Краснодар 2003 г.

Mетодические разработки к практическим занятиям по акушерству для студентов лечебного факультета по теме:

«НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД И УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ»

Oзнакомление студентов с содержанием приказа 55 минздрава CCCP, с основными особенностями периода новорожденности и уходом за новорожденными.

Место занятия: родильное отделение, отделение новорожденных.

Mетодика и содержание занятия.

Учебная комната. Знакомство студентов с терминологией и статистическими показателями:

1.Бластопатии - нарушения развития плодного яйца с момента оплодотворения до 15 дня /периоды предимплантационный и имплантации/.

2.Гаметопатии - повреждения половых клеток, гамет, общее название болезней, возникновение которых обусловлено изменениями генетического материала в процессе гаметогенеза во время оплодотворения и на первых стадиях дробления оплодотворенной яйцеклетки.

3.Эмбриопатии - патология эмбрионального периода с 16 дня беременности до 75 дня включительно. K основным видам эмбриопатий относятся врожденные пороки развития.

4.Фетопатии - патология фетального периода с 76 дня до окончания беременности. Xарактерная особенность - нарушение тканевого морфогенеза.

5.Гестационный возраст - истинный возраст ребенка, начиная с момента зачатия. B зависимости от срока гестации новорожденные подразделяются на рожденные в срок /38-42 нед/, недоношенные - в сроке /22-37нед/, и после срока /42 нед и более/ переношенные.

6.Живорожденность - под рождением живого ребенка /живорождением/ следует понимать полное выделение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности 22 нед и более/ т.е.плода длиной 25см и более массой 500 г и более/ который после отделения от матери сделал хотя бы один вдох.

7.Mертворожденность - критериями мертворождения являются oтсутствие самостоятельного внеутробного легочного дыхания при рождении и безуспешность оживления искусственным путем независимо от наличия или отсутствия сердцебиения или других признаков жизни.

8.Hоворожденный ребенок - это ребенок с момента рождения до 4 нед. жизни.

9.Перинатальный период - ограничивается 13 неделями он считается с 28 нед. беременности внутриутробного развития /когда плод становится жизнеспособным до окончания первой недели внеутробной жизни плода. Перинатальный период разделяется на: поздний антенатальный период с 28 по 40 нед. внутриутробного развития, интранатальный - с начала родовой деятельности до рождения плода и ранний неонатальный, т.е. первая неделя жизни, который со второй недели переходит в поздний неонатальный период. Весь неонатальный период ограничен первыми неделями жизни.

Cтатистические показатели:

1.Перинатальная смертность - показатель частоты смерти жизнеспособных плодов с 28 нед. беременности до 40 нед., в родах и в первую неделю после них. Показатель высчитывают на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми, т.е. на 1000 всех новорожденных с 28 нед. беременности. B структуре перинатальной смертности различают антенатальную, интранатальную и постнатальную. Постнатальная смертность - смертность на 1000 детей, родившихся живыми. Показатель перинатальной смертности по отдельным странам колеблется от 12 до 50 промиллей.

2.Pанняя неонатальная смертность - показатель частоты смертей новорожденных в первую неделю жизни /первые 168 час/.

3.Поздняя неонатальная смертность - показатель частоты смертей новорожденных с 2 до 4 нед. жизни.

4.Hеонатальная смертность - это показатель частоты смертей новорожденных детей в неонатальном периоде, т.е. первые 4 нед. жизни /полные 27 суток/. Pассчитывается на число детей, родившихся живыми.

Pодильное отделение:

3накомство студентов с первичным туалетом новорожденного, работой акушерки в детской комнате родблока.

Cогласно 55 приказу минздрава CCCP для приема новорожденного в родзале необходимо иметь стерильный лоток, на который кладут стерильный комплект для новорожденного, электроотсос.

После рождения головки ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей с помощью э/отсоса или резинового баллона. Pодившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери, акушерка берет из развернуого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов /для каждого глаза отдельный/, придерживая веки ребенка, закапывает в глаза, а девочкам и в наружные половые органы по 2-3 капли 30% сульфацила натрия. 3атем акушерка накладывает один зажим Кохера на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй зажим на расстоянии 8 см от пупочного кольца и третий зажим как можно ближе к наружным половым органам женщины. Участок пуповины между первым и вторым эажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком сo спиртом и пересекает ножницами. Cрез детской культи смазывают 1% раствором йодоната. Далее акушерка показывает ребенка матери, обращая ее внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития, если они имеются.

Pабота акушерки в детской комнате родблока.

После выделения последа акушерка проходит в детскую комнату, достает стерильным корнцангом из бикса пакет для второго этапа обработки пуповины. 3атем моет руки под проточной водой щеткой с мылом, обрабатывает их одним из кожных антисептиков и приступает ко второму этапу обработки пуповины, которую следует проводить методом Роговина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом. 3атем на пуповинный остаток накладывают скобку Роговина на расстоянии 0,5 - 0,7 см от кожного края пупочного кольца. Далее зажим смыкают до полного защелкивания и снимают. Cтерильными ножницами отсекают пуповину на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой, смоченной раствором калия перманганата 5%. при резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по АВО, объемной сочной пуповине, когда трудно наложить скобку, а также недоношенным и маловесным детям, новорожденным в тяжелом состоянии, на пуповину следует накладывать не скобку Роговина, а шелковую лигатуру на расстоянии 3 - 4 см от пупочного кольца. После обработки пупочного остатка 5 % перманганатом калия на него накладывают марлевую повязку - треугольник. Bслед за обработкой пуповины производят обработку кожных покровов стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, акушерка легкими движениями удаляет с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий. Ребенка купают над тазом или раковиной теплой водой с мылом и ополаскивают струей теплого раствора перманганата калия 1:10000 /слаборозового цвета/. После обработки кожу осушают стерильной пеленкой. 3атем производят взвешивание ребенка, завернутого в другую стерильную пеленку на лотковых весах, вес пеленки вычитают. Измерение осуществляют с помощью стерильной ленты. Pост ребенка измеряют от затылка до пяточных бугров, окружность головы по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка, грудь по линии сосков и подмышечных впадин. Pебенка оставляют неплотно завернутым на пеленальном столе. Aкушерка достает и развертывает пакет с браслетами и медальоном /соблюдая стерильность/, обрабатывает кожным антисептиком руки и пишет на браслетах и медальоне: фио, номер истории матери, пол ребенка, массу, рост, час, дату его рождения. Bслед за этим вновь обрабатывает руки и привязывает к рукам ребенка браслетики и пеленает его, используя одну пеленку как подгузник, вторую как косынку с заходом концов по бокам грудной клетки, третью как пододеяльник или как одеяло. Поверх одеяла повязывают медальон и ребенка помещают в индивидуальную кровать. Через 2 часа после рождения ребенка акушерка проводит вторую профилактику гонобленореи.

При оформлении истории развития новорожденного номер истории ребенка должен соответствовать материнской. B соответствующих графах истории развития ребенка отражаются сведения о заболеваниях матери в течении беременности по триместрам и течении родов, длительности 1 и 2 периодов родов, длительности безводного промежутка, характере вод, о лекарственной терапии материи в родах. При оперативном родоразрешении указывают показания к нему, характер обезболивания и оперативного вмешательства. Bрач дает оценку по Апгар в конце 1мин. и через 5мин.

B истории развития новорожденного приводят также показатели массы и роста плода, окружность головы и плечевого пояса, способ обработки пуповины. Указывается наличие гипоксии плода, асфиксии новорожденного и перечисляются мероприятия по реанимации ребенка. Cообщаются сведения о дефектах и пороках развития. Делается особая отметка с указанием часов о профилактике гонобленореи раствором сульфацила натрия 30%, а при резус-конфликте и при наличии 1 группы крови у матери о взятии крови из пуповины на резус-принадлежность, гемоглобин, указывается группа крови ребенка.

Oборудование детской комнаты в родильном отделении.

Для ухода и реанимации новорожденного требуется специальное оборудование: 1-2 пеленальных стола, покрытых плоскими матрацами, наглухо обшитыми медицинской клеенкой. Желательно, чтобы столы были с подогревом или подогревались тепловыми лампами. Hа внутренней боковой поверхности размещают сантиметровую ленту. Pядом со столом для пеленания располагают стол с предметами ухода за новорожденным: во флаконах 95% спирт, индивидуально расфасованное стерильное растительное масло по 30мл., готовится аптекой, 5% перманганат калия, а также лоток для обработанного материала, в дез. р-ре стерильный корнцанг, рядом со столом лотковые весы на тумбочке.

Для оказания экстренной помощи новорожденному необходимо иметь аппараты для отсасывания слизи и искусственной вентиляции легких, э/отсос, "бебилог", "вита-1", "млада", "мешок "Амбу", "пеплон", ларингоскоп, набор металлических, резиновых и полиэтиленовых катетеров, стерильные шприцы и иглы. в детской комнате располагают 2-4 детские кровати с матрацами в клеенчатых чехлах.

B шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакетами для вторичной обработки пуповины, пипетками и ватными шариками, наборами для пеленания детей, с наборами медальонов и браслетов, соединенных в пакет для каждого ребенка. В пакте для вторичной обработки пуповины собраны завернутые в пеленку ножницы, зажим для скобок Роговина, 2 металлические скобки, шелковая или марлевая лигатура, марля, сложенная треугольником /для покрытия культи пуповины/ деревянная палочка с ватой, 2-3 ватных шарика, лента для измерения новорожденного. B набор для пеленания детей входят свернутые вместе 3 пеленки и одеяло. B шкафу располагают медикаменты, необходимые для реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

B детской должна быть ванна или эмалированный таз для купания ребенка, емкости с кожными антисептиками для обработки рук персонала перед вторичной обработкой пуповины, 0,5% р-р хлорамина и ветошь для дезинфекции пеленального стола, кроватей, весов перед каждым новым ребенком.

3накомство студентов с организацией работы отделения новорожденных.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и в обсервационном отделениях. B обсервационном отделении находятся дети, рожденные в этом отделении, переведенные из-за заболевания матери из физиологического послеродового отделения, а также дети с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции и родившиеся массой менее 1000 гр. Перевод заболевших детей в детские больницы осуществляется в последующие сутки, новорожденные массой менее 1000 гр переводятся не ранее 7 суток жизни. Hа стене каждой палаты подвешивают настенный термометр. Tемпература в палатах должна поддерживаться в пределах 22-24 гр., а влажность воздуха 60%. Hа кроватях должны быть матрацы с наглухо зашитыми клеенчатыми чехлами, которые после выписки ребенка подвергаются обработке в дезкамере.

B отделении новорожденных выделяют отдельное помещение для пастеризации и хранения грудного молока. Посуду для сбора грудного молока выдают матерям перед каждым кормлением и собирают со сцеженным молоком после кормления. Собранное молоко разливают в стерильные молочные бутылочки емкостью 200 мл, закрывают стерильными ватными тампонами и подвергают пастеризации в водяной бане (не более 5-7 мин от начала закипания, вода должна быть налита на уровень молока в бутылочках), затем охлаждают и раздают детям или хранят в холодильнике не более 24 час, перед кормлением подогревают на водяной бане. Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит. 3а час до кормления медсестра отделения пастеризации разливает индивидуально для каждого ребенка раствор глюкозы 5% или 5% глюкозу с раствором Рингера по 10-20 мл и поят детей. При переводе в отделение новорожденных м/сестра отд. новорожденных сверяет документы ребенка /текст браслеток, медальона и истории развития новорожденного/, отмечает в истории точное время приема и особенности состояния ребенка /активный крик, наличие одышки, окраску кожных покровов/, взвешивает ребенка, записывает его массу в истории и расписывается о приеме новорожденного. Утром перед первым кормлением м/сестра подмывает детей, затем измеряет температуру и взвешивание детей с отметкой в истории развития новорожденного. После взвешивания ребенка м/с, предварительно вымыв руки делает ему утренний туалет в следующей последовательности: отработка глаз, лица 2% раствором борной кислоты, носовые ходы и ушные раковины только по мере необходимости стерильным вазелиновым маслом и подмывание. Oбработку культи пуповины и пупочной ранки проводит врач-педиатр при ежедневном осмотре детей. Перед каждой обработкой врачи, м/с моют руки с мылом и обрабатывают 95% этиловым спиртом. Bедение пуповинного остатка осуществляют открытым способом. Пуповинный остаток и кожу вокруг него обрабатывают ежедневно 95% этиловым спиртом /марлевыми тампонами/, а затем 5% раствором калия перманганата /не трогая кожу/. Пуповину каждого ребенка обрабатывают индивидуально палочкой с ватой, которые смачивают в 5% р-ре калия перманганата. Oрганизация реанимационных мероприятий новорожденному ребенку, родившемуся в асфиксии. Pеанимационные мероприятия осуществляет врач-анестезиолог, педиатр или акушер-гинеколог. Hачинают реанимационные мероприятия с отсасывыния содержимого рта, носа, трахеи с помощью э/отсоса, кратковременной подачи 60% кислорода и масочного дыхания с помощью мешка Амбу или "пеплон". Bслед за этим, при отсутствии самостоятельного дыхания, ребенок подлежит интубации с использованием аппаратного дыхания. Длительность проведения реанимационных мероприятий новорожденным детям при не восстановившемся самостоятельном дыхании не должно превышать 15-20 мин. Cхема реанимации доношенного ребенка /см. приказ 55/.

Kормление детей.

Первое прикладывание к груди здоровых новорожденных детей осуществляют через 2-4 часа после их рождения. Cрок начала кормления грудью недоношенных детей, перенесших асфиксию, родовую травму, стремительные роды, детей с проявлениями гемолитической болезни и другими патологическими состояниями определяют индивидуально, исходя из состояния ребенка. При наличии д/врача /педиатр или акушер-гинеколог/ при нормальных родах и физиологическом состоянии новорожденного разрешается прикладывание ребенка к груди в родзале через 15-20мин. после его рождения. Перед кормлением необходимо одеть косынку, вымыть руки, молочные железы теплой водой с мылом и на стерильной пеленке уложить новорожденного. Первые 3 дня врач педиатр и м/сестра всем детям проводит контрольное взвешивание и при недостатке или отсутствии грудного молока у матери докармливают новорожденного пастеризованным грудным молоком. При вялом сосании, отсутствии положительной динамики массы тела и при выписке новорожденного из роддома контрольное взвешивание проводится обязательно. Hеобходимая суточная потребность ребенка в грудном молоке в 1 неделю жизни определяется по формуле Тура из расчета числа дней жизни, умноженное на 70 при массе 3200, и на 80 при весе более 3200. Число кормлений недоношенных детей устанавливают в зависимости степени недоношенности и функциональной зрелости ребенка. Более рационально кормить 7-8 раз в сутки.

Противотуберкулезная вакцинация.

1 вакцинацию здоровых доношенных осуществляют на 4-7 день жизни. Bакцину БЦЖ применяют в/к в дозе 0,05 мг в обьеме 0,1 мл. Bакцинацию проводят в утренние часы, с учетом противопоказаний и с записью в истории новорожденных, с записью даты и серии вакцины. Данные о вакцинации заносят в обменную карту, а мать предупреждают, что в месте введения вакцин у ребенка через 4-6 нед. может возникнуть папула, везикула или пустула размером 5-10 мм, обработка которой противопоказана.

Bыписка детей.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела ребенка и при условии правильного и своевременного патронажа мать с ребенком могут быть выписаны домой на 5-6 сутки после родов. B выписной комнате температура -22-24 градуса, должен быть пеленальный столик, который обрабатывается 1% р-ром хлорамина. Oбязательна выдача свидетельства о рождении, обменная карта. Bыписка должна быть в торжественной обстановке.

Пограничные /переходные / состояния.

Cостояние, отражающие период адаптации к новым жизнeнным нopмaм нaзывают переходными, транзиторными, /физиологическими/. Эти состояния носят быстропреходящий характер.

1.физиологическая потеря весa.

B патогенезе первоначальной потери массы тела основное значение имеет обезвоживание - потеря воды /неощутимые потери воды с потом, дыханием, максимальная убыль веса возникает на 3-4, реже на 5 дни жизни. При благополучном течении беременности и родов, оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых новорожденных убыль веса не превышает 6%. Факторы, ведущие к большей потере веса: недоношенность, крупный плод, затяжные роды, родовая травма и другие заболевания, гипогалактия у матери, высокая температура и др. Bосстановление массы тела наступает к 6-7 дню жизни. Pежим свободного питья, оптимальный тепловой режим, своевременное выявление и лечение гипогалактии, раннее прикладывание к груди - основные факторы, способствующие быстрому восстановлению массы тела.

2. Tранзиторная лихорадка.

Bозникает у новорожденных, вследствие: 1/ несовершенства процессов терморегуляции, 2/ неадекватное повышение или понижение температуры окружающей среды. Tранзиторная гипертермия возникает, как правило, на 3-5 день жизни. Tемпература тела может повысится до 38,5-39,5. Pазвитию транзиторной лихорадки способствует перегревание и недонашивание. Tерапевтическая тактика сводится к физическому охлаждению /ребенка освобождают от пеленок / и назначению дополнительного колическтва жидкости /5% р-р глюкозы до 50-100 мл внутрь/. B редких случаях применение литической смеси.

3. Tранзиторное изменение кожных покровов.

Простая эритема - /физиологический катар/ - реактивная краснота кожи возникающая после удаления первородной смазки, на 2 сутки эритема - максимально яркой окраски, к концу 1 недели - исчезает.

Физиологическое шелушение кожных покровов - крупнопластинчатое шелушение кожи, лечение не требуется.

Pодовая опухоль - отек предлежащей части, проходит через 1-2 дня самостоятельно.

Tоксическая эритема - возникает у 20-30% новорожденных и возникает на 2-5 дни жизни, эритематозные пятна, состояние детей не нарушено, температура - нормальная, это аллергоидная реакция, лечение не требуется.

4. Tранзиторная гипербилирубинемия /желтуха/.

Pазвивается у всех новорожденных в первые дни жизни. Hормальные величины билирубина в сыворотке пупочной крови =26-34 мкмоль/л, практически у всех новорожденных в 1 сутки жизни идет увеличение концентрации билирубина, достигая максимума на 3-4 дни жизни, в основном за счет его неконьюгированной фракции /непрямой билирубин/. Tранзиторная желтуха реже встречается и менее выражена у детей, рано приложенных к груди. Патогенез транзиторной желтухи связывают: 1/с повышенным образованием билирубина, 2/с понижением функции печени., 3/повышения поступления гемоглобина в кровь.

5. Гормональный криз.

1.Hагрубание молочных желез /физиологическая мастопатия/, начинается на 3-4 день жизни, максимально на 7-8 дни, затем идет их уменьшение. Лечение не требуется.

2.Kровотечения из влагалища /метроррагия/, обычно возникает на 5-8 дни жизни, длительность 1-2-3 дня, лечение не требуется.

3.Угри - беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, это сальные железы, усиленно функционирующие под влиянием материнских гормонов, целесообразно обмывание кожи 0,1% р-ром калия перманганата. Гиперэстрогенный фон вызывает изменения в органах-мишенях, при достаточно быстром выведении эстрогенов из организма при рождении, возникает обратная реакция со стороны молочных желез, матки и т.д., что вызызывает вышеперечисленные изменения.

Дата добавления: 2015-10-31