Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с широким кругом заболеваний, протекающих с поражением сосудов мелкого калибра:

• первичные васкулиты сосудов мелкого калибра (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черджа—Стросс, криоглобулинемический васкулит). Дифференциально-диагностическое значение имеют результаты исследования крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черджа-Стросс) и криоглобулины (криоглобулинемический васкулит); данные морфологического исследования (гранулематозное воспаление при гранулематозе Вегенера, эозинофильный васкулит при синдроме Черджа—Стросс). Особое значение имеет иммуногистохи-мическое исследование биоптатов пораженных тканей. Обнаружение IgA-депозитов является характерным признаком пурпуры Шенлейна—Геноха.

• Васкулиты при аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Шегрена, болезни Крона, язвенном колите). Дифференциация основывается на клинических особенностях, свойственных каждой нозологии, результатах лабораторно-инс-трументальных методов исследования.

• Васкулиты при инфекциях (подострый инфекционный эндокардит, туберкулез, инфекция вирусами гепатита В и С), злокачественных новообразованиях, лекарственной аллергии.

Лечение

При поражении кожи могут быть эффективны такие лекарственные средства группы сульфаниламидов: сульфасалазин (внутрь по 500—1000 мг 2 раза в сутки), колхицин (внутрь, 1—2 мг 1 раз в сутки). Глюкокортикоиды эффективны у подавляющего числа больных, особенно в высоких дозах, однако их длительное применение у больных пурпурой Шенлейна—Геноха без вовлечения внутренних органов нежелательно, поскольку выраженность побочных эффектов в такой ситуации может превосходить тяжесть самой болезни. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) оправдано лишь при выраженном суставном синдроме и неэффективности других лекарственных средств. В остальных случаях от назначения НПВП следует воздерживаться вследствие неблагоприятного действия на слизистую оболочку кишечника и усиления кишечной проницаемости.

Поражение желудочно-кишечного тракта с интенсивными абдоминалгиями — абсолютное показание к назначению глюкокортикоидов:

• преднизолон внутривенно капельно 300—500 мг/сут в течение 3 дней подряд с последующим переходом на прием внутрь 0,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2—3 недель, затем быстрое снижение дозы по 5 мг каждые 3 суток до полной отмены.

Желудочно-кишечное кровотечение (в том случае, если оно обусловлено васкулитом, а не иными причинами) не является противопоказанием к назначению глюкокортикоидов внутрь, а, напротив, служит одним из основных показаний к такому лечению. Противопоказанием к назначению глюкокортикоидов внутрь при абдоминальном синдроме может быть только перфорация стенки кишки, которая в настоящее время крайне редко осложняет течение пурпуры Шенлейна—Геноха.

Наибольшие проблемы медикаментозного лечения пурпуры Шенлейна—Геноха связаны с выбором средств лечения хронического гломерулонефрита. Большинство авторов считают оправданным применение сверхвысоких доз глюкокортикоидов, цитостатиков и/ или сеансов плазмафереза в случае тяжелого гломерулонефрита (нефротический синдром с нормальной или нарушенной функцией почек; более 50% клубочков с эпителиальными «полулуниями»).

В этом случае используется следующая схема:

• преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4—6 недель, затем снижение дозы по 2,5 мг/недель до полной отмены или преднизолон внутривенно капельно 15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней подряд (всего 6—20 трехдневных «пульсов» с интервалом в 3—4 недели);

+

• циклофосфамид внутривенно капельно 15 мг/кг 1 раз в 3—4 недели, под контролем уровня лейкоцитов периферической крови и трансаминаз (всего 6—20 «пульсов»);

+

• плазмаферез с объемом эксфузии 30—60 мл/кг, 10—14 сеансов.

В единичных неконтролируемых исследованиях показана эффективность при тяжелых вариантах поражения почек комбинации глюкокортикоидов и азатиоприна, а также комбинации глюкокортикоидов и циклофосфамида с антиагрегантами или антикоагулянтами.

Кроме того, для лечения больных с нефротическим и быстропрогрессируюшим гломерулонефритом предлагается использовать внутривенные иммуноглобулины:

• иммуноглобулин человеческий нормальный внутривенно по 400—1000 мг/кг в течение 1—5 сут, повторные курсы 1 раз в месяц в течение 6 месяцев.

В отношении менее тяжелых форм гломерулонефрита единства мнений нет. При изолированной микрогематурии, минимальной протеинурии (до 0,5 г/сут) и сохранной функции почек, как правило, активного иммуносупрессивного лечения не требуется. При умеренной протеинурии (0,5—1 г/сут) показано назначение лекарственных средств, влияющих на неиммунные механизмы прогрессирования поражения почек: ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента и/ или антагонисты рецепторов ангиотензина II (в связи с их способностью уменьшать внутриклубочковую гипертензию и выраженность протеинурии), статины (при нарушении липидного обмена). В некоторых ретроспективных исследованиях показан благоприятный эффект тонзиллэктомии на течение нетяжелых форм гломерулонефрита при пурпуре Шенлейна—Геноха.

Коррекция нарушений гемостаза, ранее считавшаяся первоочередной задачей в лечении пурпуры Шенлейна—Геноха, в настоящее время рассматривается лишь в качестве вспомогательного метода терапии, перспективы которого оцениваются скептически. В практическом плане представляют интерес сообщения японских исследователей о благоприятном долгосрочном клиническом и патоморфологическом эффекте фибринолитической терапии урокиназой на течение гломерулонефрита при пурпуре Шенлейна—Геноха:

• урокиназа внутривенно медленно 5000 МЕ/кг 3 раза в неделю в течение 3—12 недель.

По мнению авторов, действие урокиназы может быть основано на уменьшении выраженности внутриклубочковой гиперкоагуляции и растворении депозитов фибриногена/ фибрина.

Прогноз

Важным клиническим прогностическим фактором, определяющим частоту развития ХПН, является выраженность протеинурии. Так, если при минимальной протеинурии ХПН развивается у 5% больных, то при нефротическом синдроме этот показатель повышается до 40—50%. Наиболее неблагоприятным в отношении развития ХПН является сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертензией и нарушением функции почек в дебюте гломерулонефрита.

Наиболее важным морфологическим критерием для определения прогноза поражения почек считают долю почечных клубочков с «полулуниями» от общего числа клубочков. Так, по данным французских авторов, наблюдавших 151 больного от 1 года до 18 лет, при наличии «полулуний» больше, чем в 50% клубочков терминальная почечная недостаточность развилась у 37% больных, а еще у 18% гломерулонефрит имел хроническое прогрессирующее течение. С другой стороны, у 85% пациентов, достигших терминальной почечной недостаточности, «полулуния» имелись более чем в половине почечных клубочков. У 70% больных с полным выздоровлением или минимальными изменениями в анализах мочи «полулуний» в клубочках не было найдено.

Важно, что у большинства больных с поздним прогрессированием гломерулонефрита отсутствуют клинические признаки активности почечных и внепочечных поражений, что объясняют преимущественным влиянием на течение почечного поражения неиммунных механизмов прогрессирования. В связи у всех больных пурпурой Шенлейна— Геноха с поражением почек крайне важным является тщательный контроль артериального давления и коррекция метаболических нарушений, в частности гиперурикемии и дислипидемии.

Дата добавления: 2015-12-07