Данные объективного исследования

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Семенова Александра Геннадьевича, 24 года.

Диагноз: Токсико-аллергический дерматит

Куратор: студент 407 группы 4 курса

лечебного факультета

С.В. Ананьин

сроки курации

с 01.09.11

по 05.09.11

Тюмень 2011

Особые отметки:

Группа крови: А(II)Rh+

Непереносимость лекарственных средств: отрицает

Паспортная часть

Ф.И.О.: Семенов Александр Геннадьевич

Возраст: 24 года

Пол: Мужской

Место работы: Птицефабрика “Боровская”

Место постоянного жительства: р-н Голышмановский,

п. Голышманово, ул. Пономарева 35-3

Дата поступления: 29.08.2011 г.

Направлен: поликлиникой.

Клинический диагноз

Токсико-аллергический дерматит

Анамнез заболевания

Жалобы на момент поступления: жалобы на множественные высыпания кожи в области предплечий, локтевых сгибов, лица, щек. Сильный, постоянный зуд (усиливающийся в ночное время).

Жалобы на момент курации: незначительные высыпания в области предплечий и лица, редкий зуд.

Со слов пациента считает себя больным с 30-го июля 2011-го года, когда появились первые симптомы: высыпания на конечностях, туловище и лице, сильный зуд. Причиной появления этих симптомов пациент считает употребление им в пищу большого количества малины.

Резко (в течение ночи), появившиеся на руках, и распространившиеся на лицо, туловище и ноги высыпания имели вид множественных пятен бледно-красного цвета, не имевших четких границ, и склонных к слиянию. Они сопровождались сильным, усиливающимся в ночное время зудом, мешавшим пациенту спать, и повышенной температурой. 9-го августа зуд стал невыносимым, и 10-го августа больной обратился в ОКВД г. Тюмени, после чего был госпитализирован на стационарное лечение. В стационаре пациент получал инъекции глюконата кальция и гормоны - капельно, с чем связывает быстро наступившее улучшение. Через два дня после поступления начался спад, уменьшилось количество высыпаний. Через пять дней с момента поступления зуд практически прошел. 19-го августа пациент был выписан.

Настоящее обострение пациент связывает с употреблением в пищу орехов или применением нового мыла. 26-го августа снова появились высыпания на коже рук и лица, а также сильный зуд. 29-го августа после повторного обращения в ОКВД г. Тюмень пациент был госпитализирован.

Анамнез жизни

Пациент родился 06.03.1987г. в нормальной семье, единственным ребенком. Простудными заболеваниями болел редко, наличие врожденных и перенесенных тяжелых, в том числе вензаболеваний, тубекулеза, нервно-психических, онкологических и кожных заболеваний отрицает.

Семейный анамнез: не женат, проживает с родителями, материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное (в рационе преобладают белки). У родственников кожных заболеваний не отмечает.

Работает на птицефабрике «Боровское», образование среднее. Вредных привычек не имеет (редко пьет крепкий чай).

Данные объективного исследования

1.Общий вид больного

Телосложение правильное, пропорциональное. Конституция по нормостеническому типу. Питание нормальное. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Патологических изменений головы и лица нет.

2. Общие свойства кожи

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Волосы густые, мягкие, эластичные, коротко подстриженые. Оволосение по мужскому типу. Ногтевая пластинка ровная, без деформаций, целая, ногтевое ложе розовое, ногти коротко подстрижены, чистые. Слизистые ротовой полости и коньюктивы бледно-розового цвета, чистые, влажные. Дермографизм стойкий белый, скрытый период - 10 с., явный - около 2 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов

Затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, торакальные, подмышечные, локтевые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

4. Костно-мышечный аппарат

Мышцы туловища и конечностей развиты соответственно полу и возрасту. Симметричны. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации

отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника и паравертебральных точек отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации других суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания

Грудная клетка нормостеническая, видимых патологических изменений не выявлено. Частота дыхания 17 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Вспомогательная мускулатура участия в акте дыхания не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание в симметричных участках легких проводится одинаково. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Брюшной тип дыхания. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации в точках Вале, рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется.

Экскурсия грудной клетки 7см. При сравнительной выслушивается ясный легочный звук.

При топографической перкуссии:

нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,

по передним подмышечным - по VII ребру,

по средним подмышечным - по VIII ребру,

по лопаточным - по X ребру,

по задним подмышечным - по IX ребру,

по околопозвоночным - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,

подвижность нижнего края 5см.

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 86 удара/мин. Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой – 115/75

При осмотре верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца, яремной ямки и подложечной области, шеи, область легочного ствола и аорты не выявляется. Набухание шейных (ярёмных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации верхушечного толчка, он невысокий, умеренной силы, высота около 2 мм. шириной 1 см. (локализованный), расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Совпадает по времени с пульсом на лучевых артериях.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне 4-го межреберья проходит по правому краю грудины, верхняя граница относительной сердечной тупости определяется по левой окологрудинной линии, находится на III ребре. Левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 2 см. кнутри от левой грудино-ключичной линии.

Правый контур сердца:

4м/р на 1 см от правого края грудины, на 3 см от передней срединной линии тела.

3 м/р на 1,5 см от правого края грудины.

Левый контур сердца:

5м/р по срединно-ключичной линии.

4м/р на 0,5 см кнаружи от срединно–ключичной линии.

3м/р на 3 см кнаружи от левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – по окологрудинной линии.

Верхняя – 4 ребро.

Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Поперечник сердца равен 12 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья равна 4 см.

При аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания., ритм правильный, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

ЧСС 86уд/мин.

7. Система пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. При осмотре живот овальной формы, симметричный. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. Живот участвует в акте дыхания. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации: патологий со стороны кишечника не выявлено. Печень не выступает из под реберной дуги, нижний край эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

8. Мочеполовые органы

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Цвет мочи не изменен. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Изменений формы шеи, атипичного оволосения, усиленной пигментации кожных складок и слизистых оболочек, местного и общего ожирения не наблюдается. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп, гигантизма, кретинизма нет.

10. Нервно-психический статус

Считает себя спокойным, уравновешенным, характер нервно-психических реакций на внешние раздражители адекватный. Обладает способностью сдерживать и тормозить эмоции, Плаксивости, мнительности не отмечает. Общая работоспособность хорошая. Неожиданные конфликтные ситуации в быту и на работе преодолевает спокойно.

Состояние памяти не нарушено, процессы засыпания, сна и пробуждения без особенностей, средняя его продолжительность 8-10 часов. Отношение в семье и учебном коллективе нормальное.

Чувствительность кожи к болевым, тактильным и температурным раздражителям сохранена.

Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Конъюнктивальный и глоточный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Тремор пальцев рук отсутствует. Координация движений не нарушена. Патологических рефлексов, клонусов нет. Дермографизм стойкий белый, скрытый период - 10 с., явный - около 2 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Менингиальные симптомы отрицательные.

Дата добавления: 2015-12-07