Читайте также:
|
Основа медикаментозного лечения больных с LQTS - назначение β-адреноблокаторов. Положительный эффект β-адреноблокаторов обусловлен блокадой симпатических влияний на сердце и уменьшением степени дисперсии реполяризации миокарда желудочков, что предотвращает приступы жизнеугрожающих аритмий. Средняя суточная доза у детей составляет 1-3 мг/кг, урежение ЧСС при этом незначительно. Однако, несмотря на это, 20-25% больных имеют рецидивы синкопе и ВСС на фоне адекватной антиадренергической терапии [Schwartz P.J. et al., 1991]. Согласно исследованиямA.J. Moss и соавт. (2000) и С. Li и соавт. (2004), у 1/3 больных, получающих β-адреноблокаторы, сохраняются синкопе, а у более 10% - зарегистрированы остановка сердца и ВСС, несмотря на адекватную терапию.
До сих пор нет единого мнения по поводу необходимости назначения β-адреноблокаторов асимптоматическим больным с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T. По мнению одних исследователей [Schwartz P.J., 2006], β-адреноблокаторы необходимо назначать всем больным с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T, поскольку высока вероятность ВСС во время первого приступа потери сознания; по мнению других [Priori C.G. et al., 2003; Vincent G.M., 2002] - профилактическая терапия β-адреноблокаторами показана всем больным с LQT1 (независимо от пола) и LQT2 мужского пола, имеющим QTc ≥500 мс, а также всем больным с LQT2 женского пола и больнымc LQT3 независимо от значений корригированного интервала Q-T.
Разная реакция на симпатическую стимуляцию у больных с различными молекулярно-генетическими вариантами наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T, по-видимому, объясняет и разную реакцию больных при назначении β-адреноблокаторов (наличие рецидивов аритмогенных синкопальных состояний). По данным P.J. Schwartz (2000), отсутствие приступов потери сознания на фоне адекватной терапии β-адреноблокаторами отмечалось у 81% больных с LQT1, 59% - с LQT2 и около 50-56% с LQT3. Внезапная сердечная смерть на фоне лечения у больных с тремя молекулярно-генетическими вариантами синдрома регистрировалась соответственно в 4, 4 и 11-17% случаев [Schwartz P.J., 2000]. По данным S. Priori и соавт. (2004), риск возникновения аритмогенных синкопе, остановки сердца и ВСС на фоне приема β-адреноблокаторов был одинаково высокий у больных с
LQT2 и LQT3.
В терапии пациентов с синдромом удлиненного интервала Q-T в настоящее время также перспективным представляется подбор антиаритмической терапии в зависимости от типа пораженного ионного канала. Подобрать специфическую терапию в случае дефекта по типу «loss of function» довольно трудно. Однако в исследовании W. Shimizu было показано, что открыватель калиевых каналов никорандил у больных с LQT1 приводил к нормализации процесса реполяризации. У больных с LQT2 был отмечен положительный эффект при назначении KCl и мочегонного препарата спиронолактона [Etheridge S.P. et al., 2003; Choy A.M. et al., 1997]. Вероятно, эффективность этих препаратов у больных с LQT2 можно объяснить тем, что амплитуда IKr увеличивается при повышении внутриклеточной концентрации калия.
Усиление функции («gain of function»), демонстрируемое аномальным продуктом гена SCN5A, может быть нейтрализовано фармакологическими методами, заключающимися в блокировании позднего I.При третьем молекулярно-генетическом варианте заболевания с антиаритмической целью показано назначение препарата класса I мекси-летина [Schwartz P.J., 2000]. Назначение препарата того же класса фле-каинида приводило у многих больных с данным вариантом синдрома к ЭКГ-изменениям, характерным для синдрома Бругада [Priori S.G. et al.,
2000].
Помимо антиаритмических препаратов, в лечении детей с LQTS успешно применяется финлепсин [Школьникова М.А., 2001] - как пре
парат, обладающий мембраностабилизирующим и антиаритмическим действиями. В последние годы получены доказательства, что финлепсин активно участвует в регуляции натриевого тока (усиливает инактивацию зависимых от напряжения Na+-каналов и задерживает восстановление их активности), нарушенного, в частности, при третьем молекулярно-генетическом варианте синдрома.
Интересным представляется сообщение K. Mori и соавт., опубликованное в 2004 г., об успешном применении лидокаина у девочки 10 лет, страдающей эпилепсией.
Помимо медикаментозного лечения, у больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T применяют хирургическое лечение, включая левостороннюю симпатэктомию, имплантацию ЭКС и кардиовертера-дефибриллятора [Wehrens X. et al., 2002]. Проведение левосторонней симпатэктомии у больных с синкопальной формой синдрома удлиненного интервала Q-T снижает количество рецидивирующих синкопе, но не устраняет риск ВСС [Schwartz P.J. et al., 2004]. Поведение левосторонней симпатэктомии рекомендовалось больным, имеющим на фоне адекватной терапии β-адреноблокаторами рецидивы синкопе, и больным с имплантированными кардиовертерами-дефи-брилляторами (ИКД), испытавшим «электрический шторм» [Schwartz P.J. et al., 2004].
Возникновение «torsade de pointes» может быть связано не только с повышенной симпатической стимуляцией, но и быть паузоиндуциро-ванной. Имплантация ЭКС может быть полезна больным, имеющим синкопе в покое или во время сна (преимущественно больные с LQT3), а также больным, у которых выраженная брадикардия не позволяет назначить β-адреноблокаторы в соответствующей суточной дозировке [Wehrens X. et al., 2002].
Достаточных сведений об эффективности имплантации кардиовер-тера-дефибриллятора в профилактике ВСС у больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T в настоящее время нет, однако рекомендуется (согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, 2003) использовать его у больных, выживших после остановки сердца. Это обусловлено высокой вероятностью ВСС у данных больных (частота ВСС и остановки сердца в течение 5 лет составила 13% у больных, перенесших остановку сердца ранее). Необходимость установки ИКД также обсуждается у больных с «двойной дозой мутации», АВ-блокадой, синдактилией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Белоконь Н.А., Белозеров Ю.М., Лаан М.И. Синдром удлиненного интервала Q-T - фактор риска внезапной смерти у детей // Педиатрия. - 1987. - № 12. - С. 8-13.
Лаан М.И. Характеристика предикторов внезапной сердечной смерти у детей
с синдромом удлиненного интервала Q-T. - Автореф. дис.... канд. мед.
наук. - М, 1989. - 18 с. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. - М., 1999. - 230 с. Castro-Garcia F.J., Escudero-Carceles F., Serrano-Robles M., et al. Syncopes and history
of sudden death // An Pediatr (Barc). - 2005 Feb. - Vol. 62. - N 2. - P. 185-6. Ilhan A., Tuncer C., Komsuoglu S.S., Kali S. Jervell and Lange-Nielsen syndrome:
neurologic and cardiologic evaluation // Pediatr Neurol. - 1999 Nov. -
Дата добавления: 2015-12-07; просмотров: 58 | Нарушение авторских прав