Читайте также: |
|
Нормальный тазобедренный сустав имеет полушаровидную форму, две трети головки бедренной кости покрыты вертлужной впадиной. Правильное концентрическое вставление головки бедра в вертлужную впадину обеспечено расположением головки по отношению к диафизу бедренной кости и впадине. Обширная подвижность в тазобедренном суставе выравнивает особенности анатомического строения тазобедренного комплекса. Переднее отклонение головки бедра от фронтальной плоскости может в известной степени компенсироваться внутренним активным поворотом ноги, что видно по походке с носками, обращенными внутрь. При заднем отклонении головки от фронтальной плоскости носки при ходьбе отклоняются кнаружи.
Шеечно-диафизарным углом (инклинацня шейки бедра) называют угол пересечения продольной оси диафиза с осью шейки бедра. Существуют возрастные половые и индивидуальные различия в величине нормального шеечно диафизарного угла. В младенческом и раннем детском возрасте он больше, чем у взрослых, у взрослых больше, чем у престарелых. Возрастные колебания угла составляют 20—25° (144° у маленьких детей, 120° у стариков). В среднем нормальный шеечно-диафизарный угол равен у взрослых 126—-130°.
Если шеечно-диафизарный угол меньше среднего угла, соответствующего возрасту, то такое состояние называют варусной деформацией шейки—соха vara, если он более среднего угла—вальгусной деформацией — соха valga. Уменьшение инклинации шейки бедра может быть врожденным (соха vara congenita) и приобретенным (соха vara aеquisita).
Рис 308 Развитие младенческой (врожденной) соха vara epiphysialis.
Врожденное уменьшение шеечно-диафиэарного угла (варусная деформация — соха vara congenita) может быть первичной изолированной врожденной деформацией или сочетаться с другими врожденными пороками, особенно с недоразвитием бедренной кости. Врожденная соха vara может быть также вторичной, например, когда она возникает в связи с хондродистрофией. Некоторые авторы рекомендуют называть врожденное уменьшение шеечно диафизарного угла шеечной или младенческой варусной деформацией (соха vara cervicalis infantilica) ввиду того, что во многих случаях трудно доказать врожденный ее характер (Мегсег Rang, 1969). В типичных случаях рентгенологически обнаруживается ряд характерных признаков, хотя они не обязательны для каждого больного. Наиболее распространены: треугольный фрагмент в нижней части шейки, деформация вертлужной впадины, увеличение размера, особенно в высоту, большого вертела (рис. 308).
Поражения, обусловливающие развитие приобретенных форм уменьшения шеечно-диафизарного угла (соха vara acquisita), могут иметь различную анатомическую локализацию — в головке (соха vara capitalis), под головкой, в зоне эпифизарной пластинки роста (соха vara epiphysialis), на протяжении шейки бедра (соха vara cervicalis), в меж-
Ряс. 309. Различные локализации варусиой деформации проксимального конца бедра: а—соха vara capitalis, б—с. V. epiphysialis, в—с.v. cеrvicalis, г—с. v. trochanterica, а—с. v. Diaphysariа.
вертельной области (соха vara trochanterica) и в подвертельной области, и пределах диафиза (соха vara subtrochanterica, diaphysaria) (рис. 309). Деформация может возникать в любом возрасте—в детском, зрелом и старческом. Причины возникновения приобретенных форм варусной деформации различны:
1. Соха vara capitalis (соха plana): а) деформирующий остеохондроз тазобедренного сустава — болезнь Perthes (детский возраст); б) деструирующий артрит (пиогенный, туберкулезный), артропатии (спинная сухотка), травматический—аваскулярный некроз головки (детский зрелый возраст).
2. Соха vara epiphysialis: а) идиопатический эпифизиолиз (подростковый); б) травматический эпифизиолиз (подростковый, юношеский).
3. Соха vara cervicalis: а) болезни минерального обмена—рахит, остеомалация (различный возраст); б) деструирующие заболевания (туберкулез, остеомиелит); в) чрезмерная механическая нагрузка; г) неправильно сросшиеся переломы.
4. Соха vara trochanterica: а) деструирующие заболевания (см. выше); б) неправильно сросшиеся переломы.
5. Соха vara subtrochanterica, diaphysaria: а) фиброзная дисплазия — синдром Albright, болезнь Paget (средний и пожилой возраст); б) неправильно сросшиеся переломы.
Увеличение шеечно-диафизарного угла (соха valga) возникает, как правило, в детском возрасте путем перестройки (разрушения старой кости и образования новой), выравнивающей инклинацию шейки. Причинами перестройки могут быть отсроченная нагрузка, например при запоздалом начале хождения ребенка, длительный постельный режим в период интенсивного роста, нарушение мышечного баланса, плоская вер-тлужная впадина, меняющая нормальные условия статической нагрузки, неправильно сросшиеся переломы.
Угол торсии головки — отклонение проксимального конца бедренной кости вместе с головкой кпереди от фронтальной плоскости (транскондилярной плоскости) — антеторсия. Реже проксимальный конец бедра отклонен кзади — ретроторсия. В нормальных условиях существуют большие индивидуальные колебания величины и направления угла торсии. У взрослых головка обычно отвернута кпереди, вентралько от транскондилярной плоскости, т. е. имеется антеторсия; угол антеторсии равен в среднем +12°. У маленьких детей он больше и равен в среднем +30°; с возрастом угол постепенно уменьшается. Встречается иногда как нормальное явление ретроторсия, угол которой может достигать —25°. (Переднее отклонение, антеторсия, обозначается знаком плюс; ретроторсия — знаком минус). При увеличении угла антеторсии концентрическое вставление головки бедренной кости в вертлужную впадину достигается активной внутренней ротацией ноги. Увеличенная антеторсия часто наблюдается при врожденном вывихе бедра, при котором она может сочетаться с вальгусной деформацией шейки и плоской вертлужпой впадиной.
Ацетабулярная дисплазия — мелкая, как блюдечко, вертлужная впадина охватывает меньше половины головки бедра, занимающей концентрическое положение в суставе. Степень уплощения впадины бывает различной. Под врожденной дисплазией тазобедренного сустава понимают общее недоразвитие всего сустава. Чтобы подчеркнуть особое значение в патологии врожденного вывиха бедра уплощения впадины, такое состояние иногда несколько условно называют ацетабулярной дисплазией. Нормальную вертлужную впадину образно сравнивают с половиной апельсина, подчеркивая этим полушаровидную ее форму. В отличие от нормальной впадины плоскую впадину сравнивают с половиной лимона.
Вывихивающийся вальгированный сустав (соха valga luxans) — один из исходов врожденного предвывиха или вывиха, когда после вправления (спонтанного, лечебного) не наступает восстановления тазобедренного сустава до нормы. Изменения складываются из вальгусной деформации и антеторсии проксимального конца бедренной кости и недоразвитой, плоской, вертлужной впадины. Головка бедра располагается эксцентрично, сдвинута в краниальном направлении. Клинически сустав неустойчив и мало спорен.
Большой тазобедренный сустав (соха magna)—деформированный, разросшийся до очень больших размеров сустав. Плоская, расширенная при подвывихе вертлужная впадина в период роста и развития ребенка оказывает формирующее влияние на расположенную внутри впадины головку. Вследствие этого головка, копирующая форму плоской впадины, развивается до размеров, в два-три раза превышающих нормальную ее величину. Морфологический диагноз деформированного тазобедренного сустава формулируется таким образом: врожденный подвывих, вальгусная деформация большой головки (subluxatio coхае cong., соха valga et magna). Такое состояние предшествует развитию деформирующего коксартроза.
Продавливание вертлужной впадины, протрузия впадины (protrusio acetabuli). Под влиянием различных причин дно вертлужной впадины, не выдерживая давления головки, продавливается в полость таза. Продавливание может возникуть в результате рахита, коксартроза, как проявление инволютивных изменений при остеопорозе престарелых. На рентгенограмме выпячивание дна впадины обнаруживается над пограничной линией таза (linea terminalis pelvis), вследствие чего контуры «слезы» Kohler деформируются или полностью исчезают. Описанные изменения развиваются, вероятно, на почве наследственного предрасположения; протрузия обычно бывает семейной, двусторонней, особенно частой у женщин. Деформация известна также под названием таза Otto—Chroback, коксартротического таза, артрокатадиза (arthrokatadysis). В противоположность продавливанию вертлужной впадины может наблюдаться утолщение дна впадины, которое разрастается со стороны таза. Наблюдается утолщение дна впадины при первичном хроническом артрите тазобедренного сустава, при болезни Paget и др.
Почти каждое из известных заболеваний костей и суставов может обусловить поражение тазобедренного сустава. Распознавание заболевания, если проведено тщательное исследование больного, обычно трудностей не представляет. Известные диагностические затруднения возникают в ранних стадиях некоторых заболеваний, начальные симптомы которых могут быть неясными. В большинстве таких случаев диагноз может быть поставлен только после рентгенологического исследования.
В каждой возрастной группе берут начало определенные, типичные для данного возраста заболевания тазобедренного сустава.
В младенческом возрасте наблюдаются: 1) врожденный вывих бедра; 2) острый гнойный остеоартрит (эпифизарный остеомиелит); 3) последствия родового эпифизиолиза.
Для детей, включая подростков, характерны: 1) преходящий синовит; 2) болезнь Perthes; 3) соха vara врожденная и приобретенная; 4) туберкулезный коксит (редко).
У взрослых, особенно у пожилых людей, возможен остеоартроз (коксартроз). Другие заболевания встречаются реже.
Рис. 310 Расширение суставной щели в тазобедренном суставе при выпоте вследствие коксита. Скиаграмма.
Врожденный вывих бедра у младенца, так называемый предвывих, лишен бросающихся в глаза симптомов. Заподозрить его можно только при указаниях матери на наличие аналогичного заболевания у нее самой или у родственников, особенно если младенец родился в тазовом предлежании. Сопутствующие врожденному предвывиху другие изменения настолько слабо выражены, что обнаружить и оценить их значение может только специалист. Раннее выявление врожденного предвывиха поэтому возможно при систематическом целенаправленном исследовании новорожденных. В первые дни и недели жизни младенца диагноз врожденного предвывиха устанавливают по наличию положительного симптома соскальзывания (Маркс, 1934).
Рост и развитие младенца обусловливают смену симптомов врожденного предвывиха. Через две-четыре недели после рождения в клинической картине спонтанно не вправившегося врожденного предвывиха начинает преобладать развивающаяся приводящая контрактура тазобедренных суставов, предвывих превращается в вывих, симптом соскальзывания сменяется симптомом ограничения отведения ножек в тазобедренных суставах.
Эпифизарный остеомиелит. В первые дни и недели жизни острый гнойный остеоартрит легко обнаружить; он проявляет себя резко выраженными симптомами — беспокойством младенца, лихорадочным состоянием и вынужденным положением ножки. Больная ножка согнута в тазобедренном суставе и отведена. Попытка устранить вынужденное положение ножки встречает противодействие младенца.
Родовой эпифизеолиз головки бедренной кости также хорошо заметен; повернутая кнаружи ножка младенца в первые 7—10 дней после повреждения неподвижна. Младенец родился с помощью оперативного родоразрешения — поворота на ножку и ведущий роды ощущал момент наступившего повреждения.
В позднем младенческом возрасте, к году жизни причинами обращения к врачу могут быть задержка начала ходьбы, необычные особенности походки и хромота. Нормального срока, когда ребенок должен начать ходить, не существует. Индивидуальные различия значительны и здоровый ребенок может начать ходить в возрасте между 10 и 18 месяцами жизни. Запаздывание необязательно является признаком физического недостатка или умственной отсталости.
Причинами запаздывания начала ходьбы могут быть: врожденный вывих бедра, врожденная гипоплазия головки и шейки бедренной кости, последствия родового эпифизеолиза, спастический парез нижних конечностей. Поэтому прежде чем признать ребенка, не начавшего ходигь в 11 месяцев жизни, здоровым, необходимо исключить свойственные возрасту заболевания тазобедренного сустава. Особенно важно вовремя определить у ребенка врожденный вывих бедра, так как прогноз лечения связан с возрастом, в котором оно начато.
Спастический парез обусловливает, как правило, затруднения и отсрочку начала хождения; его не трудно распознать. В первые три месяца жизни у младенца не обнаруживается заметных отклонений, если только нет больших умственных дефектов и общей задержки развития. Лишь иногда можно заметить ненормальные движения конечностей, тугоподвижность одной или обеих ног и спастическое сопротивление при попытках производить ими пассивные движения.
После начала хождения обращает на себя внимание некрасивая походка ребенка с перекрещиванием колен или с обращенными внутрь носками.
Хромота в раннем детском возрасте после начала ходьбы всегда патологична. Двусторонние изменения в тазобедренных суставах могут маскировать хромоту и создавать впечатление неустановившейся походки ребенка.
Обычной причиной хромоты в раннем детском возрасте (при отсутствии перенесенного лихорадочного заболевания и болей) является врожденный вывих бедра, редко соха vara, при наличии болей ревматоидный артрит (болезнь Still), временно поразивший один или оба тазобедренных сустава, очень редко туберкулезный коксит и преходящий синовит.
В детском и подростковом возрасте ранними симптомами заболевания тазобедренного сустава независимо от причины являются боли и хромота. Каждый ребенок с такими симптомами должен быть тщательно и всесторонне клинически исследован и. если будут выявлены какие-либо положительные симптомы, подвергнуть рентенографии.Ранними физикальными симптомами заболевания тазобедренного сустава у детей и подростковбудут ограничение движений в суставе, спазм мышц, регулирующих в нем подвижность, иногда сп азм передних брюшных мышц Рефлекторный мышечный спазм, блокирующий движения в тазобедренном суставе, появляется каждый раз, когда сустав раздражен воспалительным процессом инфекционного или травматического характера. Ограничение движении может быть так слабо выражено, а мышечный спазм в ранней стадии заболевания бывает таким легким, что выявить их можно только специальными приемами (см. ниже). Рефлекторный мышечный спазм, ограничивающий подвижность в суставе, может быть временным, но в том, что он действительно является преходящим, нельзя быть уверенным до тех пор, пока он не исчезнет. Ранние признаки и симптомы сходны или даже одинаковы при преходящем синовите, туберкулезе, болезни Perthes и детской соха vага. При всех этих заболеваниях, исключая юношескую форму соха vara, рентгенологическое исследование ранней стадии заболевания может оказаться безрезультатным. Отрицательные данные рентгенологического исследования при положительных клинических симптомах не дают, однако, права исключить серьезное органическое заболевание и только время может показать, что беспокойство было не напрасным
Преходящий синовит (неспецифический синовит частая причина хромоты у детей, довольно обычная у мальчиков в возрасте от трех до десяти лет. Иногда синовит появляется после острой респираторной инфекции, но имеется ли причинная связь между этими заболеваниями— не известно. Возникает неспецифический синовит так же после повреждений, но в большинстве случаев он начинается спонтанно и связать его с какими-нибудь предшествовавшими заболевания ми невозможно Вначале ребенок жалуется на боли в коленном суставе, позднее он начинает правильно их локализовать. Лихорадочное состояние наблюдается не всегда, чаще заболевание протекает при нормальной температуре, лейкоцитоз не повышен, РОЭ ускорена. Движения в тазобедренном суставе концентрически ограничены, пассивные движения очень болезненны, нога фиксирована рефлекторной контракгурой в положении приведения и сгибания. Рентгенологически костных изменений нет. но на хороших передне-задних снимках иногда заметно расширение суставной щели (рис 310). Длится заболевание около двух недель. Некоторые связывают неспецифический синовит тазобедренного сустава с начальными проявлениями болезни Perthes (Valderama, 1963).
Деформирующий детский остеохондроз, эпифизарный асептический некроз тазобедренного сустава (болезнь Perthes, Legg, Calve, osteochondrosis deforemans Juvenilis, coxa plana)—заболевание головки бедренный кости у детей, при котором по неизвестным причинам ядро окостенения эпифиза подвергается аваскулярному некрозу. После резорбции омертвевшей кости она замещается новообразованной костью, причем головка в процессе перестройки деформируется. Ишемический некроз эпифиза головки с последующим замещением может длиться до стабилизациипроцесса от двух до шести лет. Процесс принято делить на три активных периода и четвертый неактивный—статически измененного сустава. Рентгенологический индекс головки всегда уменьшен.
Мальчики в возрасте от трех до десяти лет заболевают чаще девочек (4:1) Обычно поражается один сустав. При двустороннем поражении заболевание является одним из проявлений хондродистрофии и множественной эпифизарной дисплазии. Ишемический некроз эпифиза очень распространен у кретинов.
Клинические признаки болезни Perthes — перемежающаяся хромота, позднее делающаяся стойкой, боли, иррадиирующие в колено, небольшая сгибательная контрактура в тазобедренном суставе (10—20°). Подвиж- ность в тазобедренном суставе, особенно отведение и внутренняя ротация, ограничена; отведение резче всего ограничено при согнутом (до угла 90°) тазобедренном суставе.
Варусная деформация шейки бедра детского возраста, детская кокса вара (соха vara cervicalis infanti1iса (с о п g е п i t a?)). Заболевание редко распознается раньше четырехлетнего возраста потому, что деформация у маленьких детей не резко выражена и мало отражается на шаткой походке ребенка. При двустороннем заболевании походка может симулировать врожденный вывих бедра. Таз расширен, большой вертел расположен выше линии Roser - Nelaton, отведение и внутренняя ротация в тазобедренных суставах ограничены.
Эпифизарная варусная деформация подростков (соха vara epiphysialis adolescentium (acquisita)) возникает в период усиленного роста подростка, в возрасте от 10 до 17 лет до наступления синостозирования эпифиза. Степень смещения бывает различной—на одну четверть диаметра шейки, половину, редко на целый диаметр с потерей контакта шейки с головкой. У мальчиков заболевание встречается чаще, чем у девочек. Два типа телосложения предрасположены к заболеванию 1) ожиревшие мальчики подростки с ясными признаками синдрома Frohlich (dystrophia adiposogenitalis), недоразвитием полового члена и яичек (synismus) и девочки-подростки с задержкой развития молочных желез, растительности на лобке и подмышками (gynismus) и 2) худые, ослабленные, быстро растущие девочки. Причиной заболевания является, по видимому, временная эндокринная дисфункция, в первом случае диэнцефально гипопитуитарная стигматизация, во втором — гипогонадная стигматизация.
Боли, отдающие во внутреннюю поверхность колена, являются ранним симптомом соха vara подростков. При усилении болей возникает мышечный спазм, хромота и ограничение отведения в тазобедренных суставах. Деформация может ограничиться небольшой степенью развития, особенно если рано начато лечение, но может неудержимо прогрессировать. Длительность заболевания от появления первых симптомов до си- ностозирования эпифиза с шейкой около 18 месяцев. Синостозирование эпифиза в смещенном положении имеет плохой прогноз — хромота и деформация остаются, в зрелом возрасте развивается деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава.
Деформирующий остеоартроз, гипертрофический остеоартрит (ostеоarthгоsis deformans; osteoarthritis hypertrophica, coxarthrosis) —прогрессирующее структурное и функциональное изнашивание сустава с признаками восстановления путем внешней пролиферации (Aegerter, Kirkpatrick, 1963).
Дегенеративный процесс проявляется как заболевание тазобедренного сустава взрослых и пожилых, представляя собой частное проявление общего феномена постарения, ускоренного различными причинами, нарушающими конгруэнтность суставных поверхностей. Самая частая причина коксартроза—врожденный подвывих бедра; около 20% всех дегенеративных артрозов тазобедренного сустава обусловлено врожденным подвывихом. Другими причинами, ускоряющими изнашивание, являются переломы таза, включающие вертлужную впадину, центральные вывихи бедра, аваскулярный некроз головки после шеечных переломов и травматических вывихов, увеличение и уменьшение шеечно-диафизарного угла (соха vara, valga), нарушающие конгруэнтность, протрузия вертлужной впадины, ревматоидный артрит и последствия инфекционных процессов в составе.
Приблизительно в половине всех случаев не удается связать причину остеоартроза тазобедренного сустава с каким-либо поражением, предшествовавшим его развитию—это так называемые идиопатические деформирующие остеоартрозы (деформирующие коксартрозы).
Симптомы деформирующего остеоартроза — боли, тугоподвижность в суставе, деформация. Преобладание того или иного симптома варьирует. Одни больные жалуются на сильные боли при почти нормальной подвижности сустава; другие имеют значительную деформацию, но слабые боли, их беспокоит главным образом ограничение движений в суставе, трудности в выполнении специальных движений, например зашнуровывание ботинок, вставание со стула. Боли ухудшаются после бездеятельности и имеют склонность уменьшаться после «разминки», когда сустав «разогрет» активностью. Они усиливаются при длительных упражнениях и утомлении, ослабляются после отдыха. Рентгенологические признаки а) сужение суставной щели, особенно в зоне, несущей нагрузку, б) изменение структуры кости (склероз, кистообразование), в) новообразование кости в областях, не подвергающихся давлению. Больные деформирующим артрозом пожилого возраста составляют самую большую группу среди ортопедических заболеваний этой локализации.
Из редко встречающихся в настоящее время заболеваний тазобедренного сустава нужно упомянуть туберкулез тазобедренного сустава — в прежнее время начинался преимущественно в раннем детском возрасте. В настоящее время туберкулезный коксит изредка встречается у взрослых Ранними симптомами туберкулезного коксита являются хромота и боли. Начало заболевания медленное, боли,. иррадиирующие в коленный сустав, нарастают постепенно. Из движений особенно заметно ограниче ны в ранней стадии заболевания ротация в разогнутом положении (рис. 311) и отведение в положении сгибания тазобедренного сустава (симптомом ножниц, рис. 312). При прогрессировании процесса делается заметной корневая атрофия ноги, подвижность ограничивается во всех направлениях — концентрически; рентгенологически — распространенный остеопороз и изолированные очаги костной деструкции.
Расслаивающий остеохондрит, болезнь Кoni g (оsteochondritis dissecans) —эпифизарный ишемический некроз с омертвением в области эпифиза сегмента субхондральной губчатой кости. Расслаивающий остеохондрит может наступить в любом возрасте, чаще всего от 15 до 25 лет. Заболевание бывает иногда бессимптомным и обнаруживается случайно на рентгенограмме, сделанной по другому поводу. Чаще же он протекает с болями то слабыми, то более сильными. Начало может быть внезапным или медленным Подвижность в суставе мало ограничена, атрофия обычно отчетливо выражена. В некоторых случаях отделившийся костно-хрящевой фрагмент служит причиной повторных ущемлений, сопровождающихся выпотом в суставе. В тазобедренном суставе расслаивающий остеохондрит встречается сравнительно редко, демаркируемая область располагается в верхнем полюсе головки.
Продавливание вертлужной впадины (protrusio асеtаЬu1i). Ограничение движений в суставе и неудобства развиваются медленно, в течение многих лет. Особенно нарушены отведение и
Рис. 311. Исследование вращательных движений в тазобедренном суставе при разогнутой ноге — иаиболее щадящий метод определения в нем подвижности.
ротация в тазобедренном суставе. Если изменения вертлужной впадины наслаиваются на ревматоидный артрит, то появляются умеренные местные боли. В конечной стадии заболевание заканчивается обычно анкилозом.
Надо помнить, что изменения тазобедренных суставов могут быть проявлением общего заболевания скелета.
Множественная эпифизарная дисплазия (dysplasia multiplex epiphysialis). Рентгенологические изменения в тазобедренных суставах очень похожи на болезнь Perthes. Заболевание представляет собой врожденное расстройство роста и окостенения эпифизов конечностей. Оно редко обращает на себя внимание врачей до тех пор, пока ребенок не начнет ходить. Раскачивающаяся походка, короткие и толстые пальцы на руках и ногах — типичные признаки эпифизарной дисплазии. Позвоночник при эпифизарной дисплазии не изменен, низкий рост больного обусловлен, как и при ахондроплазии, карликовостью конечностей, а не туловища.
При хондроостеодистрофии (болезнь Morquio) проксимальный конец бедренной кости деформирован, нередко имеется подвывих в тазобедренном суставе, вертлужная впадина глубокая, округлой формы. При ахондроплазии вертлужная впадина также углублена, но в отличие от хондроостеодистрофии крыша впадины бывает не круглая, а плоская, расположенная горизонтально.
При гаргоилизме (болезнь Hurler) на фоне общих значительных изменений скелета, особенно верхних конечностей, форма тазобедренных суставов мало нарушена—вертлужные впадины плоскде, шеечно-диафизарный угол бедренной кости увеличен (соха valga), крылья подвздошных костей широко раздвинуты.
Аваскулярный некроз головки бедра при ретикулоэндотелиозе (болезни Gaucher) вызывает коллапс головки, напоминающий местные формы ишемического некроза.
Рис.312. Исследование отведения в тазобедренных суставах при согнутых ногах. Симптом ножниц дает возможность определить раннюю фазу развивающейся болевой контрактуры.
Диагноз перечисленных общих заболеваний вытекает из полного клинического исследования больного, в котором патологические изменения тазобедренных суставов не играют ведущей роли в клинической картине-болезни. Все же в некоторых случаях отправными данными могут оказаться измененные тазобедренные суставы.
Параартикулярные заболевания тазобедренного сустава не многочисленны, но с ними приходится считаться при исследовании больного.
Острый кальциноз ягодичных мышц (myositiscalсагеа acuta) протекает с постоянным нарастанием явлений в течение одного двух дней — сильных болей в ягодичной области, вызывающих хромоту и ощущение неустойчивости в тазобедренном суставе. Кальциноз появляется в средней или в малой ягодичной мышце, возникает он или спонтанно или после повреждений, например внутримышечных инъекций. Больной при ощупывании над большим вертелом и позади него ощущает острую местную болезненность. Иногда при этом температура тела повышена, имеются лейкоцитоз и ускоренная РОЭ. При отсутствии лечения боли постепенно утихают от постельного режима и тепла (как и при остром обызвествлении надостной мышцы надплечья).
Бурснты. В ягодичной области большое количество сумок, но клиническое значение имеют из них три: 1) глубокая сумка большого вертела (bursa trochantenca profunda), 2) подвздошная (bursa iliopsoas, iliopectinea), 3) седалищная (bursa ischiadica) (рис 313).
Рис. 313. Сумки области тазобедренного сустава, наиболее часто поражаемые воспалительным процессом Объяснение в тексте.
Глубокая сумка большого вертела лежит между передним краем большой ягодичной мышцы и задненаружной областью большого вертела. Сумка может быть вовлечена в процесс при туберкулезном (или ином) поражении большого вертела (вторичный туберкулезный бурсит). Может наблюдаться первичное поражение сумки с переходом его на прилегающую к сумке поверхность большого вертела. При выпоте исчезает западение, лежащее позади вертел. Распространяется бурсит под широкой фасцией бедра. Нога устанавливается в положение отведения и наружной ротации. Попытка пассивного сгибания и внутренней ротации в тазобедренном суставе вызывает боли. Подвздошная сумка лежит между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas) и горизонтальной ветвью лонной кости, впереди капсулы тазобедренного сустава. Увеличение сумки может создавать известные трудности при исследовании заболевания тазобедренного сустава; под пупартовой связкой при воспалении сумки появляется в треугольнике Скарпа хорошо очерченная припухлость с основанием, обращенным к складке. Бурсит бывает часто связан с остеоартритом тазобедренного сустава. Пассивное сгибание, внутренняя ротация и переразгибание болезненны.
Седалищная сумка располагается позади большой ягодичной мышцы Согнутое положение ноги в тазобедренном суставе делает седалищный бугор и сумку доступными ощупыванию. При ощупывании больной ощущает местную болезненность при надавливании на сумку, иногда при этом появляются отраженные боли, иррадиирующие по задней поверхности ноги, по ходу задних мышц бедра (двуглавой, полусухожильной, пулоперепончатой).
Щелкающий тазобедренный сустав — не редкое состояние, наблюдающееся чаще у женщин, чем у мужчин. Активное сгибание бедра при внутренней ротации сопровождается слышимым и осязаемым щелкающим шумом и толчком, иногда двусторонним. Щелкание обуслов лено соскальзыванием уплотненной широкой фасции бедра (tractus iliotibialis) через большой вертел. Изредка шумы возникают при каждом шаге больного, создавая известные неудобства. Щелкание редко можно вызвать пассивным движением ноги.
Дата добавления: 2015-07-14; просмотров: 151 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
ИССЛЕДОВАНИЕ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ | | | ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА |