Выдан паспорт серии ____ номер ___

НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество МЕДВЕДЕВА ТАТЬЯНА ЛЕОНТЬЕВНА

ДЕВ.БЕССОНОВА 1983 Г.ХАБАРОВСК________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

Когда меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения 18.09.1961 ____ 3. Пол ___ ЖЕН.

4. Место рождения Г.ХАБАРОВСК ____________________________________

(страна/республика, край, область, населенный

Пункт)

5. Место жительства (регистрации) ХАБАРОВСКИЙ КРАЙ,

(индекс, страна/республика,

Г.Хабаровск, ул.ЛЕНИНА, Д.26, КВ.24

Край, область, населенный пункт)

__тел._914-544-23-22______________________________________________

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство __ РФ ________. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно _____ НЕТ _____

Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина

Российской Федерации

серия _ 08 07 ___ номер _ 725645 выдан " 06 __" _ 02 ______ _ 2008 года

ОУФМС РОССИИ ПО ХАБАРОВСКОМУ КРАЮ В ИНДУСТРИАЛЬНОМ Р-НЕ Г.ХАБАРОВСКА

(кем выдан)

8. Цель получения паспорта _ ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ ______

__________________________________________________________________

(для временных выездов за границу, для проживания за границей

(в какой стране))

9. Получение паспорта __ ПЕРВИЧНОЕ

(первичное, в дополнение к имеющемуся,

__________________________________________________________________

Взамен использованного, испорченного, утраченного)

Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск

К сведениям особой важности или совершенно секретным

сведениям, отнесенным к государственной тайне? ДА ИЛИ НЕТ_______________________________________________________________

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие

выезду за границу? _______________________________ НЕТ _____________

__________________________________________________________________

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на

альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от

До 27 лет) _______________________________________________

__________________________________________________________________

Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в

качестве обвиняемого? ____ НЕТ _______________________________

__________________________________________________________________

Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных

судом? __________________ НЕТ _______________________________

__________________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая

Учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год	Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части	Адрес организации, войсковой части
поступления	увольнения
05.2003	02.2006	Начальник отдела ООО «Розница»	Гор. Хабаровск ул.Ким-ю-чена 3

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА 1 ЛИСТЕ

Месяц и год	Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части	Адрес организации, войсковой части
поступления	увольнения
02.2006	07.2006	Временно не работала	Гор. Хабаровск
07.2006	Н/в	Специалист, ст.специалист ИМНС Железнодорожного района гор. Хабаровска	Гор. Хабаровск, ул. Ленинградская 13

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом,

Удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным

Билетом и трудовой книжкой.

15. Имею паспорт (заграничный) серии _ 62 __ Номер 5530756, выданный

" 24 " __ 08 _______ 20_ 06 г. ____ УВД 143 ____________________________

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ

В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ,

ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ

СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

"__" ____________ 20__ г. Подпись

┌────────────────────┐

Дата приема документов "__" ______ 20__ г. │ │

│ │

Регистрационный номер ____________________ │ │

└────────────────────┘

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________

Выдан паспорт серии ________________ номер _______________________

Дата добавления: 2015-12-08