Послеоперационная лучевая терапия. Принцип. Показания. Противопоказания.

Послеоперационная лучевая терапия имеет цель: увеличить эффективность операции с помощью лучевого воздействия на оставленные или имплантированные во время хирургического лечения (вмешательства) опухолевые элементы. Послеоперационное облучение, как и предоперационное, в конечном итоге, направлено на предупреждение рецидивов и уменьшение метастазирования злокачественной опухоли. Ее задачи:

1. “стерилизация” операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их комплексов;

2. эрадикация оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов.

Показания к проведению послеоперационного облучения: в случаях, когда оперативное вмешательство радикально выполнить невозможно (опухоли ЦНС, ротоглотки, забрюшинного пространства), выход опухоли за пределы того слоя, в котором она возникла, распространение по лимфатической системе, органосохраняющие операции.

Следует заметить, что послеоперационное облучение проводится в условиях, способствующих повышению радиорезистентности опухолевых клеток (из-за нарушения крово- и лимфообращения). Одновременно радиочувствительность нормальных тканей в состоянии регенерации повышается. Все это приводит к уменьшению радиотерапевтического интервала. Однако можно отметить определенные достоинства послеоперационной лучевой терапии:

1. выбор объема и методики облучения проводят на основании данных, полученных во время операции и после тщательного морфологического изучения удаленных тканей;

2. оперативное лечение выполняют максимально быстро, после уточняющей диагностики.

Послеоперационное облучение проводят при условии полного заживления послеоперационной раны, через 2-3 недели после операции. Облучают обычными фракциями в СОД 50 Гр при отсутствии злокачественных клеток в операционных разрезах, при их наличии – 60 Г Комплексная лучевая терапия. Варианты проведения. Особенности фракционирования дозы излучения.

Комплексная лучевая терапия. Варианты проведения. Особенности фракционирования дозы излучения.

.Комплексная лучевая терапия предусматривает сочетанное использование лучевой и химиотерапии и преследует двоякую цель: взаимное усиление воздействия ионизирующей радиации и химиотерапии на первичную опухоль (достижение аддитивного, потенцирующего и синхронизирующего эффектов), а также создание условий для профилактики метастазов и лечения субклинических или же выявленных метастазов. Различают два основных варианта комплексного лечения:

1. когда лучевая терапия – основной, или базовый, метод, а химио-гормональное лечение – дополнительный, направленный на излечение отдаленных метастазов, при этом подводится СОД не ниже 60 Гр.
Так, при комплексном лечении больных инфильтративно-отечными формами рака молочной железы облучение проводят в дозах не менее 60 Гр на молочную железу, 55-60 Гр на зоны регионарного метастазирования. Адъювантная химиогормонотерапия направлена на эрадикацию возможных субклинических отдаленных метастазов и в меньшей степени на повреждение первичного очага в молочной железе (это относится и к немелкоклеточному раку легкого, головы, шеи, пищевода, эндометрия и т.д.).

2. когда ионизирующее излучение используется как адъювантное средство химиолучевого лечения. В этих случаях дозы облучения могут быть уменьшены на 1/3 от “канцерицидной” и составляют 30-36 Гр. Применяется при лечении опухолей яичка, нефробластомах, лимфогранулематозе, злокачественных неходжкинских лимфомах.

Используется, как правило, вариант обычного фракционирования дозы, т.к. возможен синергизм и в отношении поражения здоровых тканей. Последовательность может варьировать в зависимости от конкретной локализации.

Мультимодальная терапия онкологических больных предусматривает оптимальное использование современных методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения, а также сочетание их с радиомодифицирующими воздействиями.

83.Общие лучевые реакции при проведении лучевой терапии (диагностика, профилактика, лечение Общие лучевые реакции при лучевой терапии

Общая лучевая реакция - это реакция всего организма на воздействие ионизирующего излучения, проявляется повышенной температурой, нарушением функции желудочно-кишечного тракта (извращение аппетита, тошнота, рвота и диарея), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония) и изменениями в нервной и кроветворной системах.

Общая лучевая реакция реализуется вследствие прямого и непрямого локального действия ионизирующего излучения. В результате непосредственного поражения в зоне лучевого воздействия возникает угнетение кроветворения при попадании в зону облучения костного мозга и действие на клетки периферической крови (лимфоциты). Кроме того, имеется и опосредованное поражение организма, реализующееся вследствие воздействия радиотоксинов: липидных перекисей, производных хинона, белковых радиотоксинов (вследствие распада клеток опухоли и здоровых тканей), гистамина, холина. Эти соединения вызывают интоксикацию и могут вызвать угнетение кроветворения, что находит свое выражение в прогрессирующей гранулоцитопении, лимфопении с последующим развитием тромбоцитопении и, реже, анемии.

Степень общей лучевой реакции в значительной мере зависит как от применяемой дозы и ее режима фракционирования, так и от индивидуальной радиочувствительности организма больного.

Имеется определенная зависимость от области тела и объема тканей, подвергающихся облучению. Наиболее чувствительными в плане развития общей лучевой реакции является голова, грудная клетка и живот.

По классификации экспертов ВОЗ различают:

1. Легкие лучевые реакции: потеря аппетита, тошнота, однократная рвота;

2. Средней тяжести лучевые реакции: постоянная тошнота, рвота в течение первой и второй половины лечения, общая слабость;

3. Тяжелые реакции: многократная рвота на протяжении всего курса лучевой терапии (как в день облучения, так и в дни, когда облучение не проводилось).

Таким образом, ведущими клиническими признаками являются тошнота и рвота.

Тяжелые лучевые реакции, лейкопения (ниже 3´109/л) требуют перерыва в лечении. Общая лучевая реакция обратима. Все нарушенные процессы в органах и системах постепенно восстанавливаются и через 3-8 месяцев приходят к норме.

Для профилактики общей лучевой реакции больному с первого дня облучения назначается пища, обладающая радиозащитными свойствами: диета с повышенным содержанием белка (2 г на 1 кг массы тела), содержание жиров ограничивать не следует, но целесообразно, чтобы половина жиров была представлена растительным маслом. Два-три раза в неделю в диете должны быть печень, рыбные продукты. Диета должна содержать свежие овощи, фрукты, натуральные овощные и фруктовые соки. Положительным действием обладают молоко, ацидофильно-дрожжевые молочные продукты. Проводится витаминотерапия (витамины группы В, витамины С, А). Применяют поливитамины, в частности, ревит: ретинола ацетата 0,00086 (2500 МЕ), тиамина бромида 0,00129, рибофлавина 0,001, кислоты аскорбиновой 0,035.

Для профилактики общей лучевой реакции могут применяться радиопротекторы: мексамина гидрохлорид 0,05 за 30 мин. до сеанса лучевой терапии; цистамина дигидрохлорид по 0,2-0,8 ежедневно или через день за 1 час до облучения. При тяжелых реакциях при проведении субтотального или тотального облучения применяется плазмаферез. Из средств, стимулирующих кроветворение, назначают лейкоген по 0,02 3 раза в день, батилол по 0,01 2-3 раза в день внутрь, тималин 10 мг в/м 1 раз в день (100 мг на курс). Очень эффективны колониестимулирующие факторы гранулоцитов, в частности, лейкомакс (рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) - 3 мкг/кг до 10 мкг/кг массы в сутки. Максимальная продолжительность лечения - 10 дней.

Из противорвотных средств назначают: аминазин 25 мг 1-3 раза в день, церукал - 10 мг внутрь до еды по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, в/м по 2 мг (0,01).

Больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимо назначать соответствующие препараты и средства, повышающие артериальное давление (при гипотонии).

Комплексное применение указанных мероприятий чаще всего позволяет провести полный курс лучевой терапии без проявления лучевой реакции. В тех случаях, когда, несмотря на меры профилактики, появляются симптомы тяжелой общей лучевой реакции, необходимо делать перерыв в облучении, однако при этом следует помнить, что нарушение ритма облучения, особенно в первой половине курса, отрицательно сказывается на результатах лечения. Поэтому вынужденный перерыв при поглощенной дозе 20-30 Гр не должен превышать 3 дней. При дозе 40-50 Гр, в зависимости от характера заболевания, такие перерывы в лучевой терапии могут быть увеличены до 10-14 дней.

Дата добавления: 2015-11-28