Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Туберкулез является распространенным заболеванием во всех странах мира, что зависит от социально-бытовых условий населения. Возникает в результате проникновения в кожу микобактерий туберкулеза и проявляется различными клиническими формами туберкулеза кожи.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза, которая впервые была открыта и описана в 1882 году Кохом (Koch). Туберкулезная палочка отличается полиморфизмом. Она грамположительная, кислотоустойчивая, не имеет капсулы и не образует споры. Различают 3 типа микобактерий туберкулеза: человеческий (typus humanus), бычий (typus bovinus) и птичий (typus gallinaceus). Туберкулезные поражения кожи у человека преимущественно вызываются микобактериями человеческого типа, реже бычьего и в исключительных случаях птичьего типа.

ПАТОГЕНЕЗ

В возникновении заболевания важную роль играет снижение иммунитета и аллергическое состояние человеческого организма, а также воздействие ряда неблагоприятных факторов: нейроэндокринные изменения, расстройства водного и минерального обмена в коже, гиповитаминозы, болезни крови, сосудистые нарушения (застойные явления, нарушения резистентности и проницаемости стенок сосудов), беременность, глюкокортикостероидная терапия и другие. Важное значение имеют также плохие санитарно-гигиенические условия в быту и производстве, неполноценное питание, неблагоприятные климато-географические особенности, перенесенные инфекционные и вирусные заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В большинстве случаев источником инфекции является больной легочной формой туберкулеза (мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза). Заражение может произойти экзогенным путем от больного человека при разговоре, кашле, поцелуях, а также через загрязненные предметы его обихода (посуда, белье, игрушки и другие). Входными воротами для инфекции чаще являются легкие, реже желудочно-кишечный тракт, конъюнктива, слизистая оболочка носа, кожа. В месте проникновения в организм микобактерий туберкулеза развивается инфильтрат – первичное туберкулезное поражение (первичный аффект, первичный туберкулезный шанкр). Микобактерии туберкулеза могут попасть в кожу эндогенным путем из туберкулезного очага поражения в каком либо органе у больного по кровеносной или лимфатической системе, а также с соседних пораженных органов. В этом случае на коже могут развиваться рассеянные формы туберкулезной волчанки, рассеянный милиарный туберкулез кожи и другие клинические формы. Заражение может произойти также путем аутоинокуляции (при поражении кишечника микобактерии туберкулеза могут попадать в складки кожи).

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

Первичный туберкулез кожи, первичная туберкулезная язва,

первичный туберкулезный комплекс (tuberculosis cutis primaria)

Диссеминированные формы:

Острый диссеминированный милиарный туберкулез кожи

(tuberculosis cutis miliaris disseminata acuta)

Язвенный милиарный туберкулез кожи, слизистых оболочек

(tuberculosis cutis mucose miliaris ulcerosa)

Лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных)

tuberculosis cutis lichenoides (lichen scrophulosorum)

Папуло-некротический туберкулез кожи (фолликлис, акнит)

tuberculosis cutis papulo-necrotica (folliclis, acnitis)

Диссеминированный милиарный туберкулез лица

tuberculosis cutis miliaris faciei disseminata (lupus miliaris disseminatus faciei)

Локализованные формы:

Люпозный туберкулез кожи (волчанка)

tuberculosis cutis luposa (lupus vulgaris)

Бородавчатый туберкулез кожи (трупный бугорок)

tuberculosis cutis verrucosa (verruca necrogenica)

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма)

tuberculosis cutis colliquativa (scrophuloderma)

Опухолевидный туберкулез кожи

tuberculosis cutis tumida (tuberculosis cutis fungosa)

Уплотненный туберкулез кожи (уплотненная эритема Базена)

tuberculosis cutis indurativa (erythema induratum Bazin)

Первичный туберкулез кожи, первичная туберкулезная язва,

первичный туберкулезный комплекс (tuberculosis cutis primaria)

Эта форма туберкулеза наблюдается в результате заражения младенцев при ритуальном обрезании, когда микобактерии туберкулеза попадают на раневую поверхность от оперирующего, больного активной формой туберкулеза легких. Случаи инфицирования первичным туберкулезом другого происхождения в основном наблюдаются у маленьких детей.

КЛИНИКА

В среднем через 8-10 дней на месте раневой поверхности образуется язва с грязно-серым налетом на поверхности и подрытыми краями. Позднее через 2-4 недели увеличиваются регионарные лимфатические узлы, которые постепенно спаиваются между собой и окружающей кожей, часто нагнаиваются и вскрываются. Дети погибают от менингита или другой формы общего туберкулеза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Сифилитическая язва

Эпителиома

Диссеминированные формы

Острый диссеминированный милиарный туберкулез кожи

(tuberculosis cutis miliaris disseminata acuta)

В основном встречающееся у грудных детей поражение кожи, которое возникает гематогенным путем и является одним из проявлений общего острого милиарного туберкулеза.

КЛИНИКА

В области лица, на коже туловища, ягодиц появляются мелкие, круглые, овальные, красно-бурые узелки и пятна с чешуйками и корками на поверхности. Впоследствие после отторжения чешуек и корок образуется язва. Она медленно эпителизируется, оставляя пигментацию в центре.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Псориаз

Папулезный сифилид

ПРОГНОЗ

Зависит от общего течения туберкулеза.

Язвенный милиарный туберкулез кожи, слизистых оболочек

(tuberculosis cutis mucose miliaris ulcerosa)

КЛИНИКА

Чаще болеют мужчины в зрелом и пожилом возрасте. Характерно острое течение. Больные погибают от общего туберкулеза. Высыпания преимущественно локализуются на слизистых оболочках полости рта, в области половых органов, прямой кишки, заднего прохода (реже полость носа, слизистая век) или на границе кожи и слизистых.

Появляются мелкие, плотные, красные узелки, которые затем трансформируются в быстро изъязвляющиеся пустулы. Язвы увеличиваются по периферии и сливаются с образованием болезненного поверхностного, легко кроточащего язвенного дефекта кожи. На поверхности язвы выявляются красные грануляции, небольшие углубления, серо-желтого цвета участки некроза. По периферии могут наблюдаться серовато-желтые пятнышки (мельчайшие абсцессы, “желтые зерна Трела”). После регресса остаются поверхностные рубцы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Папулезный сифилид

ПРОГНОЗ

Зависит от общего состояния пациентов и от первичного течения заболевания. Больные редко погибают от туберкулезного поражения легких, кишечника и других органов.

Лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных)

tuberculosis cutis lichenoides (lichen scrophulosorum)

КЛИНИКА

Появляются круглые или овальные, нередко полигональные, конические, желто-коричнево-красного цвета, размером до 1-3 мм в диаметре мягкие узелки, покрытые чешуйками. После регресса на их местах остается пигментация кожи.

Высыпания в основном локализуются на боковых поверхностях туловища, животе, спине, реже на лице, конечностях, ягодицах, волосистой части головы. Иногда пациенты отмечают небольшой зуд. Течение хроническое. Болеют чаще в возрасте до половой зрелости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Себорейная экзема

Псориаз

Трихофитиды

Папуло-некротический туберкулез кожи (фолликлис, акнит)

tuberculosis cutis papulo-necrotica (folliclis, acnitis)

КЛИНИКА

Возникают поверхностные или глубокие, плоские, плотные, размером от 1-2 до 3-5 мм в диаметре узелки. Кожа над ними не изменена или бледно-красного цвета. В их центральной части возникает желтого цвета пустула, позднее ссыхающаяся в плотную, коричневую или грязно-серую корку, после отторжения которой отмечается кровоточащая, кратерообразная, ограниченная язва. После заживления язвы остается вдавленный “штампованный, вначале гиперемированный, а затем белый, круглый, ровный рубец. Наряду с этим наблюдаются папулезные высыпания, которые при регрессе не оставляют рубцов. Высыпания могут быть единичные или множественные и локализуются преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, реже на туловище, ягодицах, лице, половых органах, волосистой части головы. Чаще встречается женщин, чем у мужчин. Течение хроническое рецидивирующее.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кольцевидная гранулема

Ознобление

Диссеминированный милиарный туберкулез лица

Tuberculosis cutis miliaris faciei disseminata

(lupus miliaris disseminatus faciei)

КЛИНИКА

На лице шее появляются изолированные, мягкие, плоские или полушаровидные, бледно-красные, коричневые с синюшным оттенком узелки до 1-3 мм в диаметре, но нередко и больше. При диаскопии окраска узелка становится охряно-желто-коричневого цвета (феномен «яблочного желе»). При надавливании тупым зондом на центральную часть узелка он вдавливается (узелки мягкой консистенции) «симптом зонда». Позднее в центральной части узелка образуется пустула. После разрешения остаются маленькие рубцы. Болеют взрослые люди. Течение длительное с периодическим появлением высыпаний и самопроизвольным регрессом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Розовые угри

Вульгарные угри

Локализованные формы

Люпозный туберкулез кожи (волчанка)

tuberculosis cutis luposa (lupus vulgaris)

Возникает ограниченный, плоский, буровато-красный с желтоватым оттенком бугорок (люпома), размером 1-3 мм в диаметре. При диаскопии люпома выглядит в виде резко ограниченного коричневого или цвета яблочного желе пятна (“симптом яблочного желе”). При надавливании тупым зондом на центр люпомы, он легко вдавливается (“симптом Поспелова”, “симптом зонда”). Люпомы склоны к периферическому росту и слиянию с возникновением очагов различной формы и величины. Если очаги поражения не возвышаются над поверхностью кожи, ставится диагноз плоская волчанка (lupus planus, lupus maculosus).

При наличии на поверхности очагов мелких отрубевидных чешуек - диагноз питириазиформная волчанка (lupus pityriasifornis), а крупных чешуек, после удаления которых не отмечается эрозированной поверхности, что можно наблюдать при обратном развитии процесса – эксфолиативная волчанка (lupus exfoliativus).

Нередко по внешнему виду напоминают высыпания при псориазе (lupus psoriasiformis), высыпания рупиоидного псориаза (lupus planus psoriasiformis rupioides). Очаги поражения могут возвышаться над поверхностью кожи и приобретать опухолевидную форму (lupus tumidus). Иногда один очаг туберкулезной волчанки резко возвышается над уровнем кожи (lupus prominens tuberosus).

В результате воздействия внешних неблагоприятных факторов очаги поражения могут изъязвляться, образуя неправильной формы, с мягкими краями, грязным налетом и грануляциями или папилломатозными разрастаниями на дне волчаночные язвы (lupus exulcerans). Нередко на поверхности язвы появляются корки (lupus crustosus) или может иметь вид вульгарного импетиго (lupus impetiginosus). Корки могут быть в большом количестве и напоминать кожный рог (lupus cornutus), а иногда развивается настоящий кожный рог.

В некоторых случаях образуются бородавчатые и сосочковые разрастания (lupus verrucosus, papillomatosus). При туберкулезной волчанке могут появляться также фигурные, кольцевидные, серпигинозные высыпания. После регресса сыпи остаются рубцовая атрофия кожи или глубокие рубцы при наличии язвенных поражений. Нередко наблюдается чрезмерное разрастания соединительной ткани и возникает склеротическая или фиброматозная клинические формы туберкулезной волчанки lupus sclerosus (fibromatosus, keloidiformis). Типичным для туберкулезной волчанки является поверхностная рубцовая атрофия кожи (кожа собирается в складки и напоминает скомканную папиросную бумагу). На фоне атрофии кожи наблюдаются единичные или множественные, на разных стадиях развития телеангиэктазии, пигментация кожи, что придает пеструю окраску очагов поражений.

Люпомы преимущественно локализуются в области лица. Они постепенно распространяются с слизистой носа на кончик носа и захватывают подкожную клетчатку, хрящевую перегородку носа. Происходит деформация носа с последующим образованием “птичьего носа” (“клюва”) или возникает разрушение всего носа. На месте носа остается отверстие, окруженное рубцами и образуется мутилирующая туберкулезная волчанка (lupus mutilans), которая может также возникать на кистях рук (первые фаланги пальцев), что вызывает обезображивание рук, так как поражаются подкожная клетчатка и кости. В других случах люпомы располагаются на щеках, ушных раковинах, реже на верхних и нижних конечностях. Нередко патологический процесс захватывает ушные раковины и начинается с ушных мочек, где возникает опухолевидная волчанка (lupus tumidus). При локализации люпом на верхней губе развивается стойкая отечность – элефантиастическая форма волчанки (lupus elephantiasticus), которая может наблюдаться на голенях и стопах. При туберкулезной волчанке могут поражаться и слизистые оболочки верхних дыхательных путей, а также конъюнктива глаз вследствие перехода туберкулезного процесса с кожи век или через слезноносовой канал с последующим развитием выворота век (эктропион) и возможным поражением роговой оболочки.

Течение заболевания хроническое, рецидивирующее. После регресса высыпаний на их местах могут появляться новые люпомы. При обследовании пациентов у них обнаруживается туберкулезные поражения легких, костно-суставного аппарата и других органов, лимфаденит. Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением, саркомой, фибросаркомой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Бугорковый сифилид

Кожный лейшманиоз

Раковая язва

Бородавчатый туберкулез кожи (трупный бугорок)

tuberculosis cutis verrucosa (verruca necrogenica)

Встречается реже чем туберкулезная волчанка. Преимущественно болеют взрослые мужчины.

КЛИНИКА

Появляется плоский, плотный, красно-синий (красно-коричневый) узелок, размером 1-3 мм в диаметре, который постепенно увеличивается по периферии с последующим образованием крупного или овального очага поражения, слегка возвышающегося над уровнем кожи. На его поверхности появляются беловатые или коричневые сосочковые ороговевающие разрастания. В очаге поражения выделяют три зоны: 1)по периферии воспалительный красный ободок; 2)окружающая центральную часть гладкая, красно-синего цвета зона; 3)центральная часть с бородавчатыми ороговевшими разрастаниями. В некоторых случаях между бородавчатыми разрастаниями определяются чешуйки, корки, отдельные пустулы. После удаления бородавчатых разрастаний выявляется кровоточащая, эрозированная, изъязвленная поверхность. Высыпания преимущественно локализуются на тыльной поверхности кистей и пальцев рук, реже на нижних конечностях. Течение хроническое длительное. После регресса остаются гладкие поверхностные рубцы. При обследовании у пациентов обнаруживается общая туберкулезная инфекция. Патологический процесс может осложняться туберкулезным лимфаденитом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Бластомикоз

Вульгарные бородавки

Красный плоский лишай, веррукозная форма

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма)

tuberculosis cutis colliquativa (scrophuloderma)

Встречается чаще. Развивается вторично из костно-суставного туберкулезного процесса, туберкулезного лимфаденита, реже возникает первично. Название “колликвативный туберкулез кожи” дал Ядассон, так как при этом происходит размягчение пораженнной ткани (до этого использовали термин “скрофулодерма”). Болеют в основном лица обоего пола в возрасте от 10 до 30 лет. Патологический процесс преимущественно локализуется на участках над лимфатическими узлами в области шеи, грудины, реже на лице, конечностях, в подмышечной и паховой области.

КЛИНИКА

В дерме, подкожной клетчатке появляются плотные подвижные безболезненные узлы размером до 3-5 мм в диаметре, которые постепенно увеличиваются в размерах, возвышаются над поверхностью кожи и размягчаются. Кожа приобретает красно-синюшный цвет. Появляется флюктуация и узлы вскрываются с выделением кровянисто-гнойных масс. Образуется глубокая, круглая язва с красно-синими, вялыми, подрытыми краями и гнойно-некротическими массами на поверхности, которые постепенно отторгаются и дно язвы заполняется розовыми грануляциями. Если имеется несколько очагов, то они могут сливаться, образуя при этом неправильной формы язвенные поверхности. Нередко наблюдаются очаги поражения на разных стадиях развития: узлы, вскрывшиеся узлы, язвы в стадии рубцевания. Довольно часто патологический процесс располагается над разрушенным лимфатическим узлом. После заживления остаются характерные неровные, несколько возвышающиеся келоидоподобные рубцы. Иногда в некоторых участках рубцов имеются “мостики” и “перемычки” (“косматые рубцы Гоше”), торчащие остатки здоровой кожи (“фиброматоиды”). Течение хроническое, склонное к самопроизвольному заживлению.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Сифилитическая гумма

Язвенная пиодермия

Опухолевидный туберкулез кожи

tuberculosis cutis tumida (tuberculosis cutis fungosa)

КЛИНИКА

По клиническому течению напоминает бородавчатый туберкулез кожи. В коже возникают единичные или множественные узлы и инфильтраты, которые постепенно размягчаются и вскрываются с образованием язв.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Актиномикоз

Рак кожи

Уплотненный туберкулез кожи (уплотненная эритема Базена)

tuberculosis cutis indurativa (erythema induratum Bazin)

Впервые эта форма туберкулеза кожи описана в 1861 году Базеном.

КЛИНИКА

В подкожной клетчатке образуются плотные, ограниченные, от единичных до нескольких, размером до грецкого ореха безболезненные узлы. Постепенно кожа над ними становится красно-синюшного цвета. Иногда одновременно наблюдается несколько очагов уплотненной эритемы. Через некоторый промежуток времени узлы могут самопроизвольно подвергаться обратному развитию и на их местах остается незначительное углубление и синюшно-коричневая окраска кожи. В других случаях узлы могут изъязвляться, образуя при этом малоболезненные язвы с ровными краями и серозно-гнойным отделяемым. Типичным является изъязвление части инфильтрата, а в то же время по краям остаются плотные участки не распавшегося инфильтрата. Течение длительное. После спонтанного заживления остается гладкий, несколько втянутый, с пигментаций по краям рубец. Патологический процес локализуется в основном на голенях, реже на бедрах и ягодицах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хроническая узловатая эритема

Гуммозный сифилид

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение туберкулеза кожи является частью терапии общего туберкулеза. Применяются противотуберкулезные препараты, которые по степени терапевтической активности деляться на три группы: 1)наиболее эффективные (рифампицин, изониазид); 2)средней эффективности (канамицин, циклосерин, этионамид, этамбутол, стрептомицин); 3) умеренной эффективности (ПАСК, тибон). Указанные препараты нарушают обменные процессы, а также рост и размножение микобактерий туберкулеза.

Фтивазид (производное гидразида изоникотиновой кислоты) - назначается по 1-1,5 г в сутки внутрь; оптимальным является сочетание с изониазидом (тубазидом) по 0,2-0,3 г 3 раза в день (3-4 месяца). Рифампицин (полусинтетический антибиотик) - назначается из расчета 0,15 мг на 1 кг массы тела в сутки в 1-2 приема, за 30-60 минут до еды. Стрептомицина сульфат - вводится внутримышечно по 0,5-1 г в сутки, на курс до 100 г. Этамбутол - назначается внутрь из расчета 20-25 мг на 1 кг массы тела в сутки на 1 прием (после завтрака), в течение 1-2 месяцев. ПАСК (парааминосалициловая кислота) - рекомедуется внутрь по10-12 г в сутки. Витаминотерапия (витамины А. Е. С, группы В). Витамин D₂ (улучшает обменные процессы и регенерацию кожи) - назначается внутрь по 100 000-150 000 МЕ в сутки (вместе с глюконатом кальция 1,5 г или с приемом молока до 1-2 л в сутки), в течение 3-6 месяцев (противопоказано применение витамина D₂ при активном туберкулезе легких). Общеукрепляющие средства (препараты железа, мышьяка, кальция, рыбий жир). С целью закреплания результатов лечения рекомендуется проводить 2-3 повторных курса фтивазидом (не менее 100 г на курс) с 3-6 месячным перерывом. Можно проводить также в течение 2 лет в три этапа непрерывное лечение: 1)3-4 противотуберкулезных препарата в течение 4-6 месяцев; 2)2 препарата 6 месяцев; 3) 1 препарат в течение 1 года. Фототерапия туберкулеза кожи является эффективным методом лечения как общего так и местного туберкулезного процесса, так как основан на высокой реактивной чувствительности инфицированного туберкулезом организма в частности кожи к ультрафиолетовому облучению. Гелиотерапия (южный берег Крыма). Диета с большим количеством витаминов и минеральных солей.

НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Дезинфицирующие растворы, кремы, мази с антибиотиками. Хирургические лечение, диатермокоагуляция, лазеротерапия с целью удаления отдельных очагов.

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

Кожный лейшманиоз (leischmaniosis cutis)

Синонимы: болезнь Боровского, пендинская язва, бутон Бискры, шанкр Сахары, годовик, углевик, ашхабадская язва и другие (более 100)

Название “пендинская язва” (“пендинка”) происходит от пендинского оазиса в Туркмении, где была вспышка лейшманиоза. Лейшманиоз кожи является эндемичной трансмиссивной болезнью. Встречается в странах с жарким климатом и проявляется поражениями кожи.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Возбудитель кожного лейшманиоза был открыт в 1898 году П.Ф.Боровским в Ташкенте (тельца Боровского), который обнаружил в отделяемом с поверхности язв овальные тельца в протоплазме клеток, описал их и отнес к типу простейших. В 1902 году К.Шульгин подтвердил открытие П.Ф.Боровского, а в 1903 году Е.И.Марциновский и С.Богров нашли возбудитель у больного лейшманиозом кожи и назвали его Ovoplasma orientale. Позднее W.Leischman, I.Wright, Ch.Donovan, R.Ross, Ch.Laveran также описали возбудитель и дали название Leischmania tropica. Лейшмании относятся к роду семейства трипаносомид (Tripanosomidae), отряду протомонадид (Protomonadidae) класса жгутиковых, типа простейших животных. В организме человека они имеют неподвижную, внутриклеточную, лейшманиальную стадию, а в кишечнике переносчика (флеботомусов) и на искусственных питательных средах жгутиковую, подвижную, лептомонадную стадию. Для обозначения различных стадий развития Hoare и Wallace в 1966 году предложили называть лейшманиальную стадию “амастиготы”, а лептомонадную “промастиготы”. В лейшманиальной стадии (“амастиготы”) паразиты овальной или круглой формы, размером 2-6m ´ 2-3m, по методу Романовского-Гимза их протоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро размером 0,8m ´ 1,5m округлой формы в красный цвет. В протоплазме имеется кинетопласт округлой или палочковидной формы, Размножаются паразиты путем продольного деления, разрушают клетку и попадают в другие клетки. В лептомонадной стадии (“промастиготы”) паразиты удлиненной или веретенообразной формы с заостренным одним концом и тупым другим, длиной 10m ´ 25m, шириной 5m-6m. Ядро располагается в средней части, кинетопласт в передней, жгут длиной 15m ´ 20 m, делится продольно. При окраске по Романовскому цитоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро и кинетопласт в красно-фиолетовый, жгут в розово-сиреневый. В кишечнике москитов и на искусственных питательных средах в среднем через 20 часов из лейшманий развиваются «амастиготы». Лейшмании представляют собой маленькие, овальные или круглые тельца, которые часто располагаются в протоплазме крупных одноядерных клеток. В.Л.Якимов в 1913-1915 годах выделил две разновидности лейшманий: большой и малый (Leischmania tropica major и minor). Большой (Leischmania tropica var. major) - большие паразиты округлой, овальной формы, протоплазма слабо красится в синий цвет, ядро состоит из отдельных гранул и красится в слабо-красный цвет. Малый (Leischmania tropica var. minor) - малые паразиты круглой, овальной формы, протоплазма хорошо красится в синий цвет, ядро круглое или овальное, хорошо красится в красный цвет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Лейшманиоз распространен в тропических и субтропических странах, расположенных в Северной и Центральной Африке (Алжир, Марокко, Тунис, Эфиопия, Судан и другие), в Азии (Сирия, Ирак, Иран, Турция, Индия, Пакистан, Афганистан и другие), в Европе (очаги зарегистрированы в Испании, Италии, Греции), в Средней Азии и Закавказье (Туркменистан, Узбекистан и другие). В организм человека лейшмании попадают при укусе москита (переносчик инфекции). Затем в месте укуса после инкубационного периода образуется воспалительный и инфильтрат, в последующем распадающийся с образованием язвы.

На основании эпидемиологических и клинических результатов исследований П.В.Кожевников и Н.И.Латышев выделили два типа лейшманиоза кожи.

Первый тип, поздно изъязвляющийся (Leischmaniosis cutis tardae exulcerans),

Городской тип

Встречается преимущественно в городах. Резервуаром инфекции является больной человек (антропоноз). Переносчиками инфекции являются самки двукрылых кровососущих насекомых, москитов (Phlebotomus papatasii). Москиты при кровососании пораженных участков кожи заражаются лейшманиями. В кишечнике москита лейшмании превращаются в жгутиковые формы (лептомонады-промастиготы). Затем нападая на человека пораженные лептомонадами москиты при укусе переносят их человеку. Основным источником заражения кожным лейшманиозом городского типа является больной человек.

Второй тип, остро некротизирующийся (Leischmaniosis cutis cito necrotisans),

Сельский тип

Распространен в сельской и пустынной местности. Резервуаром инфекции являются дикие грызуны пустыни (зооноз). Природными источниками кожного лейшманиоза сельского типа являются песчанки и тонкопалый суслик. Возбудитель циркулирует от больных грызунов к здоровым при посредничестве переносчиков (москитов). Заражение человека происходит во время пребывания в местности с природными лейшманиозными очагами в период лета москитов.

КЛИНИКА

Клинические проявления кожного лейшманиоза у людей разнообразные и зависят от состояний рнеактивности человеческого организма, вирулентности возбудителя, характера заражения, локализации патологического процесса, осложнений и других факторов.

Городской тип

Длительность инкубационного периода колеблется от 2-8 месяцев до 1-2 лет. В месте внедрения возбудителя появляется небольших размеров папула (бугорок) цвета нормальной кожи или с буроватым оттенком. Затем он медленно увеличивается и через 4-6 месяцев достигает до 5-10 мм в диаметре, уплотняется, приобретает бурый цвет, округлую форму с блестящей поверхностью. В центральной части образуется углубление с роговыми чешуйками на поверхности. Через 3-4 месяца по периферии появляется ободок гиперемии, на поверхности отрубевидные, пластинчатые чешуйки и позднее корки желто-красноватого цвета. Затем корка утолщается пропитывается экссудатом, кровью, гноем, увеличивается и становится крупной (может напоминать кожный рог). В среднем на 5-8 месяце своего существования бугорок распадается, изъязвляется и образуется розового цвета неглубокая язва с неровными краями, зернистым дном и скудным серозно-гнойным отделяемым. Постепенно нарастают болезненность, воспалительные явления. Язва увеличивается в размере. Края становятся инфильтрированными, неровными, изъеденными. Дно покрывается серым налетом. Могут появляться бугорки обсеменения в количестве от 2-3 до 10-15. Некоторые из них изъязвляются, другие рассасываются. Лимфангоиты и лимфадениты наблюдаются редко. Возможно присоединение вторичной инфекции. Язва существует в течение 4-6 месяцев, после чего в течение 1-2 месяцев она заживает рубцом, размеры которого зависят от свойств язвы. В центре рубца поверхность может быть шероховатая или гладкая, а по периферии отмечается рубцовая атрофия цвета нормальной кожи. Нередко на поверхности рубца появляются гиперемия, отек, бугорки обсеменения, которые иногда сохраняются длительное время до 1 года и более. При гистологическом исследовании обнаруживаются лейшмании («живые рубцы»).

Сельский тип

Длительность инкубационного периода от нескольких дней до 2 месяцев, в среднем от 5 до 15 дней. Появляется островоспалительный, болезненный, ограниченный, красного цвета инфильтрат (бугорок) до 2-4 мм в диаметре, который быстро увеличивается и на 2-3 день становится размером до 10-15-20 мм в диаметре. Нарастают явления воспаления (гиперемия, отек). Затем в центральной части происходит некроз и образуется язва 2-4 мм в диаметре с некротическими массами на дне и с гиперемированными, отечными, инфильтрированными краями. После начала изъязвления появляется боль, которая не исчезает, а усиливается. Язва увеличивается в размерах. На ее поверхности отмечается обильное, серозно-гнойное отделяемое. Постепенно некротические массы отторгаются и дно язвы покрывается красного цвета зернистыми грануляциями (напоминают рыбью икру). Язва округлая, овальная, или неправильной формы с ровными или подрытыми, инфильтрированными краями. Грануляции разрастаются в виде сосочков и могут значительно выступать над поверхностью кожи, которая становится белесоватого цвета. Затем грануляции отторгаются, оставляя шероховатую поверхность (симптом Добротворского), клиническая разновидность папилло-вегетирующий лейшманиоз. Могут возникать осложнения: бугорки обсеменения (в период распада бугорка или бугорков появляются одиночные или множественные темно-красные бугорки 2-5 мм в диаметре, которые могут сливаться). Некоторые из них рассасываются, другие распадаются с образованием небольших язв, которые затем рубцуются. Сельский тип часто протекает с наличием бугорков обсеменения (75-80% случаев). Наблюдаются лимфангоиты и лимфадениты.

Лейшманиозные лимфангоиты имеют характерную клиническую картину. От язвы поверхностно или подкожно идут плотные тяжи или шнуры до 1 см в поперечнике и до 10-15 см в длину. Нарастают воспалительные явления и образуются язвы с гнойно-серозным отделяемым, которые затем рубцуются. Выделяются клинические разновидности лимфангоитов: шнуровой, узловой, смешанный, сетчатый, краевой. На верхних и нижних конечностях чаще наблюдается узловатый, четкообразный лимфангоит. Лимфадениты клинически проявляются в виде плотных малоболезненных узлов, размером от горошины до лесного ореха, которые затем увеличиваются и спаиваются с кожей. Кожа над ними становится красно-синюшного цвета. Узлы болезненные, тестоватые. Позднее они распадаются и изъязвляются. Присоединяется вторичная пиококковая инфекция. После отторжения некротических масс в центре язвы появляются участки эпителизации. Они увеличиваются, сливаются и покрывают все дно язвы. Стадия рубцевания в среднем длится 15-30 дней. Течение первичной лейшманиомы зоонозного типа от времени появления бугорка до рубцевания в среднем занимает 2-6 месяцев, а в большинстве случаев 3-4 месяца.

Кроме этого выделяются самостоятельные клинические разновидности лейшманиоза кожи.

Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома

Наблюдается в основном при артропонозном типе кожного лейшманиоза. Чаще возникает у пожилых людей на лице, кистях и стопах. Вначале появляется обыкновенный типичный лейшманиозный бугорок. Через 3 месяца кожа вокруг него становится инфильтрированной, отечной, застойно-красной, напряженной, с гладкой или зернистой поверхностью. Инфильтрат постепенно увеличивается по периферии и в глубину, захватывает обширные поверхности кожи, становится плотным, бугристым, напоминает рожистое воспаление. На лице, вовлеченные в воспалительный процесс ухо или нос увеличиваются в размере и достигают обезображивающих размеров. При локализации инфильтрата на кистях или стопах, ограничивается функция и больной на длительное время теряет трудоспособность. Инфильтрат существует длительное время. На его поверхности появляются шелушение, плотные чешуйки. Позднее он рассасывается, оставляя после себя временную атрофию кожи. Изъязвление происходит редко. Длительность процесса колеблется от 6 месяцев до 1 года.

Дата добавления: 2015-10-29