Раневая инфекция.

Раневая инфекция чаще всего является результатом интраоперационной контаминации тканей раны. Способствовать развитию раневой инфекции может снижение резистентности больного, нарушение асептики во время операции, недостаточный гемостаз. Раневая инфекция может проявляться в виде поверхностного нагноения раны, или протекать с формированием абсцесса, флегмоны и поражать всю толщю брюшной стенки. Клинические проявления раневой инфекции зависят от характера микрофлоры и резистентности макроорганизма.

Нагноение раны, которое как правило приводит к образованию абсцесса– самое частое осложнение после аппендэктомии. Это осложнение не является тяжелым, но приводит к длительной нетрудоспособности больного. Первые признаки нагноения раны удается отметить на третьи сутки после операции.

В это время при нормальном течении раневого процесса боли в области послеоперационной раны стихают, температура тела может быть нормальной или повышенной до субфебрильных цифр. Если же раневой процесс осложняется нагноением, боли в ране постепенно усиливаются и в дальнейшем могут принимать пульсирующий характер. При пальпации область раны болезненна, в подкожно-жировой клетчатке определяется инфильтрат. Температура тела повышается, достигая 38 градусов, отмечается тахикардия.

На 4 – 5 день появляется озноб, потливость, при поражении подкожно-жировой клетчатки отмечается выраженная гиперемия краев раны, при надавливании между швов может выделятся гной, возможно и самостоятельное вскрытие гнойника между швами.

Воспалительные инфильтраты брюшной стенки в области операционной раны являются довольно частым осложнением. Вместе с нагноением раны они составляют около 80 % всех осложнений острого аппендицита (Ю.Б.Кириллов с соавт., 1990). Появление воспалительного инфильтрата удли няет сроки лечения. Обычно они рассасываются после назначения антибактериальной терапии, физиотерапевтических процедур (УВЧ, кварц, лазеротерапия). Возможно абсцедирование инфильтрата, тогда показано вскрытие его и дренирование.

Флегмона брюшной стенки возникает у больных со сниженным иммунитетом, чаще у пожилых, состояние которых отягощено сопутствующими заболеваниями. Причиной флегмоны может быть массивная контаминация тканей раны во время операции по поводу деструктивных форм острого аппендицита, особенно экссудатом из брюшной полости при гангренозном и перфоративном аппендиците. При этом в развитии воспалительного процесса, участвуют самые разнообразные микроорганизмы, в том числе и неклостридиальные анаэробы. В результате развивается тяжелейшая, быстро прогрессирующая неклостридиальная анаэробная инфекция, для которой характерно преобладание деструктивных процессов над воспалительными.

Клиническая картина этой инфекции характеризуется отсутствием ярко выраженных симптомов в начале заболевания. Боли в ране незначительные и чаще объясняются оперативным вмешательством, в первые сутки отсутствует воспалительная реакция, Единственным симптомом в первые сутки является рыхлый отек вокруг раны., что не характерно для нормального течения раневого процесса. Обычно на 3-4 сутки после операции появляются типичные признаки анаэробной неклостридиальной инфекции, которые характеризуются нарастанием интоксикации, появлением тахикардии, повышением температуры до 39 градусов С и более. Изменяется поведение и психический статус больного, нарушается сон, появляется заторможенность, слабость, головная боль

Тревожным сигналом являются жалобы на тупую боль давящего характера в ране или очаге воспаления. Появляется инфильтрация вокруг раны или шва и не ярко выраженное покраснение. При наличии швов возможно вдавливание их в ткани. При субапоневротическом гнагноении послеоперационной раны брюшной стенки отмечается парез кишечника с вздутием живота, не поддающемся обычным методам лечения. По мере развития процесса кожа приобретает изменения, свойственные гнойной инфекции мягких тканей, однако распространенность поражения кожи всегда меньше площади поражения тканей, лежащих глубже.

Раневой процесс, вызванный неклостридиальной микрофлорой, вначале развивается сравнительно медленно, но по мере увеличения зоны поражения быстро прогрессирует, что сопровождается тяжелой токсемией, нередко проявляющейся в виде эндотоксического шока.

При ревизии раны обращает на себя внимание тусклый цвет клетчатки, поверхность которой покрыта грязно-серым или бурым налетом. Отделяемое раны не столь обильно, как при обычном нагноении, оно мутное, водянистое, грязно-серого или бурого цвета, нередко с пузырьками газа или с жировыми каплями и крошковидными массами. Если в анаэробном процессе преимущественно участвуют бактериоды, то отмечается крайне неприятный, фекальный запах.

Клинические проявления анаэробной инфекции, вызванной грамположительными бактериями и кокками, напоминают таковые при аэробной флоре, но отличаются большей выраженностью местных симптомов и токсемии, а также сопровождаются более значительным отеком и некрозом тканей, Отделяемое, обычно, серозное, светлого цвета, реже мутноватое с пузырьками газа без резкого запаха.

Пептострептококковые анаэробы приводят к развитию анаэробного целлюлита. Характерным для этого варианта анаэробной инфекции является появление сильной боли давящего характера в зоне воспаления и бурное прогрессирование общих и местных проявлений болезни. Уже на 3 сутки в области раны обнаруживается не яркая краснота без четких границ и выраженный отёк подкожной жировой клетчатки с образованием лимонной корки, причем краснота быстро распространяется, из раны выделяется прозрачный экссудат без запаха.Отмечается выраженный стекловидный отек подкожной жировой клетчатки, имеются участки сероватого цвета. Подлежащие апоневроз и мышцы не изменены.

Своевременный диагноз неклостридиального анаэробного процесса мягких тканей при соответствующей настороженности хирурга не труден. Описанные проявления неклостридиальной анаэробной инфекции довольно характерны и позволяют поставить диагноз по основным клиническим признакам.

Во всех случаях при подозрении на развитие неклостридиальной анаэробной инфекции показана ревизия раны, а при подтвеждении диагноза – комплексное хирургическое лечение, включающее срочную радикальную хирургическую обработку, проведение в пред- и послеоперационном периоде многокомпонентной интенсивной терапии с использованием современных антибактериальных препаратов, коррекцией системы гомеостаза, детоксикацией, адекватным восполнением белково-энергетических потерь.

Операция показана в срочном порядке и должна выполнятся при первом подозрении на анаэробную инфекцию. Во время оперативного вмешательства небходимо снять швы и оценить распространенность поражения тканей. Далее производится широкое рассечение кожи с полным удалением патологически измененных тканей. Кожные лоскуты по краям операционной раны широко разворачиваются, укладываются на стерильные валики из марли и подшиваются отдельными швами к непораженной коже.

Раны после хирургичекой обработки очага анаэробной инфекции лечат под повязкой с применением мазей, обладающих высокой осмотической активностью и содержащих в своем составе антибактериальные препараты, подавляющие рост анаэробных и аэробных возбудителей. Это мази на гидрофильной основе – «Левосин”, “Левомеколь” и “Диоксиколь”. Мази “Klion” {Hungeri} и “Метрокаин “ содержат в своем составе метронидазол, мази “Нитацид” и “Стрептонитол” – содержат нитазол.

В дальнейшем, при положительной динамике течения раневого процесса и появлении грануляций рана закрывается наложением ранних вторичных швов, или выполняется пластика местными тканями, или аутодермопластика.

При лечении анаэробной инфекции наряду с хирургическим вмешательством обязательно проводится антибактериальная терапия. Назначаются высоэффективные антибиотики широкого спектра действия. К таким препаратам относятся “защищенные” пенициллины и цефалоспорины (бета – лактамы): амоксациллин-клавуланат, ампициллин сульбактам, тиркациллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам, цефаперзон—сульбактам; Карбапенемы (имипенем,меропенем, эртапенем), которые обладают устойчивостью к беталактамазам и чрезвычайно широким спектром антимикробной активности. Из других препаратов наиболее активными являются представители группы 5-нитроимидазола: метронидазол, тинидазол, орнидазол, а также клиндамицин. Все цефалоспорины и ранние фторхинолоны не обладают клинически значимой антианаэробной активностью, поэтому требуют комбинированного назначения с метронидазолом или линкозамидами (клиндамицин). Такой препарат как диоксидин также назначается в комбинации с метронидазолом.

Нередко после нагноения образуются лигатурные свищи, которые закрываются после отхождения лигатур. Если свищ долго не закрывается, можно попытаться удалить лигатуру кровоостанавливающим зажимом. Иногда для удаления лигатуры приходится прибегать к операции иссечения свищевого хода вместе с лигатурой. Чтобы во время операции не потерять свищевой ход и найти лигатуру, необходимо перед операцией ввести в него синьку.

Глубокие инфильтраты в брюшной полости после удаления червеобразного отростка могут развиться в результате недостаточного дренирования, при неполном удалении червеобразного отростка, оставлении измененных оболочек в области его расположения, инфицированных лигатур, а также оставления инородных тел (марлевых шариков, тампонов и т.д.). Глубокие инфильтраты также подлежат консервативной терапии. Назначаются антибактериальная терапия, пиявки, лазеротерапия, УВЧ. Возможно абсцедирование инфильтрата. В таком случае показано вскрытие абсцесса. При наличии инородных тел часто образуются свищи, которые требуют оперативного вмешательства. Для подтверждения диагноза необходимо сделать фистулографию (снимки в двух проекциях).

Операция иссечения свища представляет значительную сложность, так как стенками свища могут быть петли тонкой и толстой кишки, возможно их повреждение.

Сравнительно редким осложнением является образование кишечного свища, что обычно является результатом тяжелого воспалительного процесса, распространяющегося на стенку слепой кишки, недостаточности культи отростка, образования инфильтрата с последующим абсцедированием. Обычно свищ самостоятельно закрывается. Длительно существующий свищ обычно поддерживается инородным телом (лигатурой, марлевым тампоном и т.п.). Диагноз не представляет трудностей. Основной признак - выделение из свища кишечного содержимого. При фистулографии контрастируется просвет кишки. В таком случае показана операция иссечения свища, удаления инородного тела. Операция выполняется внебрюшинно.

Разлитой гнойный перитонит – самое тяжелое осложнение после операции по поводу острого аппендицита и основная причина летального исхода при этом заболевании.

Симптомы послеоперационного перитонита те же, что и при неудаленном червеобразном отростке, но нет бурной клинической картины, в связи с чем диагностика запаздывает. Послеоперационный перитонит часто является продолжением перитонита, причиной которого явился тяжелый воспалительный процесс в червеобразном отростке (гангрена, перфорация). Развивается, как правило, у ослабленных сопутствующими заболеваниями пожилых больных, больных диабетом, у больных получавших лучевую терапию, кортикостероиды, перенесших костно-суставной туберкулез и т.д. Именно эта группа больных, в основном, и определяет летальность от острого аппендицита.

Лечение таких больных должно включать стимуляцию резистентности организма, коррекцию биохимических нарушений, антибактериальную терапию, действующую как на грамположительную и грамотрицательную, так и на условно-патогенную флору и анаэробы (диоксидин, метрогил, цефалоспорины).

В послеоперационном периоде могут образовываться абсцессы: межпетлевой, поддиафрагмальный, тазовый, подпеченочный. Коварство этих абсцессов в том, что отграничение их от свободной брюшной полости приводит к улучшению состояния больного, уменьшению выраженности симптомов, снижению интоксикации. Больной начинает вести себя активно, что приводит к вскрытию абсцесса в брюшную полость.

Межкишечные абсцессы трудно диагностировать. В начальной стадии клинические симптомы мало выражены. Отмечается болезненность в животе, повышение температуры, изменения в крови. Иногда удается прощупать болезненный инфильтрат. Вначале он может быть подвижным, затем увеличивается, нередко спаивается с передней брюшной стенкой. Состояние больного ухудшается, появляется интоксикация.

В начальной стадии межкишечного абсцесса показано консервативное лечение: антибактериальная терапия. Если состояние больного не улучшается, инфильтрат увеличивается, появляется флюктуация – показана операция вскрытия гнойника.

Оперативный доступ и техника операции зависят от расположения абсцесса и его отношения к передней брюшной стенке. После удаления гноя обследуется полость абсцесса и дренируется.

Если гнойник не спаян с передней брюшной стенкой, приходится вскрывать брюшную полость, чтобы определить расположение абсцесса. Затем абсцесс вскрывают из дополнительного разреза и дренируют, предварительно отгородив его от свободной брюшной полости тампоном.

Поддиафрагмальные абсцессы после операций по поводу острого аппендицита наблюдаются относительно редко (0,1 – 1 %). Характерным для этого осложнения является повышение температуры тела, боль в правом подреберье, локальная боль по краю реберной дуги (симптом Крюкова), френикус-симптом, реактивный выпот в плевральной полости, сухой, мучительный кашель (симптом Троянова).

Диагноз подтверждается рентгенологически. Под диафрагмой может определяться уровень жидкости с газовым пузырем, высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Лечение оперативное. Операция может быть выполнена чрезплеврально и внеплеврально.

При чрезплевральном доступе разрез проводят по линии VIII или IX ребер с резекцией их. Если плевральный синус запаян, то производят пункцию поддиафрагмального пространства, затем вскрывают и дренируют абсцесс. Если плевральный синус свободен, операция проводится в 2 этапа. В рану вводится тампон с мазью Вишневского, что вызывает воспалительный процесс и облитерацию синуса. Спустя двое суток производится вскрытие абсцесса. Выполнение операции в один этап при незаращенном синусе, когда край легкого отжимается кверху, и париетальная плевра сшивается с диафрагмальной с последующим вскрытием абсцесса, следует считать опасным в связи с возможностью развития гнойного плеврита.

Внеплевральные доступы менее удобны, но легче переносятся больными.

При задне-плевральном доступе производят резекцию X - XI ребер, тупо отслаивают диафрагму с прилежащим дном плеврального синуса кверху. Пунктируют и вскрывают абсцесс.

При боковом внеплевральном доступе производят разрез параллельно реберной дуге до поперечной фасции. Затем поперечная фасция вместе с брюшиной тупо отслаиваются по направлению к сухожильной части диафрагмы до границы гнойника, который вскрывается и дренируется.

Симптомы послеоперационного тазового абсцесса те же, что и при абсцессе дугласова пространства, развившемся при неудаленном червеобразном отростке.

Внутрибрюшные кровотечения после удаления червеобразного отростка с образованием гематомы в брюшной полости являются серьезным осложнением. Причинами их возникновения служат соскальзывание плохо наложенной лигатуры на культю брыжейки червеобразного отростка, повреждение сосудов при разделении сращений и воспаленных тканей, заболевания крови (гемофилия, цинга и т.д.).

При кровотечениях, возникающих в результате соскальзывания лигатуры с брыжейки, быстро развиваются признаки острой анемии: снижение эритроцитов и гемоглобина крови (в первые часы может не отмечаться), падение артериального давления, частый пульс, бледность кожных покровов, нарастание боли в животе, симптомы раздражения брюшины при отсутствии дефанса мышц передней брюшной стенки. Кровотечение из брыжейки требует немедленной релапаротомии и остановки кровотечения.

В тех случаях, когда кровотечение незначительное, образуется геметома и происходит ее отграничение. Такая гематома может нагнаиваться и часто вскрывается в брюшную полость.

Клинические симптомы образующейся гематомы: усиление боли в области раны и болезненности при пальпации, иктеричность склер и кожных покровов, определение опухолевидного образования в подвздошной области или в малом тазу (ректальное исследование), частые мочеиспускания в связи со сдавливанием мочевого пузыря, повышение температуры тела.

При обнаружении гематомы показано ее вскрытие и дренирование. Для этого достаточно развести края раны, войти в нее пальцем, отгородившись от свободной брюшной полости, вскрыть гематому с последующим дренированием.

Прорыв гематомы в брюшную полость приводит в развитию тяжелого перитонита. При этом осложнении показана срединная лапаротомия, осушивание и дренирование брюшной полости. Только немедленная операция может спасти такого больного.

Серьезным осложнением является вскрытие абсцесса в брюшную полость, которое наблюдается обычно с 5 по 14 сутки. Чаще вскрываются абсцессы, образовавшиеся в зоне расположения червеобразного отростка.

Клиника характерная. Больной внезапно испытывает резкую боль в животе, часто при натуживании в туалете. Резкая боль быстро стихает, однако болезненность при пальпации в правой подвздошной области значительная, появляется симптом Щеткина-Блюмберга, дефанс передней брюшной стенки. Отмечается умеренная тахикардия. Боли нарастают, появляется интоксикация, развивается разлитой перитонит.

При появлении признаков вскрывшегося абсцесса больной должен быть немедленно оперирован. Производится срединная лапаротомия, осушивание брюшной полости, введение диоксидина, дренирование. Полость абсцесса дренируется через дополнительный разрез, подводятся микроирригаторы. В послеоперационном периоде – интенсивная антибактериальная терапия. Любое промедление с операцией представляет опасность для жизни больного.

В сроки от 5 до 13 дней после аппендэктомии может возникнуть ранняя тонкокишечная непроходимость, причиной которой могут явиться инфильтраты и гнойники в брюшной полости, а также образующиеся спайки и сращения в результате воспалительного процесса. Клинические симптомы характерны: появление схваткообразных болей в животе, задержка отхождения стула и газов, рвота, особенно кишечным содержимым. Диагноз подтверждается рентгенологически: обнаружение чаш Клойбера и уровней жидкости. Лечение оперативное.

Тяжелым осложнением после аппендэктомии, так же как и острого аппендицита без операции, является пилефлебит. Клиника и лечение его описаны выше.

Дата добавления: 2015-07-11