы и контрапертуры произво­дят при флегмонах боковых клетчаточных пространств?

Ответ: Воспаление параметрия (околоматочной клетчат­ки). Висцеральные клетчаточные пространства, околоматочное, около­пузырное, околопрямокишечное, околопростатическое. Пути распространения гноя, из полости малого таза в забрюшинное пространство, через над- и подгрушевидные пространства в ягодичную область, седалищно-прямокишечную ямку. Разрезы по Пирогову - продольно и выше на 2 см паховой связки. Контрапертуры по Куприянову, Старкову-Крайзельбурду.

ЗАДАЧА № 114. В проктологическое отделение поступил 12-лет­ний больной с подозрением на заболевание прямой кишки. При паль­цевом обследовании - прямая кишка фиксирована, по задней стенке пальпируется возвышение, при пункции получен зловонный гной. Укажите, какие клетчаточные пространства располагаются в этой об­ласти? Перечислите разрезы для вскрытия гнойников данного клетчаточного пространства.

Ответ: Около- и позадипрямокишечная клетчатка. Раз­резы полуовальные на 2 см по бокам от ануса. Гной распространяется в прямокишечно-седалищную ямку, ягодичное клетчаточное простран­ство (под большую ягодичную мышцу) и через подгрушевидное отвер­стие в полость малого таза.

ЗАДАЧА № 115. Во время экстирпации матки у девочки 14 лет по поводу опухоли при перевязке маточной артерии был поврежден пра­вый мочеточник. Укажите взаимоотношения между мочеточником и маточной артерией. Могло ли это привести к повреждению мочеточни­ка? Назовите оперативные доступы (брюшностенные и влагалищные), применяемые в акушерстве и гинекологии.

Ответ: Сверху мочеточник лежит спереди маточной ар­терии, на уровне шейки матки маточная артерия лежит впереди моче­точника. Близкое расположение данных образований может привести при операциях на матке к повреждению мочеточника. Оперативные доступы: нижняя срединная лапаротомия, разрез Пфаненштиля; интерилиакальный разрез Черни. Влагалищные: пере­дняя и задняя кольпотомии.

ЗАДАЧА № 116. В гинекологическое отделение доставлена 15 лет­няя больная с предполагаемым диагнозом «Внематочная беремен­ность». Решено выполнить диагностическую пункцию. Укажите, где в первую очередь должна скопиться кровь при разрыве маточной трубы? Назовите ход брюшины и фасциальных листков в малом тазу. Через какие ткани нужно провести иглу для выполнения диагностической пункции?

Ответ: В заднем дугласовом пространстве (прямокишеч­но-маточное пространство). Пункция через задний свод влагалища. Брюшина покрывает ректо-сигмоидный отдел прямой кишки, матку с придатками дно мочевого пузыря. Внутритазовая фасция, спускаясь вниз, покрывает сверху и сзади мышцу, поднимающую анус, спереди глубокую поперечную мышцу промежности. Эта же фасция образует парные связки, идущие от крестца к лонному сочленению (крестцово-прямокишечные, прямокишечно-маточные, пузырно-маточные, лобково-пузырные).

ЗАДАЧА № 117. У ребёнка, пострадавшего в результате автодо­рожной аварии образовалась рваная рана промежности между пере­дней стенкой заднего прохода и корнем мошонки. Чем представлены тазовая и мочеполовая диафрагмы, какие образования могли быть по­вреждены при данной патологии?

Ответ: Тазовая диафрагма - мышца, поднимающая зад­ний проход (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая, копчиковая, наружный сфинктер ануса). Мочеполовая диафрагма - глубокая поперечная мышца промежно­сти, два листка фасции, две связки (поперечная связка промежности, дуговая лонная связка). Повреждены элементы тазовой и мочеполовой диафрагмы.

ЗАДАЧА № 118. В проктологическое отделение подросток 13 лет с повреждением прямой кишки в подбрюшинном этаже таза. Назови­те этажи малого таза и опасность данного повреждения.

Ответ: Этажи: брюшинный, подбрюшинный, подкож­ный. Опасность распространения гнойных, мочевых затеков в висце­ральные и пристеночные клетчаточные пространства таза, в клетчат­ку забрюшинного пространства.

ЗАДАЧА № 119. В поликлинику к врачу-невропатологу обратилась больная 15 лет с жалобами на резкую боль по внутренней поверхнос­ти бедра при отсутствии какой-либо патологии в этой области. Врач рекомендовал обратиться к гинекологу. Чем руководствовался доктор, направляя больную к гинекологу?

Ответ: Увеличенная в размерах матка прижала запирательный нерв к внутренней поверхности костей таза в области запирательного канала.

ЗАДАЧА № 120. В гинекологическое отделение поступила 14-лет­няя больная с диагнозом «Внематочная беременность». Пункция заднего свода влагалища показала наличие крови в дугласовом простран­стве. Назовите этапы операции при внематочной беременности, какие сосуды необходимо перевязать и где?

Ответ: Этапы: 1 - нижняя срединная лапаротомия; 2 -выведение из брюшной полости маточной трубы с яичником; 3 - нало­жение двух зажимов на маточный конец трубы и воронкотазовую связ­ку; 4 - осушение брюшной полости; 5 - клиновидная резекция маточ­ного отдела трубы и пересечение связок яичника; 6 - наложение зажи­ма на широкую связку матки и удаление трубы; 7 - перитонизация культи круглой связкой матки; 8 - ушивание операционной раны. Не­обходимо перевязать в области угла матки ветви маточных артерий и яичниковую артерию в воронкотазовой связке.

ЗАДАЧА № 121. Чтобы обезболить роды у 15 летней роженицы акушер-гинеколог решил провести блокаду полового нерва. Какими внешними ориентирами должен воспользоваться врач для выполнения пудендальной блокады? При возникновении гнойного процесса в пря­мокишечно-седалищной ямке куда может распространяться гной по ходу полового сосудисто-нервного пучка?

Ответ: Место введения новокаина при проведении пудендальной блокады - на середине расстояния между седалищным бугром и анусом на глубину 3-4 см. Инфекция из прямокишечно-седалищной ямки по ходу срамного сосудисто-нервного пучка может по­пасть в область глубокого ягодичного клетчаточного пространства и через подгрушевидное отверстие в полость малого таза.

ЗАДАЧА № 122. В урологическую клинику поступила 13 летняя больная с инородным телом в мочевом пузыре. Рекомендована опера­ция - высокое сечение мочевого пузыря. Назовите этапы этой операции и порядок наложения швов на мочевой пузырь.

Ответ: Этапы: 1 - внебрюшинный срединный разрез пе­редней брюшной стенки; 2 - обнажение мочевого пызыря как можно выше; 3 - наложение двух держалок на стенку мочевого пузыря; 4 -вскрытие мочевого пузыря; 5 - удаление инородного тела; 6 - ушива­ние операционной раны мочевого пузыря двухрядным швом без про­шивания слизистой.

ЗАДАЧА № 123. Бригадой скорой помощи доставлен больной с диагнозом «Травма уретры, острая задержка мочи». Верхушка мочевого пузыря пальпируется на уровне пупка. Больному произведена пункция мочевого пузыря с целью выведения мочи. Укажите, на каком уровне следует производить пункцию, через какие слои пройдет игла, и есть ли опасность повреждения брюшины? Назовите способ пальпации предстательной железы.

Ответ: По срединной линии на 2 см выше лонного сочле­нения, строго перпендикулярно поверхности кожи. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фас­ция, белая линия живота, поперечная фасция, околопузырная клетчат­ка, мочевой пузырь. При высоком расположении мочевого пузыря су­ществует опасность повреждения брюшины. Предстательная железа пальпируется через прямую кишку.

ЗАДАЧА № 124. В урологическое отделение поступил 11 летний больной с рваной раной промежности и повреждением мочеиспуска­тельного канала. Назовите отделы мочеиспускательного канала и тех­нику выполнения катетеризации.

Ответ: Отделы: предстательный, перепончатый, лукович­ный, пещеристый, в головке члена. Катетеризация производится мяг­ким или металлическим катетером с учетом изгибов канала.

ЗАДАЧА № 125. В детское хирургическое отделение поступил ре­бенок 7 лет с диагнозом «Водянка яичка». Назовите операцию, ее эта­пы и топографию раны.

Ответ: Операции по Винкельману, Бергману. Этапы опе­рации по Винкельману - разрез выше паховой складки до корня мо­шонки: 1 разрез кожи, мясистой оболочки; 2 выведение яичка в рану; 3 рассечение собственной оболочки; 4 выворачивание яичка и сшива­ние листков влагалищной оболочки с противоположной стороны яич­ка; 5 помещение яичка в мошонку; 6 зашивание раны. Послойно: кожа, мясистая оболочка, наружная фасция семенного канатика, мышца, поднимающая яичко, внутренняя фасция семенного канатика, собственная оболочка, яичко.

ЗАДАЧА № 126. У девочки 15 лет рак прямой кишки в месте пе­рехода ампулярного отдела в анальный канал. Больной произвели рас­ширенную экстирпацию прямой кишки вместе с маткой и придатками, а также клетчаткой малого таза. Какие особенности лимфооттока от прямой кишки и внутренних половых органов заставили хирургов вы­полнить расширенную операцию?

Ответ: лимфатические сосуды матки, придат­ков матки образуют единую лимфатическую систему с сосудами моче­вого пузыря и прямой кишки. Заканчиваются сосуды в узлах, расположенных по ходу подвздошной артерии и в области бифуркации аорты и нижней полой вены.

Дата добавления: 2015-07-11