Альтерация пассивной протрузии

Наличие коротких центральных резцов верхней челюсти (менее 9 мм) может возникнуть в результате влияния нескольких факторов (например, вариант нормы, стирание режущего края, избыточное покрытие десной). Хотя случаи недостаточной высоты центральных резцов встречаются, это бывает достаточно редко. Более частой причиной является стирание режущего края. Чтобы определить степень стирания зуба, необходимо измерить расстояние между цементо-эмалевым соединением (ЦЭС) и режущим краем резца, что в норме составляет 10-11 мм для центральных резцов. Таким образом, определяется степень стирания резцов относительно средней величины этого показателя. Другим способом является восковое моделирование изношенного резца на диагностической модели с помощью воска, когда восстанавливают идеальный контур резцов, после чего измеряют высоту добавленного воска.

Причиной уменьшения клинической высоты коронки может быть также избыточное ее покрытие десной. Так как чаще всего этиологией такого состояния является гиперплазия десны, сама десна и ее контуры редко выглядят нормальными. Когда десна выглядит здоровой и уменьшение длины коронки центральных резцов нельзя обьяснить одним только стиранием края резца, скорее всего, это происходит в результате альтерации пассивной протрузии.⁴ При нормальном процессе прорезывания зубов центральные резцы верхней челюсти проходят через десну и продолжают активно расти до соприкосновения с противоположными зубами. На этапе прорезывания значительная часть анатомической коронки остается закрытой десной. С возрастом анатомическая коронка визуализируется все больше из-за апикальной миграции десны. Этот процесс, называемый пассивной протрузией, длится в подростковом периоде до тех пор, пока десневой край не расположится в 1-2 мм от ЦЭС. По неизвестным пока причинам, у некоторых пациентов процесс нормальной пассивной протрузии останавливается. Это приводит к формированию короткой клинической коронки из-за избыточного покрытия десной. Такое состояние называют «альтерация пассивной протрузии» или «задержка пассивной протрузии» (рисунки с 6 по 9).¹³ Хотя, по данным Volchansky и Cleaton-Jones уровень десневого края центральных резцов верхней челюсти относительно стабилизируется к 12 годам,¹⁴ было бы преждевременно ставить диагноз альтерации пассивной протрузии до завершения роста у пациента. Для диагностики альтерации пассивной протрузии кончик инструмента заводят под десневой край для определения ЦЭС. Если удается определить уровень ЦЭС, то уменьшение высоты коронки можно считать вариантом нормы, стиранием края резца или комбинацией обоих. Если ЦЭС определить не удается, оно, скорее всего, скрыто прилегающими тканями и тогда диагноз альтерации протрузии очевиден.

Так как лечение альтерации пассивной протрузии включает в себя хирургическое удлинение коронковой части зуба,^1,4,15 необходимо провести дополнительные диагностические исследования для проведения адекватного вмешательства. Под местной анестезией определяют положение альвеолярного гребня. Пародонтологический зонд помещают в бороздку и продвигают вглубь до контакта с альвеолярным гребнем. Расстояние от края десны до гребня кости составляет приблизительно 3 мм,^16,17 и называется «биологической шириной» (БШ) (рисунок 10).¹⁸

Рисунок 8. Зубной ряд пациента с избыточной визуализацией десневой ткани, вид спереди.

Рисунок 9. Длина коронки центрального резца верхней челюсти равна 9 мм.

Рисунок 10. Биологическая ширина. Обратите внимание на положение прилегающей соединительной ткани, эпителия и края десны в отношении к краю альвеолярной костной ткани.

После определения положения края альвеолярного гребня измеряют зону прикрепленной десны. Пародонталогический зонд прижимают к слизистой в проекции соответствующего зуба перпендикулярно продольной оси зубов. Зонд перемещают по направлению к коронке до появления складки в области слизистодесневого соединения (СДС). Таким образом, определяют расстояние от СДС до края десны. Чтобы определить зону прикрепленной десны, величину зоны свободной десны, измеренной от края десны до основания кармана, вычитают из общего значения кератинизированной десны.

После оценки зоны прикрепленной десны и биологической ширины можно выбрать предпочтительный способ хирургического лечения. Здоровая десна предполагает наличие биологической ширины минимум 3 мм. Таким образом, если у пациента БШ составляет 4 мм, то при гингивектомии можно удалить 1 мм. До начала любого хирургического вмешательства стоматолог должен убедиться, что после выполнения операции количества десны останется адекватным (3 мм). Например, при избытке иссечении зоны десны в 1 мм и наличии нормальных параметров кости и десны, мягкие ткани постепенно регенерируют до восстановления расстояния в 3 мм между краем десны и краем гребня альвеолярной кости.

БШ при альтерации пассивной протрузии чаще составляет 3 мм. Десна, удаленная при гингивопластике или гингивэктомии, постепенно регенерирует на прежнем месте до достижения нормальных значений биологической длины. В таких случаях необходимо уделять больше внимания подлежащей кости. Слизисто-надкостничный лоскут откидывают для визуализации костного гребня, который обычно расположен рядом или даже сливается с ЦЭС. Так как нет никаких биологических показаний для удаления интерпроксимальной костной ткани, лоскут не задействует межзубные сосочки. Используя высокоскоростные наконечники и долота, костную ткань удаляют до достижения расстояния в 2-2,5 мм от ЦЭС до края альвеолярной гребня (рисунок 11).

Рисунок 11. Откинут слизисто-надкостничный лоскут. Проведено удаление костной ткани до достижения расстояния в 2-2,5 мм от цементо-эмалевого соединения до края альвеолярной гребня.

Дистальная величина лоскута зависит от количества десны, визуализируемой при широкой улыбке. Величина лоскута обычно распространяется до медиальной границы первых моляров. После окончания остэктомии проводят адаптацию лоскута (немного корональнее ЦЭС) и его ушивание. Пародонтологическим зондом, введенным под лоскут, измеряют расстояние от края десны до края альвеолярного гребня, которое должно составлять приблизительно 3 мм. После наложения швов можно провести небольшую реконструкцию десневого контура с помощью электрохирургических инструментов для достижения полной симметрии. Когда удается достичь хорошего соотношения между костью и прилегающей десной, заживление проходит с минимальным корональным или апикальным смещением десны (рисунки с 12 по 14). Однако, часто бывает необходимо проводить дополнительную небольшую реконтурировку мягких тканей через 6 недель после операции.

Дата добавления: 2015-10-30