Дифференциальный диагноз.

Признаки	Очаговая пневмония	Бронхогенный рак легких	Очаговый туберкулез легких
Особенности анамнеза	Перенесенный острый или хронический бронхит	Длительное курение	Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом
Кашель	Частый кашель с мокротой.	Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты	Незначительный, с небольшим количеством мокроты
Рентгенологическая картина	Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности	Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой	Наличие полости с признаками диссеминации очагов
Характер мокроты	В первую стадию ржавая мокрота.	Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки	Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза
Кровь	Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ	Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ	Часто лимфоцитоз

Этиология и патогенез:

В качестве возбудителя очаговой пневмонии может выступать самая разнообразная бактериальная флора. В относительно большом проценте случаев острая очаговая пневмония вызывается вирусами. Нередко причиной пневмонии являются сочетания вирусов и бактерий. У ранее здоровых лиц доминирующие внеклеточные возбудители нетяжелой ВБП -- пневмококк (~40%), причем в настоящее время заметно увеличивается число резистентных штаммов к пенициллину (в некоторых странах достигает 60%) и гемофильная палочка (до 15%). Ее роль которой возрастает у курильщиков и больных ХОБЛ. Затем следуют атипичные внутриклеточные возбудители (суммарная доля ~ 20%) -- микоплазма, лишенная внешней оболочки (что обуславливает резистентность к В-лактамным АБ), ее значение увеличивается у взрослых до 25 лет; легионелла -- Гр^(-) микроб, не растущий на обычных питательных средах и хламидия пневмонии. Меньшую роль играют: другие стрептококки (1-4%); золотистый стафилококк (2-8%), его роль повышается у пожилых алкоголиков, после перенесенного гриппа и условно-патогенные для легких микробы -- клебсиелла (палочка Фридлендера) (~6%), которая выявляется обычно у пожилых, страдающих СД, ХСН или циррозом печени; синегнойная палочка (~8%), Гр^(-) энтеробактерии (до 8%).

Способствующие факторы. Очаговая пневмония возникает чаще у лиц, страдающих другими острыми или хроническими болезнями, включая опухоли и диабет, у перенесших операции, травмы. В связи с длительным вынужденным положением больного на спине (при переломах нижних конечностей, инфаркте миокарда, инсульте) вследствие нарушения вентиляции легких и застойных явлений в них может развиться гипостатическая (застойная) пневмония.

5 аспектов патогенеза пневмонии:

• снижение антиинфекционной защиты дыхательной системы (мукоцилиарный клиренс, гуморальный и клеточный иммунитет) и адгезия микробов на поверхности эпителия дыхательных путей (выработка ими эндо-экзотоксинов, повышающих проницаемость сосудов);

• инфекционное поражение сосудов микроциркуляции и респираторного отдела легких в очаге поражения с экссудацией жидкой части (плазменных белков, фибриногена) и эритроцитов в альвеолы;

• рост образования фибрина с формированием ограничения очага поражения;

• интоксикация;

• активация протеолиза и резорбции фибрина

Патогенетические механизмы формирования пневмонии:

• микроаспирация инфицированного секрета ротоглотки -- ведущий механизм (особенно при больших дозах микробов и их высокой вирулентности);

• вдыхание аэрозоля, содержащего облигатные микробы (бронхогенный путь) -- менее частый механизм, обычно отмечается при инфицировании патогенами;

• гематогенное (эндогенное) распространение. Редко встречающийся вариант, возникает при распространении микробов в капиллярное русло легких из внелегочных очагов инфекции (абсцесс печени) или септической эмболизации легкого с последующим развитием паренхиматозной инфекции;

• непосредственное распространение инфекции из очага инфекции -- из соседних пораженных органов (из бронхоэктазов);

• гиповентиляционный (застойный). Пневмония возникает при кардиогенном, венозном полнокровии сосудов легких (интерстициальном отеке легких) вследствие снижения пропульсивной способности миокарда, нарушений гемодинамики или нарушения оттока. Часто развивается при: митральных пороках сердца, его миогенной дилатации, ИМ или ФП. Эти пневмонии появляются постепенно, протекают вяло, зависят от выраженности ХСН и наличия внутрибольничной инфекции.

Лечение:

Стол Н

Режим 2

1. Этиотропная терапия (направлена на возбудителя пневмонии)

Rp: Sol. Ceftriaxoni 1,0

D.t.d.№20

S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекций,вводить внутривенно струйно через 12 часов

Цефалоспориновый антибиотик третьего поколения. Обладает бактерицидным действием за счет ингибирования синтеза клеточной стенки бактерий. Цефтриаксон ацетилирует мембраносвязанные транспептидазы, нарушая, таким образом, перекрестную сшивку пептидогликанов, необходимую для обеспечения прочности и ригидности клеточной стенки. Обладает широким спектром противомикробного действия, который включает различные аэробные и анаэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы.

Rp: Tab. Azithromycini 0,5

D.t.d. №20

S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в день за час до еды или через 2 часа после еды.

Антибиотик широкого спектра действия. К Азитромицину чувствительны грамположительные кокки: Streptococcus pneumoniae, St. pyogenes, St. agalactiae, стрептококки групп CF и G, Staphylococcus aureus, St. viridans; грамотрицательные бактерии: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B. parapertussis, Legionella pneumophila, H. ducrei, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae и Gardnerella vaginalis; некоторые анаэробные микроорганизмы: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp; а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi

2. Патогенетическое и симптоматическое лечение пневмонии:

Rp: Tab. Ambroxoli 0,03

D.t.d. №20

S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

Является муколитическими (разжижающими мокроту) средствам, стимулирующим образование сурфактанта, нормализующий измененную бронхолегочную секрецию, улучшающими реологические показатели мокроты, уменьшающими ее вязкость и адгезивные свойствами, облегчающими ее выведение из бронхов.

3. Rp: Tab. Aspecardi 0,75

D.t.d.№20

S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь

Аспекард оказывает антитромботическое, а также противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие, характерное для ацетилсалициловой кислоты.

4. Rp: Tab. Enalaprili 0,1

D.t.d.№20

S.внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Ингибитор АПФ - гипотензивный препарат, механизм действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение концентрации которого ведет к прямому уменьшению секреции альдостерона. При этом понижается ОПСС, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард. Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного повышения ЧСС не отмечается. Усиливает коронарный и почечный кровоток.

5. Rp: Somnoli 0,0075

D.t.d.№20

S. внутрь по 1 таблетке за 30 минут до сна

Снотворное средство из группы циклопирролонов. Оказывает седативное, снотворное действие, которые обусловлены высокой степенью сродства к местам связывания на рецепторном комплексе ГАМК в ЦНС. Уменьшает головные боли.

6. ЛФК, физиопроцедуры: магнитотерапия

ПРОФИЛАКТИКА

Увеличение пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура.

Дата добавления: 2015-12-08