IV. Обсуждение больных

После курации больных группа собирается и работает с преподавателем. Студенты-кураторы поочередно рассказывают о своих больных, оказывают технические приемы обследования, читают рентгенограмму, делают краткое заключение, обосновывают необходимые, по их мнению, лечебные мероприятия по оказанию первой помощи. Остальные студенты и преподаватель задают вопросы кураторам и больным, указывают на ошибки, делают дополнения. Таким образом, имеется возможность показать студентам больных с разными повреждениями кисти.

При разборе больных особое внимание следует обращать на правильность мероприятий по оказанию помощи. Прежде всего очень важно умение останавливать кровотечение. Проще для этой цели использовать. жгут, располагая его как можно ближе к ране, но ни в коем случае не на предплечье или плече.

Помнить! Наложение жгута противопоказано в средней трети плеча. Срок наложения жгута не более 1,5-2 часов.

Жгут подразумевает не только опасность ишемических расстройств, но и лимит времени. Поэтому студенты должны уметь пользоваться для остановки кровотечения из ран кисти не только жгутом, но и давящей по­вязкой, которая на кисти очень эффективна и не вызывает осложнений, возможных при нарушении техники наложения жгута. Рана кисти должна быть закрыта асептической повязкой, - это предохранит ее от вторичного бактериального загрязнения. При наличии переломов костей кисти, выви­хов следует произвести иммобилизацию кисти шиной либо бинтовой по­вязкой на ватно-марлевом валике (по Бергману). Обязательна профилак­тика столбняка, введение анальгетиков и антибиотиков по показаниям.

Помнить! Студенты должны научиться выполнять все меропри­ятия по оказанию первой помощи.

Во время обсуждения больных студенты должны получить знания по дальнейшей тактике лечения разнообразных повреждений кисти. При по­ступлении больного в стационар учитывается его общее состояние. Диаг­ностируются более тяжелые сопутствующие повреждения. Лишь затем пе­реходят к обследованию кисти. Кожные покровы кисти и предплечья мо­ются проточной водой из крана с мылом при помощи стерильных щеток. Ногти коротко обрезаются. Если имеется выраженный болевой синдром, предварительно производится обезболивание, обычно проводниковое, т.е. внеочаговое. При повреждениях кисти проводниковая анестезия имеет явное преимущество перед другими способами обезболивания.

В операционной рана промывается растворами антисептиков, произ­водится вакуумирование. Производится первичная хирургическая обра­ботка раны с иссечением нежизнеспособных тканей, гемостаз. Затем сле­дует вправление вывихов, переломов и остеосинтез по показаниям (обыч­но металлическими спицами).

Восстановление поврежденных сухожилий, нервов, дефектов кожно­го покрова можно произвести сразу, но целесообразно это сделать в от­сроченном порядке - спустя 2-3-5 суток. Абсолютными показаниями к отсроченной тактике лечения являются следующие.

1. Тяжелое общее состояние больного.

2. Огнестрельные ранения кисти.

3. Отсутствие у хирурга полной уверенности в удалении нежизне­способных тканей при обширных размозженных ранах.

4. Наличие ран, полученных при обработке пищевых продуктов, особенно мясных и рыбных.

5. Наличие признаков инфицирования раны при поступлении боль­ного более чем через 1-2 суток.

6. Поступление больного в алкогольном опьянении.

7. Организационные моменты (поступление более тяжелых больных но дежурству, дежурный хирург не владеет техникой восстановительных операций на кисти, не ясен план лечения больного и др.).

Обычно при наличии ран с небольшой зоной повреждения (рубленые, резаные) восстановление костей, сухожилий, нервов, скальпированной кожи производится либо сразу, либо через 1-2 дня. При повреждениях, со­провождающихся размозжением тканей, заключительный этап по восста­новлению анатомических образований может быть выполнен не ранее чем через 4-6 суток - после выявления в ране всех некротических тканей.

В случае развития глубокого циркулярного некроза кожи и подкож­ной клетчатки следует применять раннюю некрэктомию с одномоментной кожной пластикой. При поверхностных некрозах па кисти и пальцах хо­рошие результаты дает пересадка расщепленных кожных трансплантатов. Кожно-пластические операции являются неотъемлемой частью хирургии кисти.

При закрытых повреждениях после обмывания кожных покровов кисти и предплечья, анестезии производится устранение вывихов, вправ­ление и закрытая (чрескожная) фиксация спицами отломков костей. Од­нако при наличии выраженного отека оперативное вмешательство долж­но быть отложено на 5-7 дней, до спадения отека.

Наличие признаков сдавления кисти (отек, цианоз, обширная от­слойка кожи) является показанием к немедленной декомпрессии мышеч­ных футляров на кисти, карпального канала, опорожнению гематомы. Для этого производятся послабляющие разрезы кожи, фасции, дренирование.

В остром периоде после массивных травм кисти применяются обез­боливающие средства, средства, улучшающие микроциркуляцию и обмен неществ в тканях (спазмолитики, гепарин, аспирин, реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, витамины группы В, С, АТФ), показаны гипо­термия, возвышенное положение кисти, постельный режим. Перевязки делаются по показаниям - усиление боли в ране, промокание повязки, повышение температуры тела.

Целесообразно, чтобы у студентов сформировались знания по мето­дике остеосинтеза костей кисти, о сухожильных швах на кисти, их осо­бенностях, о сшивании нервов, использовании комплекса лечебной гим­настики и физиотерапии. Следует познакомить студентов с методикой дистракции в хирургии кисти, продемонстрировать дистракционные аппа­раты, изложить технику их наложения и показания - в основном для ле­чения застарелых вывихов, несросшихся переломов, дефектов костей кисти.

Из повреждений кистевого сустава необходимо подробно разобрать наиболее частые повреждения его: перелом ладьевидной кости, перилунарный вывих кисти, вывих иолулунной кости. Основное внимание нуж­но уделить диагностике утих повреждений с подробным осмотром соот­ветствующих рентгенограмм.

Больные с инородными телами кисти, глубокими колото-резаными ранами имеют специфику диагностики и лечения. Эти, казалось бы, "лег­кие" повреждения нередко могут быть причиной потери функции пальца, кисти. При наличии времени следует на этих повреждениях остановиться более подробно.

Необходимо, чтобы студенты поняли, что выбор метода лечения по­врежденной кисти зависит, кроме перечисленных выше условия, еще и от возраста больного, профессии, уровня интеллектуального развития больного. Например, сохранение пальцев с сомнительной жизнеспособ­ностью, проведение сложных кожно-пластических операций показано у лиц молодого, наиболее активного возраста, молодых женщин и детей.

При обсуждении больных, тактики их лечения следует чаще исполь­зовать демонстрацию фотоматериалов, отображающих последовательные этапы лечения различных повреждений, разнообразные методики, так как не всегда в клинике имеется больной для курации с необходимым по теме повреждением.

Дата добавления: 2015-12-08