Этиология и патогенез наследственного синдрома удлиненного интервала q - t

Синдром удлиненного интервала Q-T может быть наследственным и приобретенным. К наследственным формам синдрома удлиненного интервала Q-T относят семейные варианты (синдром Романо-Уорда, синдром Джервелла-Ланге-Нильсена) и спорадические случаи, возникающие в результате мутаций de novo.

В патогенезе синдрома удлиненного интервала Q-T ведущая роль в течение многих лет принадлежала нескольким основным гипотезам.

Одна из них - гипотеза симпатического дисбаланса, предполагающая нарушение правосторонней симпатической иннервации сердца и как следствие - формирование асимметрии иннервации с преобладанием левосторонних симпатических влияний.

Гипотеза симпатического дисбаланса была подтверждена K. Gohl и соавт. (1991) путем проведения сцинтиграфии миокарда с I-123-MIBG (123I - metaiodobenzylguanidine, аналог норадреналина и кванетидина). В ходе исследования признаки нарушения симпатической иннервации миокарда (MIBGбыл обнаружен в передней и переднесептальной части левого желудочка) были выявлены у всех больных (предположительно и с «forme fruste») с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T и не было выявлено ни у одного здорового. Нарушение симпатической иннервации при проведении сцинтиграфии миокарда с I-123-MIBG было также выявлено Norifumi Urao (2004) у 50-летней больной с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T. Однако у данной больной отмечалось полное отсутствие аккумуляции изотопа в сердце на раннем и позднем изображениях, что являлось нетипичным, так как ранее сообщалось только о сегментарном снижении, вызванном несимметричной местной симпатической иннервацией [Schwartz P.J. et al., 1991]. У больной были исключены такие патологические состояния, как сердечная недостаточность, симпатическая денервация, ортостатическая гипотензия, диабет и кардиомиопатия, при которых наблюдается дефект на раннем изображении. Тотальное отсутствие аккумуляции MIBG означало обширное нарушение симпатической иннервации сердца. В ходе исследования Norifumi Urao (2004) было также выявлено, что при дополнении α-адренергической стимуляции к β-адренергической отмечается более выраженный эффект на удлинение интервала Q-T, чем только при β-адренергической стимуляции. Возможное участие α-адренергической стимуляции в удлинении интервала Q-T, вероятно, предполагает возможность при сохранении синкопе на фоне постоянного приема β-адреноблокаторов добавления к β-адреноблокаторам α-адренергических антагонистов, что требует дальнейшего изучения.

В качестве второй гипотезы ранее существовала гипотеза «внутрисер-дечных аномалий». Данная гипотеза была подтверждена после описания генов, ответственных за развитие синдрома удлиненного интервала Q-T и кодируемых ими трансмембранных ионоселективных каналов. В 1991 г. впервые М.Keating выявил ген KCNQ1, ответственный за развитие наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T, который локализован на хромосоме 11р15.5 и расположен недалеко от Harvey-ras-1 локуса.

Исследования генетической природы и адренергических механизмов синдрома удлиненного интервала Q-T, взаимосвязь которых в настоящее время активно изучается, могут быть дополнены данными морфологического анализа. Нейрогистологические исследования миокарда внезапно умерших больных позволили T.N. James (1978) выявить дегенеративные повреждения нервных элементов сердца, невриты и ганглиониты. Обнаружение воспалительно-дегенеративных изменений T.N. James связал с длительной персистенцией вируса, тропного к нервному аппарату сердца и вегетативным ганглиям. Инфекционным агентом, по мнению автора, мог быть вирус простого герпеса, для которого характерны нейротропность и семейное распространение с передачей по вертикали от матери к детям. М.А. Школьниковой (1993) были проведены исследования крови у 25 детей и интраоперационного биоп-сийного материала методом молекулярной гибридизации с помощью вирусоспецифических 32-р-ДНК-зондов у четырех больных из разных семей. В результате проведения данного исследования были получены доказательства инфицирования пациентов с синдромом Романо-Уорда вирусами простого герпеса I, II типов и цитомегаловирусом.

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО СИНДРОМА УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА Q - T, СВЯЗЬ ИХ С МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ДАННОГО СИНДРОМА. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА СИНКОПЕ И ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

При анализе связи клинических проявлений наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T cполом и возрастом было выявлено,

что среди пораженных женщин больше, чем мужчин. Однако, по данным E.H. Locati и соавт. (1998), среди детей в возрасте до 15 лет такие различия отсутствуют. Тем не менее у мужчин клинические проявления заболевания возникают раньше [Phillips J.R. et al., 2001], чем у женщин (в среднем 8 и 14 лет соответственно), с высоким риском внезапной сердечной смерти в детстве.

Основным проявлением и диагностическим критерием наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T является удлинение интервала Q-T на ЭКГ [Schwartz P.J. et al., 1993].

Максимальные значения корригированного интервала Q-T (QTc) регистрируются вскоре после пробуждения [Khan I.A., 2002]. У большинства пациентов с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T QTc 440 мс, однако около 6-12% пациентов с генетически подтвержденным заболеванием могут иметь нормальную продолжительность интервала Q-T - «forme fruste» [Khan I.A., 2002]. Еще в 1980 г. P.J. Schwartz была высказана гипотеза о существовании пациентов с синдромом удлиненного интервала Q-T, не имеющих удлинения данного интервала: 4% пациентов из семей с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T и нормальной продолжительностью интервала Q-T на электрокардиограмме имели остановку сердца. Данная гипотеза нашла свое подтверждение с открытием генов, ответственных за развитие синдрома удлиненного интервала Q-T.

Впервые варианты клинического полиморфизма наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T были предложены М.А. Школь-никовой (1993). Были выделены четыре клинико-электрокардиогра-фических варианта наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T: синкопе + удлинение интервала Q-T - 38,2%; изолированное удлинение интервала Q-T - 40,2%; синкопе при отсутствии удлинения интервала Q-T - 10,8%; скрытая форма («forme fruste») - 10,8%.

При анализе продолжительности интервала Q-T у больных с различными молекулярно-генетическими вариантами данного синдрома в ходе проведенного исследования W. Zareba и соавт. (2003), в которое были включены 533 больных с тремя основными молекулярно-генети-ческими вариантами наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T из International Long Q-T Syndrome Registry (243 из 53 семьи с LQT1, 209 из 61 семьи с LQT2, 81 из 9 семей с LQT3), было показано, что в детстве (в возрасте <15 лет) мальчики с LQT3 имели достоверно выше QTc на ЭКГ-покоя (все измерения проводились до назначения антиаритмической терапии), чем девочки с LQT3. Однако в группах больных с LQT1 и LQT2 у мальчиков и девочек таких различий не наблюдалось.

ЧСС у мальчиков и девочек внутри каждого молекулярно-генетического варианта достоверно не отличалась. При анализе продолжительности интервала Q-T(QTc) у взрослых пациентов (16-40 лет) в зависимости от пола оказалось, что достоверные различия отмечались только при втором молекулярно-генетическом варианте: больные женского пола имели значительно больше QTc. ЧСС достоверно различалась только у больных с LQT3: больные мужского пола имели значительно меньшую ЧСС, чем женского пола. В других работах было показано, что во взрослом состоянии женщины имеют значительно большую продолжительность интервала Q-T, чем мужчины [Schwartz P.J. et al., 2001; Locati E.H. et al., 1998; Lehmann et al., 1997]. При проведении анализа продолжительности интервала Q-T отдельно у мужчин и женщин в зависимости от возраста (внутри каждой подгруппы) было выявлено, что QTc у больных с LQT1 выше у детей (у мальчиков и девочек), чем у взрослых. У больных с LQT2 и LQT3 такие различия отмечались только среди женщин: больные в возрасте 16-40 лет имели выше QTc, чем в детстве [Zareba W. et al., 2003].

Другой не менее важной характеристикой наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T являются приступы потери сознания, возникающие у больных с данным синдромом, как правило, в результате полиморфной желудочковой тахикардии. Полиморфная желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к остановке сердца, ВСС. Риск возникновения приступов потери сознания, остановки сердца (в результате фибрилляции желудочков), ВСС у больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T, по данным W. Zareba и соавт. (2003), в возрасте <15 лет среди больных с LQT1 значительно выше у мальчиков, чем у девочек. У больных с LQT2 и LQT3 таких различий в зависимости от пола не отмечалось. Риск развития синкопе, остановки сердца и ВСС увеличивается к 15 годам и становится самым высоким у мальчиков с LQT1 (56%), независимо от продолжительности интервала Q-T, у девочек с LQT1 - 40%, у мальчиков и девочек с LQT2 он одинаков и равен 30%, а у детей с LQT3 он остается низким. После 16 лет среди больных с бессинко-пальной формой наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T риск развития синкопе, остановки сердца и ВСС остается высоким у женщин с LQT1 и LQT2, по сравнению с мужским полом (QTc увеличивается только при LQT2). Напротив, больные мужского пола с LQT1 иLQT2, а также больные с LQT3 независимо от пола имеют низкий риск (при этом у женщин с LQT3 даже отмечается достоверное увеличение QTc).

Таким образом, у больных с бессинкопальной формой наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T с возрастом риск развития синкопе, остановки сердца и ВСС (независимо от QTc) снижается у мужчин с LQT1 и LQT2, увеличивается у женщин с LQT2, у больных с LQT3 остается низким, а у женщин с LQT1 практически не меняется и остается высоким. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что риск развития аритмогенных приступов потери сознания, остановки сердца (вследствие развития фибрилляции желудочков) и ВСС зависит от пола и возраста у больных, имеющих патологию калиевых каналов (LQT1, LQT2), но не натриевых (LQT3). Снижение риска развития синкопе, остановки сердца и ВСС с возрастом у мужчин с LQT1 и LQT2 до настоящего времени не нашло объяснения. Предполагают, что это может быть связано со снижением уровня андрогенов после пубертата, причем данные гормоны модулируют функцию калиевых, но не натриевых каналов [Bidoggia H. et al., 2000]. Общее количество повторяющихся аритмогенных синкопе значительно выше у больных женского пола с LQT1 и LQT2 (самое большое) с одинаковой низкой летальностью во время одного из них (2%). Летальность у больных мужского пола с LQT1 и LQT2 составляет 5 и 6% соответственно. Наибольшая летальность во время синкопе отмечена у больных мужского и женского пола с LQT3 (19 и 18%) при самом низком общем количестве синкопе, остановки сердца и ВСС [Zareba W. et al., 2003].

Установлена также связь некоторых провоцирующих синкопе факторов с генетическими вариантамиLQTS, причем около 22% больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T имеют 2 провоцирующих фактора, а около 0,4% - три [Schwartz P.J. et al., 2001]. У больных с первым молекулярно-генетическим вариантом синдрома (LQT1) большинство синкопальных состояний связано с повышением симпатической активности (88%), при этом 62% - с физической нагрузкой, а у 68% пациентов смерть наступила на фоне физической нагрузки [Schwartz P.J. et al., 1997; Vincent G.M. et al., 1992; Wilde A.M., et al. 1999; Schwartz P.J., 2000]. Это может быть объяснено тем, что I_Ks регулируется норадреналином и является ключевым фактором в контроле за продолжительностью потенциала действия в условиях повышенной симпатической регуляции. 33% синкопе у больных с LQT1 были связаны с плаванием. Только в 3% случаев синкопе у больных с LQT1 возникали в покое или во сне [Schwartz P.J. et al., 2001].

У больных с третьим молекулярно-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала Q-T приступы потери сознания чаще возникают в покое и во сне, потому что именно для них характерно развитие пауз - зависимой «torsade de pointes» [Wehrens X. et al., 2002]. В спокойном состоянии и во сне приступы потери сознания у них возникают в 38-39% случаев, а ВСС - в 62% [Schwartz P.J., 2000]. Только в 13% случаев с физической нагрузкой связаны у больных с третьим мо-лекулярно-генетическим вариантом приступы потери сознания, а в 4% случаев - ВСС [Schwartz P.J., 2000;Schwartz P.J. et al., 2001].

У больных со вторым молекулярно-генетическим вариантом (LQT2) приступы потери сознания в 26% случаев связаны со звуковым раздражителем [Schwartz P.J., 2000], в 13% - с физической нагрузкой, в 29% возникают в покое или во сне, в 43% - на фоне психоэмоциональной нагрузки [Schwartz P.J. et al., 2001].

Описаны также провоцирующие факторы, встречающиеся только при определенных молекулярно-генетических вариантах. Для больных с первым молекулярно-генетическим вариантом такой провоцирующий синкопе фактор - плавание и вхождение в воду (33%), причем приступы потери сознания могут возникать даже около воды [Ackerman M.J. et al., 1998]. Все приступы потери сознания, связанные с водой, - у больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T (в 99% случаев это больные с первым молекулярно-генетическим вариантом) [Schwartz P.J., 2000]. Для пациентов с LQT2 характерный триггерный фактор - резкий звуковой раздражитель [Wilde A.M. et al., 1999]. Однако J. Wei и соавт. (2000) идентифицировали мутацию в гене KCNQ1-504delG у пробанда, имеющего синкопе, связанные со звуковым раздражителем (телефонный звонок). Звуковой раздражитель - провоцирующий синкопе фактор у 2% больных с первым молекуляр-но-генетическим вариантом наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T [Schwartz P.J. et al., 2001].

Для каждого молекулярно-генетического варианта также характерен определенный электрокардиографический паттерн, причем больные с синкопальной формой заболевания имеют патологические изменения зубца Т в 81% случаев, а с бессинкопальной формой синдрома только в 19% [Phillips J.R. et al., 2001]. Пациенты с LQTS имеют различную морфологию зубца T c LQT1 - уширенный зубец T, LQT2 - низкоамплитудный и двугорбый зубец Т, чаще в левых прекордиальных отведениях [Moss A.J. et al., 1995]. Однако для пациентов с LQT3 при нормальном зубце Т характерны удлинение интервала Q-T, определяемого от начала зубца Q до начала зубца Т, а также брадикардия [Li H. et al., 2000]. ЭКГ-паттерны, выделяемые при LQT1, LQT2, LQT3, имеют, по данным Khan и соавт. (2001), соответственно для каждого из вариантов чувствительность 61 из 100%, 62 из 100%, 33 из 100%, а специфичность 71 из 100%,

87 из 100% и 98 из 100%. Данные патологические изменения зубца Т могут являться маркерами асинхронности реполяризации и, как следствие, определять индивидуальный риск развития желудочковой тахикардии «torsades de pointes» [Shimizu W. et al., 1999].

В исследовании Noda и соавт. [2002] была продемонстрирована различная чувствительность генотипов наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T к симпатической стимуляции.

До введения и после введения адреналина (на пике действия через 1-2 мин и через 3-5 мин от начала введения), стимулирующего β-адренорецепторы (и в меньшей степени α-адренорецепторы), больным с тремя молекулярно-генетическими вариантами наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T (LQT1, LQT2, LQT3) была проведена оценка динамики показателей ЭКГ (ЧСС, QTc). Достоверных различий в динамике ЧСС между больными с LQT1, LQT2 и LQT3 получено не было. Абсолютные значения QTc (и процент его увеличения по сравнению с исходом) на пике введения адреналина у больных с LQT1 и LQT2 между собой не различались и были значительно выше, чем в контрольной группе и у больных с LQT3. Через 3-5 мин от начала введения процент увеличения QTc от исхода достоверно был выше у больных с LQT1, чем в других группах. Тем не менее этот процент был выше у больных с LQT2, чем у больных c LQT3 (в этой группе он даже незначительно уменьшился по сравнению с исходом).

S.G. Priori и соавт. (2003) на основании обследования 647 пациентов с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T (386 с LQT1, 206 с LQT2, 55 с LQT3) и анализа полученных данных разработали стратификацию риска для больных с данным синдромом с учетом трех моле-кулярно-генетических вариантов (LQT1, LQT2, LQT3), пола, удлинения интервала Q-T. За период наблюдения (28 лет) у 87 больных (13%), не получавших лечение, была остановка сердца или они внезапно умерли в возрасте до 40 лет. При QTc ≥500 мс (на ЭКГ-покоя) высокий риск (≥50%) синкопе, остановки сердца и внезапной сердечной смерти был у больных (в возрасте до 40 лет) с LQT1 (для больных мужского пола характерен наибольший риск в детстве, а для женского пола - одинаково высок во все возрастные периоды) и с LQT2 независимо от пола, с LQT3 мужского пола; средний риск (30-49%) - у больных с LQT3 женского пола. При QTc <500 мс (на ЭКГ-покоя) средний риск синкопе, остановки сердца, внезапной смерти был у больных с LQT1 и LQT2 женского пола, а также с LQT3 мужского; низкий риск (<30%) был у больных с LQT1 независимо от пола и у больных с LQT2 мужского пола.

Предложенная S.G. Priori и соавт. (2003) схема стратификации риска позволяет не только определить риск возникновения жизнеугрожаю-щих сердечных событий у больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T (синкопе, остановка сердца, внезапная сердечная смерть), но и соответственно разработать меры их профилактики. Однако данная схема была разработана исходя из гипотезы, что больные с одинаковыми молекулярно-генетическими вариантами синдрома имеют схожий риск возникновения жизнеугрожающих сердечных событий без учета специфики мутации.

Учитывая наличие мутаций, ассоциированных с тяжелым течением заболевания у больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T [Brink P.A. et al., 2005; Wedekind H. et al., 2004], необходима разработка стратификации риска не только с учетом молекуляр-но-генетического варианта синдрома, но и функционального анализа мутации, что позволит более точно определять индивидуальный риск жизнеугрожающих состояний у больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T.

Эпидемиологические исследования СУИQT единичны. Показано, что данное заболевание не является редкой патологией, однако недостаточная осведомленность о нем врачей обусловливает низкую верификацию синдрома среди других состояний. В Великобритании по данным электрокардиографического скрининга идиопатические формы СУИQT обнаружены с частотой 1 на 300 тыс. новорожденных. Часто СУИQT выявляли у детей, длительное время наблюдавшихся по поводу эпилепсии и других пароксизмальных состояний. Удлинение интервала Q-T на ЭКГ обнаружено у 0,8% детей с врожденной глухотой. Обычно СУИQT диагностируется в возрасте 4-10 лет, но имеются сообщения о диагностике данного синдрома у плода и новорожденных, что послужило причиной появления «Q-T-гипотезы» синдрома внезапной смерти инфантов.

Среди идиопатических форм СУИQT синдром Романо-Уорда встречается во много раз чаще, чем синдром Джервелла-Ланге-Нильсена. В большинстве случаев заболевание выявляется при обследовании родителей и сибсов пробанда (44%), нередко - при осмотре по поводу синкопальных состояний (36%), в остальных наблюдениях - случайно при регистрации ЭКГ (18%). В связи с изложенным очевидно, что резерв улучшения выявляемости СУИQT лежит в максимальном охвате населения ЭКГ-обследованием. В первую очередь регистрация ЭКГ необходима больным с приступами потери сознания в анамнезе, а также пациентам, в семьях которых имели место случаи ВС или обнаружен СУИQT.

Первые симптомы при СУИQT (повторяющиеся приступы головокружения или синкопе) могут появиться у больных уже в раннем возрасте. Доказано, что синкопальные состояния у данной группы больных обусловлены появлением жизнеугрожающих аритмий. Наиболее часто отмечены полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) или фибрилляция желудочков, реже - асистолия. Эти нарушения ритма удается зарегистрировать с помощью холтеров-ского мониторирования ЭКГ во время приступа потери сознания.

При втором генетическом варианте СУИQT синкопе чаще всего развиваются во время физической нагрузки (бег, катание на велосипеде, коньках, купание) или психоэмоционального напряжения (ответ у доски в школе, звонок, испуг), у больных с первым вариантом более типична провокация приступа внезапными звуковыми раздражителями (будильник, звонок в дверь и т.п.). У больных с 3-м генетическим вариантом приступ часто возникает ночью, и тахикардия носит паузо-зависимый характер (рис. 16.3). Отмечено, что для каждого больного провоцирующие факторы настолько однотипны, что в дальнейшем он сознательно старается избегать подобных ситуаций.

Рис. 16.3. Паузозависимая полиморфная веретенообразная тахикардия «пируэт» (torsades de pointes) у девочки 14 лет с СУИQТ во время синкопе.

В ряде случаев приступу предшествуют резкая головная боль, онемение рук, парестезия лица, потемнение в глазах. Данные признаки можно расценить как стадию предвестников синкопе или пресинкопальное состояние. При повторных приступах в этот период больные испытывают острое чувство тревоги, страх смерти. Собственно приступ сопровождается внезапной потерей сознания, арефлексией, его продолжительность от нескольких секунд до 10 мин. Возможны судороги клонико-тони-ческого характера, непроизвольное мочеиспускание, реже дефекация. После синкопе дети испытывают ощущение разбитости, слабости, сонливости, головную боль. Во время синкопального состояния возможно развитие клинической смерти, при этом часть больных умирают из-за отсутствия своевременной реанимационной помощи. Иногда синко-пальные атаки носят абортивный характер, когда приступ желудочко

вой тахикардии длится несколько секунд и ощущается больным в виде сильного сердцебиения, головокружения или кратковременной потери сознания. Хотя число синкопе служит критерием тяжести заболевания, обращает на себя внимание тот факт, что у ряда больных с длительным бессимптомным течением заболевания клиническая смерть может наступить во время первого в жизни приступа потери сознания [Castro-Garcia F.J. et al., 2005].

Рис. 16.4. ЭКГ-картина CУИQT. Девочка 14 лет (внезапно погибла через 8 мес после исследования). На ЭКГ брадикардия 55-60 в минуту; абсолютный интервал Q-T - 560 мс, корригированный интервал QTc - 549 мс, двухфазный зубец Т.

При постановке диагноза СУИQT пользуются критериями P.Schwartz. К большим диагностическим критериям автор относит удлинение корригированного интервала Q-T (QTc), рассчитанного по формуле QTc = QT/√RR более 440 мс (рис. 16.4), синкопе и случаи СУИQT в семье, к малым - врожденную глухоту, альтернацию зубца Т на ЭКГ, синусовую брадикардию относительно возраста, нарушение процесса реполяриза-ции миокарда желудочков. Диагноз ставится при наличии, по крайней мере, одного большого и двух малых критериев.

Классическим проявлением заболевания на ЭКГ является удлинение интервала QTc, который превышает 500 мс, а в некоторых случаях достигает 750 мс. Продолжительность интервала Q-T может варьировать в последовательных сердечных циклах, при этом всегда превышая должную величину. Так, длительность Q-T по данным прекордиального картирования или одномоментной регистрации в 120 отведениях может различаться в одном и том же цикле на 32%, что, по мнению P. Schwartz, подтверждает факт асинхронной реполяризации у больных с СУИQT. Величина Q-T на ЭКГ покоя у больных с синкопе достоверно превышает таковую у детей с бессинкопальным течением СУИQT [Schwartz P.J.,

2005].

Характерным признаком на ЭКГ при СУИQT является альтернация зубца Т по полярности и амплитуде [Moss A.J., 2002]. В большинстве случаев этот признак выявляется лишь перед желудочковой тахикардией, однако, несмотря на значительную редкость обнаружения, значение электрокардиографического феномена несомненно: он обнаруживается у всех детей, имеющих в анамнезе указания на клиническую смерть, а также ретроспективно у внезапно умерших детей (рис. 16.5).

Рис. 16.5. Альтернация зубца Т по амплитуде и полярности у девочки 10 лет с СУИQТ с синкопальными состояниями в анамнезе.

Нередко зубец Т в левых прекордиальных отведениях может быть синусоидальным (двухфазным), в таких случаях нередко затруднительно разделение зубцов Т и U. В подобных ситуациях можно ориентироваться на расстояние между двумя пиками: если оно не превышает 0,15 с, то с большей вероятностью можно думать о двухфазном зубце Т, в противном случае - второй пик представляет собой зубец U. Наличие выраженного зубца U и его альтернация также свидетельствуют в пользу

Для большинства детей с синкопальной формой идиопатического СУИQT и 50% с бессинкопальной характерна выраженная синусовая брадикардия, при этом ЧСС составляет от 40 до 60 в минуту. Высокая частота обнаружения брадикардии у наиболее тяжелой категории больных с СУИQT, а также выявление у некоторых из них воспалительно-дегенеративных изменений синусового узла при исследовании интра-операционного биопсийного материала позволяет отнести синусовую брадикардию к показателям, косвенно характеризующим степень поражения проводящей системы сердца.

Применение ХМ позволило существенно расширить представления об ЭКГ-картине при СУИQT. Вариабельность интервала Q-T в течение суток отмечается у всех больных, а сочетанный анализ динамики интервалов R-R и Q-T показал, что последний нередко удлиняется независимо от продолжительности кардиоцикла. Желудочковые аритмии редко удается обнаружить у детей с СУИQT на ЭКГ покоя, в то время как ХМ ЭКГ значительно повышает выявляемость данного феномена на ЭКГ. При этом установлено, что наличие желудочковых экстрасистол можно считать фактором риска развития синкопальных атак, тогда как их отсутствие не исключает угрожающего течения заболевания. В число критериев, отражающих тяжесть течения СУИQT и риск возникновения внезапной смерти, должны быть включены показатели суточных колебаний сердечного ритма. Отмечено, что ригидный циркадный ритм сердца (снижение циркадного индекса менее 1,2), снижение вариабельности ритма сердца ассоциированы с электрофизиологической нестабильностью миокарда и повышают риск развития опасных желудочковых аритмий [Makarov L. et al., 1990].

Большое диагностическое значение при СУИQT имеют пробы с физической нагрузкой, которые позволяют выявить скрытые нарушения сердечного ритма и в ряде случаев дифференцировать первичные и вторичные формы заболевания. У больных с приобретенными формами СУИQT проба с физической нагрузкой нередко приводит к нормализации интервала Q-T. В связи с тем что синкопальные состояния у детей с идиопатическим СУИQT часто возникают именно во время физической нагрузки, велоэргометрия (тредмил) больным с синкопе может проводиться только в условиях готовности к оказанию экстренной помощи и реанимационным мероприятиям, так как может спровоцировать приступ желудочковой тахикардии. При отсутствии синкопе проба показана для определения тактики ведения больного. При выявлении на

рушений сердечного ритма (желудочковой экстрасистолии, бигеминии, мультифокальных желудочковых экстрасистол) больной должен рассматриваться как угрожаемый по возникновению обморока и ему показана терапия β -адренолокаторами. Тест с дозированной физической нагрузкой приводит к незначительному сокращению интервала Q-T и увеличению корригированного Q-T. Независимо от реакции Q-T на физическую нагрузку все больные с СУИQT должны быть освобождены от занятий спортом, хотя больным с 3-м генетическим вариантом заболевания может быть разрешен умеренный уровень занятий физкультурой.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о том, играет роль ЦНС в генезе СУИQT или процесс захватывает только интра- и экстракардиальные вегетативные образования. Несмотря на то что при наличии синкопальных атак трудно клинически дифференцировать СУИQT от эписиндрома, проведенными нами ранее исследованиями было показано, что дети с синкопальной формой СУИQT имеют характерный ЭЭГ-паттерн, свидетельствующий о снижении функциональных возможностей коры головного мозга - недостаточная модуляция альфа-ритма, сосуществование быстрых и медленных форм биопотенциалов, острые формы при дезорганизации альфа-ритма, выраженная дизритмия [Белоконь Н.А. и соавт. 1987; Лаан М.И., 1990; Школьникова М.А., 1998]. Данный ЭЭГ-паттерн был отнесен к показателям тяжести течения заболевания.

P. Schwartz на основании экспериментальных разработок показал, что одностороннее возбуждение симпатических эфферентных нервов сердца в ЦНС во время эмоционального стресса может быть нейрофизиологическим пусковым механизмом внезапной смерти. Во время стресса активность одного из полушарий головного мозга повышается в значительно большей степени, чем другого, что приводит к преимущественно одностороннему возбуждению эфферентных симпатических нервов. Преимущественная активация правого полушария (играет доминирующую роль в опосредовании отрицательных эмоций) приводит к более выраженной стимуляции левого звездчатого ганглия и к внезапной смерти.

Принимая во внимание высокий процент внезапной смерти при идиопатическом СУИQT, большое значение придают прогнозированию характера течения заболевания. С этой целью необходимо выявить предикторы внезапной смерти и синкопе у детей с данным заболеванием, важно установить степень риска возникновения синкопе у детей с бес-синкопальным течением заболевания. Исследования A. Moss и соавт.,

охватывающие в основном взрослую популяцию больных с СУИQT, выделили следующие факторы риска внезапной смерти: врожденную глухоту, синкопе в анамнезе, женский пол, документированные эпизоды фибрилляции желудочков и тахикардии типа «пируэт», ранние желудочковые экстрасистолы, удлинение интервала Q-T более 440 мс, корригированный Q-T более 460 мс, альтернацию зубца Т. К предикторам внезапной смерти у детей относятся перечисленные выше признаки и дополнительно пресинкопальные состояния, брадикардия, нарушенная суточная динамика ЧСС по данным ХМ ЭКГ, характерный ЭЭГ-паттерн.

Показано, что неблагоприятный прогноз может быть у детей как с синкопе в анамнезе, так и при бессинкопальном течении заболевания, но с высокой концентрацией факторов риска внезапной смерти. Изложенное выше послужило основанием для рассмотрения синко-пального и бессинкопального течения СУИQT как стадии одного и того же заболевания.

Дата добавления: 2015-12-07