Акушерское исследование.

Официальные данные.

ФИО: Кацеро Светлана Владимировна

Возраст: 35 лет (05. 02. 1978)

Госпитализация: 17. 04. 2013

Доставлена машиной скорой помощи.

Анамнез.

Основные жалобы больной при поступлении в родильное отделение: тянущие боли внизу живота. Излитие околоплодных вод 17.04.13 в 07:00, светлые, без развития родовой деятельности.

Анамнез жизни:

Родилась в Петербурге в 1978 г. Условия жизни в детстве – хорошие. Среднее специальное образование. Условия работы предполагают возможность хронических интоксикаций (бензин). Перенесённые заболевания: ветрянка, ОРВИ, грипп. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощён. Аллергические реакции на лекарства отрицает. Наследственность не отягощена. Муж – здоров.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 13 лет, по 6 дней через 28 дней, регулярные сразу, безболезненные, умеренные, после замужества не изменились. Половая жизнь с 17 лет. Состоит в I браке, меры против зачатия не предпринимала.

Гинекологические заболевания: хронический аднексит.

Акушерский анамнез:

Повторнобеременная, первородящая. Число предшествующих беременностей II, число выкидышей II (1995, 1998г), из них искусственных – II при сроке 8 недель. Настоящая беременность – третья.

Течение настоящей беременности:

Последние менструации 20 июля. В женской консультации №71 наблюдается с 9- 10 недели беременности (с 21/IX) Осложнения: (I, II половина беременности) – сочетанный гестоз легкой степени тяжести

Общая прибавка в весе 15 кг, равномерная. Динамика АД: 110 и 60, 120 и 70, 110 и 60, 100 и 60 мм.рт. ст. В анализах мочи протеинурия – 0.073 г/л

Госпитализации: на 5 нед., (27.08 -05.09) – угроза выкидыша

На 19 нед. беременности (29.11 – 07.12) - угроза прерывания беременности. проводилась сохраняющая терапия

12.01 – 14.01.12 – на 25 нед – угроза преждевременных родов. ОРВИ с явл. Ринофарингита. Анемия 1 степени.

УЗИ (15.03.13) – один живой плод в головном предлежании, массой 2100 г. Маркеров хромосомной патологии не выявлено, с/б – 135 уд/мин, Соответствует 35 неделям. воды в умеренном количестве, плацента по задней стенке. Около шеи плода – петля пуповины. Объемное образование левой почки.

Уточнение сроков беременности:

По менструациям – 20.07.12 -39 нед

По первой явке в ЖК – 21.09.12 – 9 -10 нед. – 39 нед.

По УЗИ (03.09.12 – 6/7) – 38/39 недель;

По УЗИ (12.10.12 – 12/13) – 39 недель;

По УЗИ (30.11.12 – 19) – 39недель.

По УЗИ 01.03.13 – 31/32) – 38/39недель.

Объективное исследование.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Подкожно- жировая клетчатка выражена умеренно. Сыпи нет. Форма сосков нормальная. Оволосение по женскому типу. Отеки –пастозность голеней. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Печень не увеличена. Лимфоузлы не пальпируются, Поколачивание по пояснице – безболезненно с обеих сторон, вульва и область ануса – без патологий.. Пульс 78, ритмичный. АД 120 и 80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные. Температура тела – 36,3 градусов Цельсия.

Акушерское исследование.

Живот увеличен в объеме соответственно сроку доношенной беременности, овоидной формы. Окружность живот 96 см, высота стояния дна матки 35 см. Размеры таза: остевой – 24, гребенной 27, вертельный -30, наружная конъюгата – 20 см.. Ромб Михаэлиса правильной формы. Индекс Соловьёва – 15 см. Положение плода – продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода – п/пупком – 144уд/мин отчетливое

Схватки – есть, регулярные

Отхождение вод – произошло – в 7.00

Данные КТГ: 17.04.13. – 10.03 -10.23

Базальная частота – 150 уд. в `

Амплитуда осцилляций – 3 -5 -7 уд в `

Десцелераций нет.

Заключение – состояние плода компенсировано.

Данные КТГ: 17.04.13. – 13.00

Базальная частота – 130 уд. в `

Амплитуда осцилляций – 3 -5 уд в `

Десцелераций нет.

Миокардиальный рефлекс есть.

Заключение – состояние плода компенсировано.

Шевеления плода ощущает хорошо. Предполагаемая масса плода (по Рудакову) – 3200-3400 г. В зеркалах: слизистая шейки матки и влагалища без видимых воспалительных изменений.

pV: (1) – 17.04. 13. – 9.30: Вход во влагалище – не рожавшей, влагалище – узкое, шейка матки длиной 1.5 см, неравномерно размягчена, цервикальный канал проходим для 2-х поперечников пальца за уплотненный внутренний зев. Через своды пальпируется головка плода – прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов, деформаций костей таза нет.

Диагноз.

Роды I срочные. Преждевременное излитие околоплодных вод. Сочетанный гестоз легкой степени тяжести. Анемия беременных (Hb 107 г/л) Отягощенный акушерско -гинекологический анамнез (2 аборта, хронический аднексит, микоплазма, hpv, всд по гипотоническому типу, миопия сл. ст, объемное образование левой почки, ХБП 1 ст, ХПН 0. Первородящая старшего возраста)

Диагноз сочетанный гестоз легкой степени тяжести ставится на основе анамнестических данных – течения настоящей беременности (симптомокомплекс включает пастозность голеней, умеренную тошноту) Анемия беременных – в соответствии с клиническим анализом крови от 07.04.13.

Заключение.

На данном этапе следить за внутриутробным состоянием плода и динамикой сократительной деятельности матки.

План родов.

Роды вести через естественные родовые пути под мониторным наблюдением за состоянием плода и роженицы. Второй период –согласно акушерской ситуации. Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах. При отклонении от физиологического течения родов – своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Дата добавления: 2015-10-30