Читайте также:
|
Профилактика метгемоглобинемии, обусловленной недостаточностью метгемоглобинредуктазы, заключается в своевременном выявлении лиц с этой энзимопатией и недопущении приема указанных выше лекарственных и токсических веществ. Важное диагностическое значение имеет определение содержания метгемоглобина в крови.
Существует много фотометрических и спектроскопических методов количественного обнаружения его, например метод Г. В. Дервиза(1966), основанный на принципе Evelyn и Malloy (1938), М. С. Кушаковского (1968) и др. В последнем случае в одной пробе крови определяется концентрация сульфгемоглобина, метгемоглобина, оксигемоглобина и общего пигмента эритроцитов. Решающее значение в лабораторной диагностике заболевания имеют пробы на выявление активности метгемоглобинредуктазы.
Лечению подлежит обострение наследственной метгемоглобинемии, возникшее вследствие приема метгемоглобинобразующих веществ. В таких случаях прибегают к инъекции в вену раствора метиленового синего по 1—2 мг/кг. После этого в течение ближайших 30 мин содержание метгемоглобина в крови и цианоз уменьшаются. Вводить этот препарат в больших дозах, тем более часто, нецелесообразно, так как метиленовый синий может усилить метгемоглобинобразование и ухудшить состояние больных.
При метгемоглобинемии положительный эффект оказывает и аскорбиновая кислота, которую назначают внутрь по 0,3 г 3 раза в день. Введение ее в вену преимуществ не имеет (И. И. Ильинская и соавт., 1973). Однако действие аскорбиновой кислоты по сравнению с метиленовым синим проявляется медленнее и не приводит к полной ликвидации гиперметгемоглобикемии.
В процессе лечения аскорбиновой кислотой содержание метгемоглобина стабилизируется на уровне 10—12%, т. е. на уровне, когда больные сохраняют трудоспособность. Остается лишь небольшой цианоз. К аскорбиновой кислоте обычно прибегают после ликвидации гиперметгемоглобинемии метиленовым синим. Показано также введение в вену растворов натрия гидрокарбоната, метилпреднизолона, диазепама, цистамина, а также инфузии плазмы и тромбоцитной массы, Эффективным средством является и рибофлавин.
Kaplan (1978) наблюдал снижение количества метгемоглобина в крови при назначении больным с наследственной метгемоглобинемией рибофлавина до 60— 100 мг в сутки. При этом активность НАД*Н2-метгемоглобинредуктазы в эритроцитах не изменялась. Предполагается, что действие этого препарата осуществляется через НАДФ - Н2-флавинредуктазу. По-видимому, при метгемоглобинемии целесообразно также применение фенобарбитала, как оказывающего индуктивное действие на некоторые ферменты, способствующие восстановлению метгемоглобина в гемоглобин (Karashima и соавт., 1973).
Фенобарбитал ускоряет исчезновение метгемоглобинемии, вызванной инъекцией натрия нитрита, у собак (Matera, 1972). Перспективна и 5-гидроксиантраниловая кислота — продукт метаболизма триптофана. Это вещество переносит электроны, in vitro восстанавливает метгемоглобии. Предполагают, что 5-гидроксиантраниловая кислота может служить восстановителем метгемоглобина при наследственных и индуцированных химическими веществами метгемоглобинемиях (Goda Kiyoshi и соавт., 1977).
Метгемоглобинемия наследственная – заболевание, при котором нарушено
равновесие между процессом окисления гемоглобина и метгемоглобина и процесса-
ми восстановления гемоглобина. Тип наследования зависит от характера нарушения,
способствующего образованию метгемоглобина; возможен аутосомно-рецессивный
и доминантный тип. Заболевание характеризуется выраженным диффузным цианозом,
обнаруживаемым у детей в раннем возрасте и даже в периоде новорожденности. Кровь
имеет шоколадный оттенок за счет резкого повышения содержания метгемоглобина до
15–50 % при норме от 0,5 до 1 %. При тяжелых степенях метгемоглобинемии отме-
чаются одышка, слабость, головные боли. Развивается компенсаторная полиглобулия.
Отмечается отставание детей в физическом и умственном развитии. В настоящее время
принято выделять формы наследственной метглобинемии.
Тип I описан Gibson в 1948 г. Обусловлен дефицитом фермента диафоразы или
коэнзима I, который принимает участие в восстановлении метгемоглобина в гемо-
глобин. Наследование аутосомно-рецессивное. Этот тип метгемоглобинемии выяв-
ляется при рождении ребенка сохраняется всю жизнь. В большинстве случаев не дает
выраженной клинической картины, кроме цианоза носогубного треугольника, сли-
зистой оболочки рта и конъюнктивы; эти симптомы несколько усиливаются при фи-
зической нагрузке без ухудшения общего состояния.
Тип II, описанный Horlein в 1948 г., характеризуется наличием патологическо-
го гемоглобина, обозначаемого как НbМ. В настоящее время установлено 4 вариан-
та гемоглобина М, при наличии которых в организме развивается метгемоглобинемия, а именно НbМ Бостон, НbМ Саскатун – Чикаго. Содержание метгемоглобина
у больных колеблется от 15 до 20 %. Имеется выраженный цианоз. Общее состояние
нарушается мало. У гетерозигот отмечено также повышенное содержание метгемо-
глобина в крови.
Тип III наследственной метгемоглобинемии, описанный Eder в 1949 г., характеризу-
ется отсутствием в эритроцитах аномального НbМ и заметных расстройств активности
диафоразы 1, хотя клинически имелся выраженный цианоз с первых месяцев жизни,
а содержание метгемоглобина доходило до 40 %. В легких случаях специального лечения
не требуется. В тяжелых случаях, при резком повышении содержания метгемоглобина
в крови, вводят внутривенно метиленовую синюю в дозе 2 мг на 1 кг веса детям раннего
возраста и 1,5 мг на 1 кг веса детям старшего возраста. Вводят медленно в виде 1 % раствора. Назначают также аскорбиновую кислоту. Прогноз благоприятный.
Метгемоглобин. Метгемоглобин образуется при окислении гемоглобина и представляет собой комплекс гемина с нативным глобином. Искусственно можно получить метгемоглобин, окисляя оксигемоглобин красной кровяной солью. Спектр метгемоглобина зависит от рН среды. Ранее уже было отмечено, что в щелочной среде гемин присоединяет ионы ОН-, образуя тематик. В слабокислой и нейтральной среде метгемоглобин характеризуется полосой поглощения в красной области спектра с максимумом при 630, (миллимолярный коэффициент поглощения 3,8). По этой полосе метгемоглобин легко обнаруживается с помощью карманного спектроскопа.
.. В щелочной среде метгемоглобин не обладает стабильной спектральной характеристикой, так как, помимо превращения гемина в гемитин, постепенно идет денатурация глобина и отщепление простетической группы. Можно отметить только появление двух размытых полос в зеленой области спектра.
Известно, что метгемоглобин в небольших количествах имеется в крови даже в нормальных условиях. Его появление связано с тем, что при присоединении кислорода к гемоглобину небольшая часть кислорода не присоединяется к железу, а окисляет его. Таким образом, в процессе переноса кислорода все время происходит окисление гемоглобина. Образующийся метгемоглобин восстанавливается в гемоглобин с помощью восстановительных ферментативных систем эритроцита. Основным субстратом в этом процессе является глюкоза. В этом и заключается собственное дыхание эритроцитов, причем гемоглобин в данном случае выполняет функцию, которую в тканях осуществляют ферменты цитохромной системы. В результате постоянного образования и восстановления метгемоглобина устанавливается равновесие и в крови в каждый данный момент всегда имеются небольшие (0,5—1%) количества метгемоглобина. По данным Н. Н. Савицкого, этот «физиологический» метгемоглобин играет в организме весьма важную роль. Метгемоглобин обладает способностью связывать токсические вещества типа сульфидов и цианидов. В процессе метаболизма постоянно вырабатываются небольшие количества таких токсических веществ, и «физиологический» метгемоглобин защищает такие важные участки организма, как, например, дыхательный центр, от проникновения туда токсических веществ, блокирующих цитохромоксидазу. В связи с этим свойством метгемоглобина при отравлении цианистыми соединениями в кровь в качестве терапевтического средства вводят метгемоглобинообразователи, например большие дозы метиленовой синьки.
Метгемоглобинообразование, т. е. частичное превращение гемоглобина в метгемоглобин, приводит не только к уменьшению количества гемоглобина, способного переносить кислород. В этом смысле метгемоглобинемия не равнозначна геморрагии. Превращение 50% гемоглобина в метгемоглобин приводит к значительно большей аноксии, чем простая потеря половины гемоглобина крови. Это связано с тем, что при частичном окислении гемоглобина в метгемоглобин не только «портится» подвергшийся окислению гемоглобин, но и изменяется кривая диссоциации оставшегося неокисленным гемоглобина. Можно считать, что при окислении железа каждый гем окисляется практически независимо от других гемов той же молекулы гемоглобина.
Поэтому когда говорят, например, что в метгемоглобин превратилось 50% всего количества гемоглобина, то это не значит, что 50% гемоглобина полностью окислилось, а 50% молекул остались совершенно незатронутьими. При этом, кроме указанного выше, должны образовываться и частично измененные молекулы гемоглобина с одним, двумя и тремя окисленными темами в молекуле гемоглобина. Поэтому гем — гем взаимодействие должно резко уменьшиться. Действительно, при метгемоглобинемиях кривая диссоциации приближается к гиперболической форме, характерной для отсутствия гем — гем взаимодействия, и способность оксигемоглобина отдавать кислород тканям резко падает.
Метгемоглобинемия – повышенное содержание метгемоглобина в крови (больше 1% от общего содержания гемоглобина). Метгемоглобинемия возникает вследствие наследственной недостаточности восстанавливающих ферментных систем эритроцитов либо при попадании в организм метгемоглобинобразующих ядов. Одной из причин может быть также наследственный дефект молекулы глобина – так называемая М-гемоглобинопатия.
Различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) метгемоглобинемии.
Вторичные (приобретенные) метгемоглобинемии делят на: 1) токсические экзогенного происхождения, возникающие при действии химических агентов (окислителей, амидо- и нитропроизводных бензола, анилина, фенилгидразина, окислов азота, нитратов, хинонов, метилнитрофосов, некоторых синтетических красок и др.), при отравлении лекарственными средствами (фенацетином, антипирином, нитритами, викасолом, сульфонами, некоторыми сульфаниламидами и противомалярийными средствами); 2) токсические эндогенного происхождения, обусловленные нарушением продукции и всасывания нитратов при энтероколитах.
Метгемоглобин в отличии от обычного гемоглобина содержит не восстановленное железо (Fe2+), а окисленное (Fe3+) и в процессе обратимой оксигенации оксигемоглобин (Нb О2) частично окисляется в метгемоглобин (Mt Hb). За сутки in vivo происходит окисление 0,5-3 % Нb О2 от общего количества гемоглобина, но под влиянием метгемоглобинредуктазы (НАДН-зависимая редуктаза) железо Mt Hb быстро восстанавливается и уровень Mt Hb в крови не превышает 0,5-2 %. Активность метгемоглобинредуктазы существенно снижена у здоровых доношенных новорожденных и очень низка у недоношенных детей. Повышение активности до уровня у взрослых происходит к 4 мес жизни. Когда уровень Mt Hb составляет 15 % от общего гемоглобина, кожа становится смуглой и кровь приобретает коричневую, шоколадную окраску.
Классификация метгемоглобинопатий:
1. Наследственные
1. М-гемоглобинопатия - происходит синтез аномальных глобинов, содержащих а- или бета - цепи в окисленной форме (обусловлены замещением либо проксимального, либо дистального гистидинов в аномальной цепина тирозин)
2. ферментопатии - отмечается очень низкая активность (или отсутствие) метгемоглобинредуктазы.
2. Приобретенные.
При всех формах метгемоглобинемии наблюдается генерализованный грифельно-серый цианоз при отсутствии изменений ногтевых фаланг пальцев в форме «барабанных палочек» и сердечно-легочных поражений. В тяжелых случаях, когда более 50 % гемоглобина имеет форму метгемоглобнна, больные жалуются на одышку при физической нагрузке, утомляемость и сильные головные боли. Может наблюдаться также застой в венах конъюнктивы и сетчатки.
М-гемоглобинемия. При мутации в альфа - цепи глобина дети цианотичны с рождения, при мутации в бета-цепи цианоз появляется с 3-6 мес жизни, когда происходит замена основной части Hb F на Нb А.
Наследственная ферментопеническая метгемоглобинемия. Наследуется аутосомно-рецессивно, частота гетерозиготного носительства около 1 % в популяции. Среди некоторых народов частота гетерозиготного носительства дефицита метгемоглобинредуктазы значительно выше, в частности среди якутов - 7 %. У гомозигот с рождения выявляется цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, особенно заметный в области губ, носа, мочек ушей, ногтевого ложа, полости рта. Спектр окрашивания варьирует от серо-зеленого до темно-фиолетового. Заболевание имеет доброкачественный характер. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина в единице крови повышен, но из-за того, что Mt Hb не способен к оксигенации, ткани испытывают гипоксию, то есть имеется «скрытая» анемия.
При наследственных вариантах метгемоглобинемии гемолиза нет, но он может возникать при приобретенных метгемоглобинемиях.
Приобретенные метгемоглобинемии развиваются у гетерозигот наследственной ферментопенической метгемоглобинемии, лиц с гемоглобинопатиями. При использовании долго хранившихся лекарств, в том числе фенацетина, сульфаниламидов, анилина и его дериватов, а также воды и продуктов с большим количеством нитратов и нитритов (колодезная вода, а иногда и водопроводная вода, колбаса, баночные мясные консервы, овощи, фрукты, выращенные с использованием нитритных и нитратных удобрений).
Дата добавления: 2015-11-28; просмотров: 215 | Нарушение авторских прав