Осложнения острого аппендицита

ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

Грозным осложнением острого аппендицита является перитонит, который чаще всего развивается при гангренозном аппендиците и перфорации червеобразного отростка. Перитонит может быть местным, диффузным и разлитым.

Клиника разлитого перитонита при перфоративном аппендиците характеризуется бурным течением и быстрым нарастанием клинических местных и общих симптомов. Состояние больного уже вскоре после начала заболевания становится тяжелым. Больные апатичны, однако иногда удается выяснить, что боли после кратковременного усиления (момент перфорации) уменьшились и носят умеренный характер, но распространяются по всему животу. Отмечается тошнота, рвота, нередко многократная. Лицо осунувшееся, кожные покровы серого цвета. Язык обложен, сухой. Температура – около 38ºC, иногда субфебрильная, пульс – свыше 120 ударов в минуту, часто не соответствует температуре. Живот не участвует в акте дыхания. Отмечается напряжение передней брюшной стенки вначале в нижних этажах брюшной полости и по правому латеральному каналу, а затем по всему животу. Также распространяется болезненность и симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). В запущенных случаях, при тяжелом состоянии больного и скоплении экссудата в брюшной полости симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выражены, а, иногда, могут и отсутствовать. В анализах крови отмечается значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, число лейкоцитов может быть повышено (до 20·10⁹/ л), особенно у детей. У лиц старческого возраста и у больных, ослабленных сопутствующими заболеваниями, оно может быть нормальным.

При разлитом перитоните, особенно в запущенных случаях, распознать острый аппендицит как причину этого осложнения чрезвычайно трудно. Некоторые данные можно получить лишь из анамнеза, если клиника деструктивного аппендицита развивалась типично. При разлитом перитоните показана операция, во время которой определяется источник перитонита.

Лапароскопия может быть показана только в случае необходимости исключить у больного острый панкреатит (панкреонекроз), который может давать клинику перитонита при попадании выпота в брюшную полость через винслово отверстие. Но для больных с панкреатитом характерны опоясывающие боли в эпигастрии, локализация симптомов в правой половине живота и другие признаки панкреатита (диастаза мочи и т.д.). Лапароскопия для таких больных является и лечебным мероприятием, так как дает возможность дренировать брюшную полость, а при необходимости и сальниковую сумку.

Операция по поводу разлитого перитонита производится после кратковременной (не более 2 часов) подготовки больного, которая включает трансфузионную терапию с целью детоксикации, нормализации водно-электролитных нарушений, гемодинамики, сердечной деятельности и дыхания. Если вопрос о необходимости операции решен, вводят обезболивающие препараты.

Операция производится только под общим обезболиванием (лучше под интубационным наркозом). Разрез срединный, даже если диагноз острого (перфоративного) аппендицита не вызывает сомнений. Срединная лапаротомия должна быть достаточной, чтобы тщательно осушить брюшную полость. После удаления червеобразного отростка и эксудата брюшная полость дренируется через дополнительные разрезы (проколы), для инфузии антибактериальных препаратов вводятся микроирригаторы. Операция заканчивается введением в брюшную полость диоксидина (30-50 мл 1% раствора) или раствора антибиотиков. В случае выраженного пареза кишечника показана интубация его через рот или нос для удаления токсичного содержимого тонкой кишки и промывания. Операционную рану зашивают наглухо.

Одним из сравнительно частых осложнений острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат. Он наблюдается у 0,3 – 1,0 % больных с острым аппендицитом при позднем обращении за медицинской помощью и поздней госпитализации.

Аппендикулярный инфильтрат выявляется на 3 – 4 дни от начала заболевания. Он представляет собой конгломерат, образованный воспаленным червеобразным отростком, стенками толстой, тонкой кишки и сальником. Инфильтрат обычно располагается в правой подвздошной области, иногда ближе к малому тазу, пупку, что обусловлено расположением червеобразного отростка. При забрюшинном расположении червеобразного отростка может развиться забрюшинная флегмона.

Образование инфильтрата – это защитная реакция организма, и большинство больных отмечает улучшение. Однако температура остается повышенной, иногда до 38,5 ºC. Живот мягкий. При пальпации отмечается плотное, болезненое образование, чаще подвижное, и неподвижное, если в воспалительный процесс вовлечена париетальная брюшина. При ректальном или вагинальном исследовании можно определить опухолевидное, болезненное образование. В крови наблюдается небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ. Если в воспалительный процесс вовлекается стенка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические расстройства.

При обнаружении аппендикулярного инфильтрата тактика хтрурга зависит от нескольких условий. Если инфильтрат плотный, с четкими границами, малоболезненный, показано консервативное лечение, которое может привести к его рассасыванию и выздоровлению больного.

Если инфильтрат без четких границ, болезненный, температура тела 38ºC и выше, отмечается тахикардия, нарастает интоксикация, что свидетельствует о тяжелой форме аппендицита, чаще гангрене с расплавлением отростка (анаэробная инфекция), неограниченном местном перитоните или абсцедировании инфильтрата. В этом случае показана операция.

Ориентируясь только на сроки, прошедшие от начала заболевания, решить вопрос о наличии инфильтрата и его характере невозможно. Образование инфильтрата – защитная реакция, направленная на ограничение воспалительного процесса, может начаться со 2 – 3 суток от начала заболевания. Ее может не быть и в более поздние сроки. Тем не менее, определяя показания к операции, при наличии плотного, ограниченного инфильтрата, мы исходим из того, что трудно разделимые сращения образуются на 5 сутки от начала заболевания и до 4 суток от появления первых признаков воспалительного процесса больных следует оперировать. Обычно инфильтрат образуется на 3 – 4 сутки. В этот период он еще рыхлый, и отросток может быть удален. Отказ от операции в этом периоде может привести к непредсказуемым последствиям.

Консервативное лечение инфильтрата. В первые дни заболевания применяется холод на область расположения инфильтрата. Антибактериальная терапия включает диоксидин по 50 – 60 мл 1% раствора в сутки внутривенно (2 раза по 25 – 30 мл), внутримышечное введение левомицетина сукцината и других антибиотиков широкого спектра действия. Полезно назначение антикоагулянтов, пиявок. Способствует рассасыванию инфильтратов лазеротерапия – облучение области расположения инфильтрата излучением гелий-неонового и полупроводникового лазеров, а также облучение крови монохроматическим красным светом. Больной должен соблюдать постельный режим до нормализации температуры и исчезновения других клинических симптомов.

Неблагоприятное течение аппендикулярного инфильтрата, усиление боли, увеличение размеров, усиление болезненности при пальпации, повышение температуры тела, появление озноба, нарастание лейкоцитоза, сдвиг формулы влево свидетельствует об абсцедировании. Появление реакции со стороны брюшной полости: напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, а также признаков интоксикации указывает на приближение гнойника к поверхности инфильтрата, является предвестником возможного вскрытия его в брюшную полость и требует срочного оперативного вмешательства.

Выбор доступа для вскрытия абсцесса зависит от его локализации. Основная задача – сохранить барьер, ограничивающий брюшную полость от полости абсцесса, поэтому абсцесс необходимо вскрыть внебрюшинно.

При расположении гнойника в правой подвздошной области производится разрез Волковича - Дьяконова. Абсцесс к этому времени может быть спаян с передней брюшной стенкой, мышцы инфильтрированы. Они разделяются тупым путем по ходу волокон. Необходимо пальпаторно определить зону размягчения и флюктуации, произвести пункцию этой зоны и при получении гноя произвести вскрытие. Полость абсцесса осушают аспиратором, обследуют пальцем и дренируют. Если при пункции гноя получить не удается и есть опасность вскрыть свободную брюшную полость, необходимо, пальцем отслаивая париетальный листок брюшины кнутри, войти в забрюшинное пространство. Обычно при этом абсцесс вскрывается. Если при попытке вскрыть абсцесс, вскрывается свободная брюшная полость, то, сориентировавшись в расположении абсцесса, целесообразно зашить отверстие в брюшине и вскрыть гнойник внебрюшинно. Если же вскрыть абсцесс внебрюшинно не представляется возможным, то, прежде чем вскрыть гнойник, с помощью сальника и тампонов необходимо отграничить свободную брюшную полость.

При тазовом расположении червеобразного отростка возможно образование абсцесса Дугласова пространства. При этом больные жалуются на жидий стул с примесью слизи, тенезмы, частые и болезненные мочеиспускания. Отмечаются умеренные боли в животе, болезненность внизу живота. Температура повышена до 38 – 39ºC, характерна разница между ректальной и подмышечной температурой (до 1,5ºC вместо обычной в 0,5ºC), тахикардия, изменения в крови.

При ректальном исследовании отмечается болезненность передней стенки и нависание ее, а затем может определяться болезненный инфильтрат, возможно размягчение в центре его.

В начальных стадиях развития воспалительного процесса в Дугласовом пространстве показано консервативное лечение: антибиотики, теплая клизма с ромашкой. При появлении признаков абсцедирования показано вскрытие гнойника через прямую кишку. Под местным или общим обезболиванием растягивают сфинктер заднего прохода и вводят влагалищное зеркало. Определяют путем пальпации участок размягчения на передней стенке прямой кишки и делают прокол по средней линии. Получив гной, не вынимая иглы, производят небольшой разрез стенки прямой кишки и расширяют его тупым путем. В полость абсцесса вводят дренажную трубку. Вскрытие абсцесса через задний свод влагалища у женщин нежелателен из-за опасности развития гнойно-септических осложнений со стороны внутренних половых органов.

Очень редким, но опасным осложнением острого аппендицита является одна из форм гнойного тромбофлебита – пилефлебит. Источник его – тромбоз вен отростка, обусловленный воспалительным процессом. Тромбоз распространяется на портальную систему, развивается портальная пиемия, что приводит к множественным абсцессам печени.

Пилефлебит развивается на фоне деструктивного, чаще гангренозного аппендицита у ослабленных больных и характеризуется тяжелым общим состоянием, гектической температурой с потрясающими ознобами и проливными потами, иктеричностью склер, увеличением печени и селезенки, появлением боли в правом подреберье, лейкоцитозом и резким нейтрофильным сдвигом крови с токсичной зернистостью. Иногда появляется выпот в животе.

Лечение представляет трудную задачу: антибактериальная терапия, включающая препараты, действующие на анаэробы (диоксидин, метрогил, левомицетин); антикоагулянты, дезинтоксикация, плазмоферез, гемосорбция. Некоторые авторы считают показанной перевязку ствола подвздошно-ободочной вены у места ее впадения в верхнюю брыжеечную (операция Брауна). При абсцессах печени показано внутриартериальное и внутриаортальное введение антибактериальных препаратов. Крупные абсцессы печени необходимо вскрывать и дренировать. Рекомендуется ГБО – терапия.

Дата добавления: 2015-07-11