Формулировка диагноза, принципы и примеры.

Обычно атеросклероз не выносится в диагноз. Формулировка диагноза начинается с его основного проявления. Исключение составляет атеросклероз аорты и крупных артерий при наличии серьезных осложнений.

Примеры формулировки диагноза:

1. Атеросклероз аорты. Хроническая аневризма брюшного отдела аорты.

2. Атеросклероз аорты. Расслаивающаяся аневризма восходящего отдела аорты. Острая недостаточность аортального клапана.

3. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, ХАН II ст.

4. ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, ХСН II A, ФК II (NYHA).

5. ИБС, острый Q позитивный инфаркт миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка, развивающийся, частая желудочковая экстрасистолия, ХСН II Б, ФК III (NYHA).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика атеросклероза с другими поражениями сосудов не атеросклеротического генеза: системными васкулитами, бактериальными септическими артериитами, врожденными аномалиями сосудов, гранулематозными поражениями (на фоне сифилиса, туберкулеза, саркоидоза и т.д.).

Лечение.

Цель лечения:

1) замедлить прогрессирование уже имеющейся атеросклеротической бляшки, предупредить или замедлить появление новых атеросклеротических бляшек;

2) предупредить или уменьшить частоту осложнений и смерти;

3) увеличить продолжительность и качество жизни.

Задачи:

1) воздействовать на факторы риска;

2) воздействовать на сосудистую стенку.

В схеме лечения атеросклероза рассматриваются как немедикаментозные, так и медикаментозные методы.

Немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемии (влияние на факторы риска):

– отказ от курения;

– антиатеросклеротическая диета - первое требование к диете - ограничение калорийности. Прежде всего, необходимо ограничение животных жиров.

Общий энергетический расклад прини­маемой пищи: белки - 15%, жиры - 30%, сложные углеводы - 55% общей калорийности.

Имеет важное значение уменьшение количества сахара, мучных и макаронных изделий, яичных желтков (не более 2-3 в неделю). Рекомендуется включать в диету овсяные и кукурузные хлопья, продукты из сои, овощи, йогурт (без джема). Не рекомендуется виноград и виноградные соки, а практически все остальные фрукты вполне допустимы. Очень рекомендуется распределять рацион на большее количество приемов пищи (до 5-6 раз в день). Это называется нибблинг. Последний прием пищи должен быть не позднее 18-19 часов. Рекомендуется ежедневно съедать 2-4 кисло-сладких яблока (можно и после 18).

Запрещается: крем, сдоба, пирожные с кремом, острые, соленые, жирные закуски, какао, шоколад, сливочное мороженое, алкогольные напитки.

Диета назначается на 3-4 месяца. Если по анализам и самочувствию отмечается улучшение, то наблюдение за пациентом продолжается, но диета не снимается. Если же эффекта не получено, то диету ужесточают. Если же еще через 3 месяца эффекта не наблюдается, тогда подключают медикаментозные препараты.

Следует помнить, что даже строгое соб­людение диеты позволяет снизить уровень ХС не более чем на 10%.

– активный образ жизни – регулярные дозированные физические нагрузки (в любых формах), соразмерно возрасту и физическим возможностям больного. Дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна), рекомендует врач. Заниматься следует 4-5 раз в неделю не менее 30-45 минут с достижением ЧСС = 65-70% от максимальной для данного возраста. Макси­мальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет).

– поддержание психологического и физического комфорта;

– снижение массы тела (МТ);

Снижение МТ дости­гается назначением диеты с низким содер­жанием жира и регулярным выполнением физических упражнений.

Больному рекомендуется:

– снизить МТ до оптимальной; для оценки следует использовать показатель ИМТ = вес в кг/рост м². Нормальный ИМТ находится в пределах 18,5-25 кг/м².

У многих лиц трудно достичь оптимального ИМТ; в таких случаях рекомендуется снизить общий вес на 10% от исходного или до ИМТ = 27 кг/м² и поддерживать его на дос­тигнутом уровне.

– контроль за регулярностью стула: возможны периодические приемы солевого слабительного (отчасти с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью).

– употребление алкоголя -Механизмы защитного действия алкоголя связаны главным образом с его возмож­ностью повышать уровень ХС ЛВП, сни­жать прокоагулянтный потенциал плазмы крови и рядом других эффектов. Б езопасное для здоровья потребление алкоголя предполагает упот­ребление не более 210 мл чистого алкоголя в неделю для мужчин и 140 мл для женщин при условии суточного употребления не более 30 г для мужчин и 20 г для женщин.

Потребление алкоголя не рекомендова­но больным АГ, подагрой, с ожирением.

Злоупотребление алкоголем можем с про­воцировать миопатию или рабдомиолиз у пациентов, принимающих статины.

По мнению экспертов ВНОК, рекомен­довать употребление даже умеренных доз алкоголя с целью профилактики атероскле­роза в России нецелесообразно, т. к. риск возможных осложнений (алкогольная зави­симость) значительно превышает весьма сомнительную пользу.

Медикаментозная терапия

Препараты, применяемые с этой целью, разделяются на четыре основные группы:

I – препятствующие всасыванию холестерина – энтеросорбенты или анионообменные смолы, или секвестранты желчных кислот (СЖК) – соединения нерастворимые и не всасывающиеся в кишечнике (холестирамин, колестипол, колесевелам, гуарем, гемфиброзил). СЖК в настоящее время назначают в качестве дополнитель­ных средств к основной терапии статинами больным с семейной гиперхолестеринемией (СГХС). СЖК не всасываются в кровь и лишены системного действия, поэ­тому они могут быть препаратами выбора, например, у беременных или детей с СГХС.СЖК назначают больным с Па типом ГЛП. Они противопоказаны при III и IV типах ГЛП, в виду того, что повышают уровень ТГ.

Механизм действия: связы­вают желчные кислоты, содержащие ХС, в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями.

Различают: I A – (холестирамин, колестипол и колесевелам).

Назначение и дозировка.Холестирамин (полимер, который в просвете кишечника обменивает ионы хлора на ионы желчной кислоты) назначают в дозе 8-24 г/сут., разделяя на 2-3 раза, колестипол – в дозе 5-30 г/сут. в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель), коле­севелам – в дозе 3,750 мг/сут. в виде табле­ток (в одной таблетке содержится 625 мг). Пик эффективности достигается через месяц применения. Эффект сохраняется 2-4 недели после отмены.

I B – растительные сорбенты (гуарем, β-ситостерин).

Гуарем - по механизму действия похож на секвестранты желчных кислот: он содержит гуаровые гелеобразующие волокна. Они набухают при контакте с водой и не всасываются в кишечнике. Образовавшаяся желеобразная масса тормозит всасывание углеводов, желчных кислот, холестерина и т.д. Таким образом, снижается уровень холестерина и улучшается холестериновый индекс атерогенности. Понижается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) остается неизменным.

I C –блокатор Ац-КоА-трансферазы (эзетимиб (Эзетрол®) зарегистрирован в РФ в 2008 г. под названием Инеджи). Это новый класс гиполипидемических средств. Блокирует абсорбцию ХС в эпителии тонкого кишечника, что вызывает снижение содержа­ния ХС в гепатоцитах, усиливает процесс внутриклеточного синтеза ХС, повышает число рецепторов к ХС ЛНП на поверхнос­ти мембран печеночных клеток. Монотерапия используется редко ввиду низкой эффек­тивности в снижении ХС и ТГ. Эзетимиб наз­начается в таблетках в дозе 10 мг/сут. один раз вне зависимости от приема пищи и времени суток. Основная сфера применения эзетимиба – комбинированная терапия с невысокими дозами различных статинов у больных с ГЛП II, IIb, III типов. Комбина­ция эзетимиба с фенофибратом позволяет добиться более эффективного снижения уровней ХС ЛНП и ТГ.

Эзетимиб нельзя назначать и комбинировать со статинами у больных с уровнем активности печеночных ферментов в 3 раза, превышающим ВГН и при острых заболеваниях печени. Одновре­менный прием циклоспоринаможет суще­ственно повысить концентрацию эзетими­ба в плазме, поэтому такое сочетание не рекомендуется.

К препаратам, препятствующим всасыванию холестерина, относится неомицин - это не смола, а плохо всасываемый антибиотик. Он препятствует всасыванию холестерина за счет образования с ним нерастворимых комплексов в просвете кишечника. Эффективно снижает холестерин в дозировке 0,5 - 1,0 г два раза в день. Это эквивалентно суточной дозе холестирамина в 16 г. Правда, происходит снижение холестерина, как низкой, так и высокой плотности. Побочные эффекты: тошнота и расстройство кишечника, при длительном применении - поражения слизистой оболочки желудка и ототоксичность (поражение органа слуха).

II – снижающие синтез холестерина и триглицеридов в печени и уменьшающие их концентрацию в плазме крови

Различают:

II A – ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглуратил кофермент А-редуктазы (ГМГ-КоА редуктаза) – статины. Используют в лечении ГЛП IIa, IIb, III типов.

У людей пожилого и старческого возраста (70 лет и старше) статины не следует назначать, если исходно уровни ХС ЛВП составляют ≥ 1,16 ммол/л (45 мг/дл), у мужчин и ≥ 1,452 ммоль/л (55 мг/дл) у женщин.

Механизм действия статинов опосредован вмешательством в холестериновый каскад, протекающий в печени: ацетат → ГМГ-КоА → мевалоновая кислота → холестерин → желчные кислоты. Конкурентное блокирование ГМГ-Ко-А-редуктазы ведет к уменьшению синтеза холестерина. А уменьшение его синтеза вызывает по механизму обратной связи увеличение количества рецепторов ЛПНП в гепатоцитах, что приводит к захвату холестерина ЛПНП из плазмы крови и к снижению его уровня. Они также увеличивают синтез аполипопротеина А₁.

Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными (нелипидными) эффектами ,которые реализуются в улучшении функции эндотелия (восстанавливают вазодилатирующую функцию артерий), подавлении вос­паления в сосудистой стенке (уменьшении числа цитотоксичных Т-лимфоцитов, снижении и выработки фактора некроза опухоли, подавлении выработки и активности тромбоксана А), снижении агрегации тромбоцитов и пролиферативной активности ГМК, иммуномодулирующем действии и ряде других свойств, меха­низм которых недостаточно изучен. Существует мнение, что плейотропные эффекты статинов наступают при снижении уровня ХС ЛПНП на 25% (M. Devidson, 2002).

В настоящее время на фармацевтичес­ком рынке России имеются все препараты группы статинов: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин. В России зарегист­рированы более 30 статинов-генериков (воспроизведенные копии оригинальных препаратов).

Международное название – ловастин (торговое назание: Мевакор®).

Международное название – симвастатин (торговое назание: Зокор®, Актолипид, Медостат, Атеростат, Липтонорм, Вазилип, Торвакард, Веро-синвастатин, Тулип, Зоватин, Зорстат, Левомир, Симвагексал, Симвакард, Симвакол, Симвастатин-Верте, Симвалимит, Симвастол, Симвор, Симгал, Симло).

Международное название – правастатин (торговое назание: Липостат®, Лескол XL®).

Международное название – флувастатин (торговое назание: Лескол®, Холетар).

Международное название – аторвастатин (торговое назание: Липримар®, Аторис).

Международное название – розувастатин (торговое назание: Крестор®).

Дозировка всех статинов 10 - 20 - 40 - 60 - 80 мг в сутки (дозировка в 80 мг - максимальная!). Рекомендуется начинать лечение с 10 - 20 мг 1 раз в день, лучше вечером (максимальный синтез холестерина в ночное время). Аторвастатин, розувастатин можно приме­нять в любое время суток. Однако при наз­начении высокой дозы ее можно разбить на два приема (утро и вечер).

C возрастанием основного эффекта отчасти увеличивается и риск побочных: миалгия и миопатия (в 0,1 –3% случаев) – проявляется болями в мышцах или мышечной слабостью и повы­шением активности КФК в 5 раз превыша­ющим верхнюю границу нормы (ВГН); рабдомиолиз ( распад поперечнополосатой мышечной ткани, сопровождающийся повышением активности КФК более 10 ВГН (верхняя граница нормы), повышением креатинина и миоглобинурией) вплоть до развития почечной недостаточности, особенно в сочетании с фибратами и никотиновой кислотой, гепатотоксичность, импотенция, аллопеция, диспепсия ( боли в животе, метеоризм, запоры). Повышение активности печеночных фер­ментов АЛТ, ACT наблюдается у 1-5% боль­ных.

Прием статинов нельзя сочетать с алкоголем, применять у детей, беременных (холестерин необходим для нормального развития у плода клеточных стенок и гормональной системы) и кормящих, больных с острым поражением печени. Осторожно пациентам после аортокоронарного шунтирования.

Статины снижают ХС ЛНП на 20-60%, ТГ на 10-20% и повышают уровень ХС ЛВП на 5-15%. Длительное применение статинов (не менее 5 лет), уменьшает час­тоту осложнений от ИБС и других ССЗ на 25-40%. Максимальный гиполипидемический эффект при назначении статинов нас­тупает через 2-3 недели от начала лечения. Однако результаты терапии по снижению ССО начинают проявляться не ранее 6-9 месяцев от начала приема статинов.

Высокие дозы статинов (80 мг/сут.), в частности аторвастатина, значительно снижая частоту сердечно-сосудистых осложнений повышают риск развития геморрагического инсульта, предрасполагают к развитию рака и фатальных инфекций (Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I. Et al., 2006).

На фоне приема статинов необходимо проводить биохимический контроль за уровнем АЛТ, АСТ, КФК, билирубином, щелочной фосфатазой до назначения препарата, затем первые 2-3 месяца - ежемесячно, затем - 1 раз в квартал. При повышении АЛТ и АСТ в 3 раза ВГН дозу необходимо уменьшить, а если не помогает - отменить, при повышении КФК более чем в 2 раза ВГН - дозу необходимо уменьшить, а если не помогает - отменить. При своевременной отмене статинов гепатопатия и миопатия являются обратимыми (Д.А. Затейщиков, О.С. Королева, 2008).

II B – производные фиброевой кислоты (фибраты): клофибрат (атромид, атромидин, мисклерон), безафибрат (безамидин, безалип), ципрофибрат (липанор), гемфиброзил (лопид, гевилон, нормолит) и фенофибрат (липантил, трайкор).

В основном сейчас широко применятся новое поколение фибратов: фенофибрат, укоторого более высокий профиль безопасности и очень низкая частота побочных эффектов. В отличие от других фибратов снижает уровень мочевой кислоты в крови. Наиболее эффективно применять фенофибрат при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа, который характеризуется повышением триглицеридов, снижением ЛПВП и умеренным повышением ЛПНП. Также фенофибрат позволяет снизить количество мелких плотных ЛПНП, наиболее атерогенных Лп(а). У больных с метаболическим синдромом - может значительно смягчить дисфункцию эндотелия, снизить воспаление сосудов (что проявляется в снижении уровня С-реактивного белка и фибриногена) и повысить адипонектин и чувствительность к инсулину.

Механизм действия. Фибраты являют­ся агонистами подкласса ядерных рецеп­торов – PPARs-a, внутриклеточных ком­понентов, содержащих набор ферментов, активация которых интенсифицирует про­цессы в ядре клетки, регулирующие син­тез апобелков, окисление ЖК. Реализация этих механизмов активизирует постгепари­новую и печеночные липопротеидлипазы, ферменты, регулирующие гидролиз ХМ, ЛОНП, ЛПП. Терапия фибратами сопро­вождается достоверным повышением кон­центрации ХС ЛВП вследствие усиления синтеза апо А-1. Существуют данные, что фибраты обла­дают плейотропными эффектами, как и статины. Потенциально неблагоприятный их плейотропный эффект – повышение уровня гомоцистеина (для фенофибрата и безафибрата).

Фибраты снижают содержание ТГ на 30-50%, ХС ЛНП на 10-15% и повышают уровень ХС ЛВП на 10-20%. Основные показания - изолированная ГТГ (ГЛП IV типа) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. Если у больного уровень ТГ > 5,6 ммоль/л (500 мг/дл), то у него существует реальная опасность развития острого панк­реатита, и первоочередная задача врача зак­лючается в его предупреждении. Фибраты в такой ситуации, наряду с НК, являются препаратами выбора.

Назначение и дозировка. Гемфиброзил - 600 мг 2 раза в сутки (в настоящее время срок регистрации гемфиброзила в РФ истек), беза­фибрат - 200 мг 2-3 раза в сутки (в РФ отсу­тствует), ципрофибрат (Липанор®) – 100 мг 1-2 раза в сутки, фенофибрат (Трайкор 145, Липантил® 200 М) - 145, 200 мг 1 раз в сутки, соответственно. Фибраты лучше при­нимать с утренним приемом пищи, т. к. син­тез липопротеидов, богатых ТГ, происходит более интенсивно в утренние часы.

В случаях комбинированной ГЛП (типы IIb, III) возможна комбинация фибратов со статинами. Сочетанная терапия обеспечивает эффек­тивное снижение ХС ЛНП, ТГ и более выраженное повышение ХСЛВП (синергический эффект фибратов и статинов). При сочетании фибратов со статинами возрастает риск развития миопатии. При необходимости такого сочетания нужно контролировать показатели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц.

Побочные эффекты. Фибраты хорошо переносятся, однако у 5-10% больных воз­можны побочные эффекты в виде болей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а так­же сыпи, зуда, головных болей, бессонницы; возможно повышение активности ферментов печени, гомоцистеина и креатинина. Как правило, эти симптомы не тяжелые и не требуют прекращения лечения. Фибра­ты первой и второй генерации (клофибрат, безафибрат и гемфиброзил) при длительном приеме могут повышать литогенность жел­чи, поэтому их не рекомендуют назначать больным с желчекаменной болезнью. Фено­фибрат и ципрофибрат не оказывают выра­женного влияния на литогенность желчи. Есть сообщения о редких случаях повыше­ния уровня креатинина, развития панкреа­тита, тромбоэмболии мелких ветвей легоч­ной артерии у больных СД, находящихся на длительном лечении фенофибратом. Нельзя назначать фибраты при тяжелых поражениях печени и почек, беременным.

II C – никотиновая кислота (НК) (эндурацин, аципимокс, ниацин, ниаспан); адвикор (комбинация НК и ловастатина, США).

Механизм действия. НК снижает син­тез ЛОНП в печени и частично блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани.

Основное показание для применения НК - комбинированная ГЛП (тип IIb), а также ГТГ в сочетании с низким содержа­нием ХСЛВП.

НК (ниацин) в высоких дозах (2-4 г/сут.) обладает гиполипидемическим действием, снижая в большей степени уровень ТГ, в меньшей - ОХС и ХС ЛНП, но сущест­венно повышает содержание ХС ЛВП и является единственным препаратом, умень­шающим концентрацию Лп (а).

Назначение и дозировка. НК назна­чают в дозе 2-4 г/сут. (в 2-3 приема), что ведет к снижению уровня ХС ЛНП на 10-20%, ТГ на 20-30%, повышению концентрации ХС ЛВП на 15-20%. ВPоссии зарегистрирована пролонгированная фор­ма НК - эндурацин. Эндурацин назначают в дозе по 0,5 г 3 раза в сутки. Однако необходимо отметить, что эндурацин не оказывает такого выраженного действия на липиды крови, как кристаллическая форма НК.

Аципимокс - препарат на основе никотиновой кислоты. Быстро выводится из организма, снижает содержание триглицеридов и, больше чем никотиновая кислота, повышает холестерин высокой плотности. Побочные эффекты в целом не отличаются от аналогичных при применении эндурацина и никотиновой кислоты.

Побочные эффекты НК:гиперемия лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов (реакция обусловлена активным высвобождением простагландинов, ее можно ослабить постепенным титрова­нием дозы и назначением 250 мг аспирина за полчаса до ее приема), кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, повышение сахара в крови, дисфункция печени (частый и серьезный недостаток), печеночная недостаточность (очень редко, проявляется внезапным падением уровня ОХС, выраженным повышением печеночных ферментов и клиникой пече­ночной комы), преходящие нарушения зрения (за счет временного отека сетчатки), возможно учащение аритмий, боли в животе (у 5% больных, могут быть связаны с обострени­ем гастрита),

Однако по некоторым показателям НК превосходит фибраты и даже статины. Способна вызывать регрессию атеросклеротических бляшек. Но при ее применения длительно и в больших дозах необходимо помнить две вещи: 1) никотиновая кислота может вызывать так называемое "метильное голодание" (это, кстати, основная причина поражения печени при приеме никотинки), поэтому необходимо дополнительное назначение метионина или прием достаточного количества полноценного белка и 2) никотиновая кислота способна "вытеснять" аскорбиновую кислоту из организма, поэтому целесообразно дополнительное введение аскорбиновой кислоты в виде таблеток или инъекций.

Принимать НК рекомендуется одновременно с приемом пищи. При приеме эндурацина побочные реакции возникают реже.

Особую осторожность следует соблюдать при комбинировании НК со статинами или фибратами. У 5-10% больных подаг­рой возможно обострение основного забо­левания, у них следует избегать примене­ния любых форм НК. Назначение НК не рекомендуется больным СД и с МС из-за возможного развития гипергликемии или повышения толерантности к глюкозе.

II D – снижающие синтез стерола – пробукол (фенбутол, липомал, листерол, суперлипид)

Пробукол – препарат умеренной гипохолестеринемической активности, антиоксидант. Его механизм окончательно не выяснен. Он хорошо действует при некоторых формах наследственной гиперхолестеринемии, но может применяться при всех формах ГХС самостоятельно или в сочетании с другими средствами (кроме статинов). Хорошо растворяется в жирах, накапливается в жировой ткани и действует медленно и долго. Эффект проявляется в течение 2-х месяцев и сохраняется в течение 6 месяцев после отмены препарата. Назначается он по 250-500 мг не более чем 2 раза в день во время еды, желательно с продуктами, содержащими растительное масло. Побочные эффекты: способен провоцировать достаточно опасные нарушения сердечного ритма в связи с чем необходим ЭКГ - контроль в первые 2-3 месяца лечения, может вызывать метеоризм, боли в животе, тошноту, понижает уровень холестерина высокой плотности, иногда вызывает головокружение, аллергические реакции.

III – повышающие катаболизм и выведение атерогенных липидов и липопротеидов

Ненасыщенные жирные кислоты: линетол, липостабил, трибуспамин, полиспамин, тиоктовая кислота (тиогамма, тиоктацид), омакор, эйконол. Внимание: могут усиливать действие сахароснижающих препаратов.

ώ-3 ПНЖК в дозе 3-4 г/сут. используют для лечения ГТГ (IV-V типы ГЛП).

Основное показание для препаратов ώ-3 ПНЖК - вторичная профилактика сердеч­но-сосудистой смерти и внезапной смерти (ВС) у пациентов, перенесших ИМ, в дополнение к стандарт­ной терапии: статинами, ИАПФ, аспири­ном, β-АБ.

Для коррекции ГТГ ώ-3 ПНЖК необхо­димо назначать в дозе 2-4 г/сут. Монотера­пия ГТГ препаратами ώ-3 ПНЖК с точки зрения соотношения стоимость/эффектив­ность лечения не является оптимальной; длительная терапия чревата повышенным риском диареи и желудочных кровотече­ний.

Омакор рекомендуется принимать по 1 капсуле – 1 г в сутки для профилактики острых осложнений у больных хронической ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с комбинированной гиперлипидемией, артериальной гипертонией и повышенной агрегацией тромбоцитов.

Эйконол – назначается во время еды по 3-4 капсулы в день. Может применяться длительно, до 4-6 месяцев. Хорошо переносится, имеет мало противопоказаний и побочных действий.

IV – дополнительные

Эндотелиотропные препараты - питающие эндотелий (перикарбат (пармидин, ангинин), синтетические аналоги простациклина (мизопростол, вазопростан), витамины А, Е (Аевит), С, микроэлементы селен, цинк, а также биофлавоноиды (витамин Р, рутин, кверцитин и т.д.) улучшают функцию эндотелия, а также уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают реологию. Сами по себе они не влияют на уровень холестерина, но в какой-то степени стабилизируя сосудистую стенку и снижая тромбогенность крови, способствуют улучшению прогноза и профилактике осложнений атеросклероза. Снижают уровень холестерина в интиме.

Гипохолестеринемические препараты второго ряда.

Алликор (и другие препараты на основе чесночного порошка). Чесноку вообще в последнее время придается очень большое значение в профилактике и лечении атеросклероза (и не только его). Пока официального признания эффективности этих препаратов нет, но препараты в практике применяются довольно широко. Надеяться на существенный эффект подобного лечения, видимо, все-таки не следует, хотя как дополнение к основной, базисной терапии эти препараты могут быть очень полезны.

Липостабил (эссенциале) - комплексный препарат, содержащий фосфолипиды, а также несколько витаминов, получаемый из бобов сои. Препарат стимулируется ряд ферментов, оказывающих благоприятное воздействие на обмен холестерина, а также способствует мобилизация (или "вымывание") холестерина из сосудистых стенок. Применение липостабила должно быть в адекватных дозировках и достаточно длительное время - не менее 3-4 месяцев (до 9 мес.). Выпускается он в ампулах и капсулах, обычно начинают лечение с сочетанного применения препарата внутривенно и внутрь, с последующим переходом только на пероральное применение. Средняя дозировка 3-6 капсул в день в 3-4 приема. Препарат снижает общий холестерин, холестерин ЛПНП и триглицеридов, повышает ЛПВП. Кроме того, он улучшает свойства крови, снижая тромбогенность крови, уменьшая возможность образования тромбов и закупорок сосудов.

Бензафлавин – производное рибофлавина (вит. В₆). Препарат снижает уровень общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, хотя и существенно меньше, чем препараты первого ряда, оказывает благотворное действие на свертывание крови, положительно влияет на энергетические внутриклеточные процессы, несколько снижает уровень сахара в крови при его повышении. Оказывает положительное действие при атеросклерозе, инфаркте миокарда, заболеваниях печени, сахарном диабете, хроническом панкреатите, ожирении. Выпускается в таблетках. Рекомендуется принимать 1-2 раза в день в течение месяца и более.

Мексикор - антиоксидант. Гиполипидемическое действие препарата заключается не только в ингибировании (блокировке) процессов ПОЛ, но и в снижении общего количества липидов в крови больных с ИБС. Он ока­зывает умеренное липидокоррегирующее действие, основным проявлением которого является снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов в крови. (Ю.Б. Белоусов, 2011 г.).Рекомендуется принимать у больных с ИБС по 1 капсуле (100 мг) 3 раза в день на фоне адекватной антиангинальной терапии. Курс лечения 2 месяца.

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия нарушений липидного обмена позволяет решить зада­чи, которые не под силу монотерапии. Каж­дое из гиполипидемических средств влияет преимущественно на определенное звено метаболизма липидов и липопротеидов. Статины и комбинация статинов с эзе­тимибом преимущественно снижают ХС ЛНП, мало влияют на концентрацию ТГ и умеренно повышают содержание ХС ЛВП. Фибраты снижают уровень ТГ и повыша­ют ХС ЛВП, почти не оказывая влияния на ХС ЛНП. НК действует умеренно на все звенья метаболизма липидов, однако ее применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов.

Существуют фиксированные комбинации различных препаратов. Например, «Инеджи» - содержит симвастатин (10, 20, 40, 80 мг) и эзетимиб (10 мг).

К комбинации статинов с фибратами все чаще прибегают у больных СД 2 типа и с МС при выраженной ГТГ. Статины более эффективно предупрежда­ют развитие макрососудистых осложне­ний – ИМ, стенокардия, мозговой инсульт (МИ), а фибраты – диабетической микроангиопатии: диабетическая ретинопа­тия, диабетическая стопа.

Таблица 6.

Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия в зависимости от типа ГЛП

ГЛП	Препараты первого ряда	Препараты второго ряда	Комбинации препаратов
ЛНП (IIa тип)	статины	эзетимиб, НК, СЖК	статин + эзетимиб
Комбинированная ГЛП	статины	НК	статин + фибрат*
(ХС t, ТГ) (IIb, III, V типы)	фибраты	ώ-3 ПНЖК	фибрат + эзетимиб
ГТГ (I, IV типы)	фибраты, НК	статины ώ-3 ПНЖК	фибрат + статин НК + статин

Примечание: * – помнить, что комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии.

Комбинированная терапия требует более тщательного наблюдения за больными и более частого анализа активности печеноч­ных ферментов и КФК.

Длительность медикаментозного лечения больных атеросклерозом зависит от состояния липидного обмена, степени и особенностей его нарушений, а также от клинического течения ИБС. Лечение должно быть длительным, многолетним, но бывают и исключения.

Например, если ставится задача стабилизировать течение атеросклероза, перевести фазу прогрессирования в фазу стабилизации, чаще всего бывает достаточно одно - двухмесячного, реже трехмесячного курса лечения. В дальнейшем, вновь переходят на терапию диетой и неспецифическую терапию антиоксидантами, липотропными и другими аналогичными препаратами.

Экстракорпоральные методы лечения

К инвазивной терапии ДЛП относятся методы терапевтического афереза - плазмаферез и ЛНП аферез. ЛНП аферез – это совокупность экстракорпоральных методов лечения, таких как каскадная плазмофильтрация, плазма и гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах. ЛНП аферез показан больным гомозигот­ной и тяжелой формой гетерозиготной нас­ледственной ГХС, больным резистентным к лекарственной гиполипидемической тера­пии, а также пациентам с тяжелой ГЛП, перенесшим операцию реваскуляризации миокарда или ангиопластику с целью предо­твращения образования рестенозов, связан­ных с повторным образованием липидных бляшек. В РФ в ряде клиник осуществляется процедура иммуносорбции Лп (а) при его выраженной концентрации и высокого рис­ка смерти от ССЗ.

Обнадеживающим в лечении атеросклероза может быть применение генной инженерии, но, несмотря на первые успехи в этой области, для нас это пока совершенно нереальная перспектива.

Хирургическая коррекция

Операции на артериях могут быть открытыми (эндартеректомия), когда удаление бляшки или выпрямление извитости производится с помощью открытой операции, или эндоваскулярными – дилатация артерии с помощью баллонных катетеров с размещением на месте сужения артерии стентов, препятствующих реокклюзии сосуда (транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование артерии). Выбор метода зависит от места и распространенности сужения или закрытия просвета артерии.

Профилактика.

Существует первичная и вторичная профилактика. Первичная- включает мероприятия, замедляющие или препятствующие формированию атеросклероза (идентификация лиц, относящихся к группе высокого риска и проведение консервативных мероприятий, направленные на уменьшении выраженности факторов риска). Вторичная - включает мероприятия, направленные на предотвращение повторного развития инфаркта миокарда или фатальных нарушений ритма сердца.

Прогноз -неопределенный. Трудоспособность определяется функциональной сохранностью органов и систем, магистральные артерии которых поражены атеросклерозом.

Дата добавления: 2015-10-29