Глава V спинномозговая анестезия

Показаниями к проведению спинномозговой анестезии являются оперативные вмешательства на органах, располо­женных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам не желательно проведение других ме­тодов анестезии.

Относительными противопоказаниями могут быть декомпенсированные пороки сердца, септическое состояние, кахек­сия, повышенная возбудимость нервной системы, частые го­ловные боли в анамнезе, состояние после острого инфаркта миокарда.

Абсолютными противопоказаниями к спинномозговой ане­стезии относят воспалительные процессы в поясничной обла­сти, гнойничковые заболевания кожи спины, гиповолемию, тяжелую анемию, невосполненные кровопотери, психические заболевания, искривление позвоночника (выраженные сколи­оз, кифоз и др.), аллергию к местным анестетикам, увеличен­ное внутричерепное давление.

Больные, которым предполагается проведение спинномоз­говой анестезии, должны иметь достаточные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы т. к. гемодинамические эффекты являются неотъемлемыми компонентами те­чения данного вида обезболивания и глубина их проявлений находится в прямой зависимости от адаптационных возмож­ностей организма. Выраженный атеросклероз, сахарный диа­бет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая бо­лезнь сердца, сердечная недостаточность, пожилой возраст считаются неблагоприятными факторами при проведении спинномозговой анестезии.

Премедикация перед спинномозговой анестезией должна обеспечивать оптимальный эмоциональный фон без грубого влияния на адаптационные возможности организма. Обяза­тельными являются психогенная подготовка больных, назна­чение наркотических и седативных средств накануне опера­ции и внутримышечное введение за 30—40 минут до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препара­тов. Вопрос о включении в состав премедикации атропина решается индивидуально. За 30 минут до спинномозговой пункции подкожно вводят 2 мл 20% раствора кофеина. До­статочно эффективно превентивное назначение дигидроэрготамина в два приема по 0,25 мг (0,5 мл 0,05% раствора), ко­торый повышает тонус венозных сосудов и увеличивает ве­нозный возврат к сердцу.

Техника спинномозговой анестезии

Пункцию спинномозгового пространства производят в по­ложении больного сидя или на боку с хорошо согнутым по­звоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой го­ловой к груди. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Кожу спины обрабатывают эфиром и спир­том. Растворы йода не рекомендуется использовать, посколь­ку даже его следы, занесенные в подпаутинное пространство, вызывают асептический арахноидит.

После обезболивания области пункции 0,25—0,5% раство­ром новокаина толстой иглой прокалывают кожу. Игла для спинномозговой анестезии проводится строго по средней ли­нии между остистыми отростками позвонков под небольшим углом (не более 15—20°) в соответствии с наклоном остистых отростков. При прохождении иглой связочного аппарата ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола наружного листка твердой мозговой оболочки спинного мозга. После чего извлекают мандрен и продвигают иглу на 2—3 мм прокалывая внутренний листок. К моменту прокола внутреннего листка срез иглы должен быть направлен продольно волокнам оболочки (игла должна раздвигать волокна, а не перерезать их). Истечение ликвора из иглы — абсолютный признак ее точной локализации в субарахноидальном пространстве.

Недостаточное поступление ликвора из иглы может быть обусловлено следующими причинами. Во-первых, возможно не весь срез иглы прошел через внутренний листок твердой мозговой оболочки спинного мозга. В этом случае иглу сле­дует продвинуть на 1—2 мм вперед. Во-вторых, возможно, что острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространст­во и, проколов твердую мозговую оболочку, дошло до тела позвонка. При этом обычно ранится венозная сеть п ликвор окрашивается кровью. В этом случае иглу оттягивают на 1—2 мм назад и выпускают 1—2 мл спинномозговой жидко­сти до очищения ее от примеси крови Возможно срез иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком. В этих случаях иглу необходимо повер­нуть вокруг собственной оси.

Если, несмотря на принятые меры, ликвор из павильона иглы не появляется, пункцию спинномозгового канала сле­дует произвести в соседнем межпозвонковом промежутке.

При необходимости проведения длительной анестезии че­рез спинномозговую иглу в субарахноидальное пространство вводят микроспинальный катетер, затем игла удаляется. В качестве местного анестетика для спинномозговой анестезии используются гипербарические растворы лидокаина или бупивакаина. Анестезию начинают с введения 1 мл раствора местного анестетика, повторное введение осуществляют по 0,5 мл раствора.

Пункцию спинномозгового канала необходимо проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его корешков, проявляющихся парестези­ями, острой болью, мышечными подергиваниями или резкими движениями нижних конечностей. Правильно проведенная спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями для больного.

Следует отметить, что в последнее время высокая и сред­няя спинномозговая анестезия используется редко. Для бло­кады сегментов спинного мозга выше уровня T12 пункцию субарахноидального пространства производят на уровне ни­же L1, вводят гипербарический раствор местного анестетика, больного поворачивают на спину и головной конец операци­онного стола опускают на 10°. После достижения желаемого уровня анестезии больного возвращают в горизонтальное по­ложение.

Традиционно растворы местных анестетиков для спинно-мозговой анестезии в зависимости от плотности подразделя­ют на гипербарические, изобарические и гипобарические (табл. 13).

Однако следует помнить, что субарахноидальное введение высококонцентрированных гипербарических растворов может представлять большую опасность развития тяжелых невроло­гических осложнений, связанных с повреждением нервных корешков в результате длительной экспозиции гиперосмолярного раствора.

В последние годы все шире применяется комбинированная спинномозговая анестезия, включающая введение наряду с местными анестетиками наркотических аналгетиков и цент­ральных адреномиметиков (табл. 14). Наиболее рациональ­ные их сочетания представлены на таблице 15.

Спинномозговая анестезия развивается в следующей по­следовательности. Сначала исчезает чувство боли, затем тем­пературная и тактильная чувствительность. В последнюю оче­редь исчезают мышечные и висцеральные ощущения. Все ви­ды чувствительности восстанавливаются в обратном поряд­ке, за исключением температурной, которая восстанавливает­ся значительно позднее.

Таблица 13. Характеристика местных анестетиков используемых для спинномозговой анестезии

Анестетики	Концентрация	Дозировка	Длительность действия (ч.)
Гипербарические растворы
Лидокаин	2% на 8% раст­воре глюкозы	60 мг (1,2 мл)	0.75—1,5
Бупивакаин	0,75% на 8% растворе глюкозы	9 мг (1,2 мл)	2,0—4,0
Тетракаин	0,75% на 8% ра­створе глюкозы	12 мг (2,4 мл)	2,0—3.0
Изобарические растворы
Лидокаин	2% водный раствор	60 мг (3,0 мл)	1,0—2,0
Бупивакаин	0,5% водный раствор	15 мг (3,0 мл)	2,0—4,0
Тетракаин	0,5% водный раствор	15 мг (3,0 мл)	3,0—5,0
Гипобарические растворы
Тетракаин	0,1% водный раствор	10 мг (10 мл)	3,0—5,0

Таблица 14. Дозировки наркотических аналгетиков и клофелина для спинномозговой анестезии

Препарат	Дозировка
Морфин	0,1—0,2 мг
Фентанил	50—100 мкг
Петидин	1 мг/кг
Клофелин	50—100 мкг

Таблица 15. Рациональные комбинации препаратов для спинномозговой анестезии

Комбинация препаратов	Длительность Операции	Длительность послеоперационной аналгезии
2% раствор* лидокаина, 4—5 мл Фентанил 50 мкг	до 90 мин.	60—70 мин.
2% раствор* лидокаина, 4—5 мл Клофелин 75 мкг	до 180 мин.	4—5 часов
2% раствор* лидокаина, 4—5 мл Фентанил 50 мкг Клофелин 75—100 мкг	до 180 мин.	6—6,5 часов
0,5°/° раствор карбостезина, 3—4 мл Фентанил 100 мкг Клофелин 100 мкг	до 240 мин.	7—7,5 часов
3% раствор цитанеста, 1,8 мл	до 180 мин.	4—5 часов

* — используются водные растворы местных анестетиков.

Особенностью спинномозговой анестезии является блока­да преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. При этом расширяются артериолы и венулы, снижается общее периферическое сосудистое сопротивление (на 5—20%) и сердечный выброс (на 10— 30 %), Снижение сердечного выброса может быть обусловле­но снижением частоты сердечных сокращений, уменьшением венозного возврата и сократимости миокарда. Артериальное давление снижается на 15—30 %. У больных с гипертониче­ской болезнью или гиповолемией снижение артериального давления более выражено, чем у больных с нормальным ар­териальным давлением или с гипер- или нормоволемией.

Спинномозговая анестезия не оказывает клинически зна­чимого влияния на дыхательный объем, частоту дыхания ми­нутную вентиляцию, парциональное давление С02 в выдыха­емом воздухе, РаСО₂ и РаО₂. Потребность в кислороде сокра­щается на 10 %. продукция СО₂ уменьшается на 20 % за счет снижения активности метаболических процессов в мышцах.

Дата добавления: 2015-10-30