IV. Гинекологический анамнез

II. Анамнез заболевания.

Жалобы при поступлении.

при поступлении лающий кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры до 39С.

Жалобы при первом знакомстве с больным.

На момент осмотра отмечается осиплость голоса, нерегулярный кашель, снижение аппетита.

Заболевание началось постепенно. Первые симптомы заболевания появились 5.01.13. отмечался подъем температуры до 37,9С,в связи с подъемом температуры пациентка получала терапию ибуфеном и эффералганом. В период с 6.01.13 по 8.01.13 отмечался подъем температуры до 38,4С. 8.01.13 вечером появились осиплость голоса, лающий кашель, затруднение вдоха. 9.01.13 была вызвана бригада скорой помощи, пациентке была сделана инъекция преднизолона и проведены ингаляции нафтизином, после этого пациентка была доставлена машиной скорой помощи в Детскую инфекционную больницу №5, где была госпитализирована на инфекционное отделение №9.

Проявление болезни со стороны всех систем и органов.

Со стороны дыхательной системы: одышка, приступы удушья сухой кашель. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.

Участие крыльев носа: нет..

Со стороны Сердечно-сосудистой системы: Болей в области сердца нет, кожа бледная, отеков нет.

Со стороны Ж.К.Т. Рвоты болей нет. Аппетит снижен

Со стороны мочевыделительной системы: Мочеиспускание в норме 4-5 раз в сутки болей при мочеиспускании нет, цвет мочи соломенно- желтый.

Со стороны нервной системы: Сон беспокойный, поведение беспокойное, судорог нет.

Опорно-двигательная система: Движения в суставах активны, болей нет.

Данное заболевание возникло впервые.

III. Семейный анамнез

Матери 28 лет

Мужу 32 лет

Состояние здоровье родителей хорошее. Венерические болезни, туберкулез, психические заболевания, нервные заболевания,эндокринные, аллергические заболеваний отрицают.

Мать матери ребенка страдает гипертонической болезнью, родственники со стороны отца здоровы.

Ребенок является младшим из двух детей в семье.

Материальные условия хорошие.

IV. Гинекологический анамнез

Беременностей 3, аборт 1, родов 2

Данный ребенок является вторым по счету

Беременность протекала с токсикозом(первые 12 недель), также у матери отмечались пониженные показатели содержания гемоглобина(78г/л). Роды в срок. 07.03.2011. в 7:45. Длительность безводного периода 3 часа. Пособие в родах показано не было. Вес 2960 г. рост 51см, окр. головы 35см, окр. Груди 33см.

Характер околоплодных вод: прозрачные, бесцветные.

Оценка новорожденного по шкале Апгар: 8 баллов (оптимальное состояние)

2. Период новорожденности

Доношен, масса при рождении 2960гр, рост при рождении 51см.

Закричал сразу после рождения.

Родовых травм нет. Выписана домой на 3 сутки. Остаток пуповины отпал на 10 день, пупочная ранка зажила ко 2-ой недели.

Перенесенных заболеваний в период новорожденности нет.

Заключение: развитие соответствует возрасту.

3. Вскармливание ребенка

В настоящее время питается с общего стола с учетом возраста ребенка.

Прикорм введен с 7 мес в виде фруктовых и овощных пюре по 50 мл.

Грудное кормление было регулярным. Была отнята от груди в 1,4 года.

Заключение: питание рациональное.

4. Сведения о динамике физического, психомоторного развития

Когда начала фиксировать взгляд на предметы 2 мес, держать голову 2 мес, узнавать маму 3мес, сидеть 6мес, стоять 10 мес, развитие речи гуление с 2 мес, первые слоги 7 мес, первые слова 10 мес, первые предложения 1,5 г..

Динамика нарастания веса и роста по месяцам соответствует физиологической норме.

Вес 12 кг 200 гр, рост 85 см в настоящее время.

Посещение яслей/садика: неорганизованное детство.

Заключение: развитие соответствует возрасту.

5. Сведения о профилактических прививках: привит по плану: БЦЖ(на 2 день), ОПВ (2, 3, 4, 12 мес), ВГВ (2день, 2 и 4 мес), АКДС (2, 3, 4, 18 мес), Hib (2, 3, 4, 18 мес).

6. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ.. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болела.

7. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительны.

8. Режим приема пищи, гигиенических мероприятий соответствуют возрасту ребенка. В основном уходом и воспитание ребенка занимается мать. Живет ребенок в полной семье с удовлетворительным положением в отдельной двух комнатной малогоборитной квартире. У ребенка отдельная комната, кроватка, посуда, игрушки, одежда. Отец работает мать не работает. Родители не курят, не употребляют алкоголь и наркотические средства. Родители считают себя здоровыми. Без хронических заболеваний. В квартире нет домашних животных, соблюдаются санитарно-гигиенические требования (вентиляция, генеральная и влажная уборка). Проживают в спальном районе, рядом расположена парковая зона, завод и предприятий вблизи жилья нет.

9.Аллергологический анамнез не отягощен.

10. Эпиданамнез:

контакт с инфекционными больными не было.

Объективное обследование

Общее состояние больного –удовлетворительное. Вес 12кг 200 гр, рост 85 см в настоящее время.

Кожа.

Бледная, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладони, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Симптом щипка, жгута, молоточка отрицательные.

Волосы блестящие, неломкие.

Слизистые: розовые, чистые.

Подкожная жировая клетчатка.

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Тургор тканей не изменен.

Лимфатические узлы.

Непальпируются подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые лимоузлы.

Мышцы.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Костная система.

Форма черепа мезоцефалическая, деформаций костей нет. Болезненность при пальпации костей, искривление позвоночника отсутствуют.

Суставы.

Нормальной формы, не увеличены, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме.

Органы дыхания: голос осиплый, форма грудной клетки цилиндрическая, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34. Тип дыхания грудной, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено.

Топографическая перкуссия легких:

Границы легких	справа	слева
верхние	Не выходит за ключицу	Не выходит за ключицу
Нижние
окологрудинная линия	5-ое межреберье	-
среднеключичная линия	VI ребро	IV ребро
передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
лопаточная линия	Х ребро	Х ребро
околопозвоночная линия	XI гр. позвонок	XI гр. позвонок

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.

Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.

Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Система кровообращения

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется

Пальпация: пульс на лучевой артерии: 98 /мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена.

Перкуссия: относительная сердечная тупость-

правая граница- 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница- верхний край 3 ребра у левого края грудины;

левая граница- 5 межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация: во всех точках выслушивания тоны ясные, побочных шумов не выслушивается, выявляется дыхательная аритмия.

А/Д = 118/65 мм рт.ст

Система пищеварения.

Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубная формула:

2 0 1 2	2 1 0 2
2 0 1 2	2 1 0 2

Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены.

Живот нормальной величины и формы, участвует в дыхании. Расширения вен на брюшной стенке нет.

При пальпации тонуса брюшных мышц нормальный, расхождения прямых мышц нет, пупочное кольцо не расширено, симптомы Ортенра, мерфи, Кера,Щеткина-Блюмберга отрицательные. Край печени пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги справа по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см, Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого цилиндра толщиной 1,5 см, мягкая, безболезненная.

В области ануса опрелостей, трещин, гиперемии нет. Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

Мочеполовые органы.

.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области видимой деформации нет. Выпячиваний над лобком не отмечается.

В положении стоя пальпируется нижний полюс правой почки, он ровный безболезненный, плотноэластической консистенции. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Диурез сохранён, обычный.

Нервная система.

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.

Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Эндокринная система

Расстройств веса и роста нет, подкожный жировой слой распределён равномерно. Доли щитовидной железы не увеличены, однородны при пальпации. Вторичные половые признаки отсутствуют.

Дата добавления: 2015-12-08