У разі потреби – штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця.

Тема:. Переломи. Механізм виникнення. Утворення кісткового мозолю. Перша допомога при переломах

Теоретичні питання для позааудиторного самостійного вивчення та обговорення до практичного заняття №17

1. Відсоткове відношення переломів до загальної хірургічної патології.

2. Значення класифікації переломів для правильної постановки діагнозу.

3. Особливості кісткової репарації.

4. Найбільш типові симптоми, що характеризують перелом.

5. Профілактика можливих ускладнень при переломах.

6. Надання першої медичної допомоги при різноманітних переломах.

7. Напрямок невідкладних міроприємств при переломах.

8. Освоєння методів транспортної іммобілізації.

9. Значення оберігаючого транспортування хворих.

Забезпечення вихідного рівня знань-умінь

Основна література:

1. Захворювання та пошкодження опорно – рухового апарату. В.Ф. Трубніков.- Київ. Здоров’я, 1984, - с. 171 – 299.

2. Методичні розробки для аудиторної і позааудиторної роботи студентів.

3. Загальна хірургія / За редакцією: С.П. Жученко, М.Д. Жемби, С.Д. Хіміча – Київ. Здоров’я, 1999, - с. 225 – 240.

4. В.І. Стручков. Общая хирургия: Учебник. – М. Медицина, 1988. – с. 325 – 402.

5. В.К.Гостищев. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М. Медицина, 1987. - с. 156 – 200.

6. А.В.Григорян. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М. Медицина, 1976. – с. 144 – 169.

7. С.А.Сумин. – Неотложные состояния. / 5-е издание переработанное и дополненное. – М. ООО «Медицинское информационное агенство», 2005, - 752 с.

Додатков література:

1. Б. К. Бабіч – Травматичні вивихи і переломи. – Київ: Здоров’я, 1968. – 458с.

2.

3. К. М. Лисицын.- Военно – полевая хирургия. – М. Медицина. – 1982. – с. 254 – 264.

4. А. В. Фуников. – Пособие для программированного обучения на общей хирургии. – Винница. – 200, - с.39 – 50.

Розподіл балів, які може отримати студент:

При засвоєнні теми № 17 із змістовного модулю 4 за навчальну діяльність студенту виставляється оцінка за 4-х бальною (традиційною) шкалою, яка потім конвертуються у бали наступним чином:

Оцінка	Бали
“5” (відмінно)	6 балів
“4” (добре)	4 балів
“3”(задовільно)	2 балів
“2” (незадовільно)	0 балів

модуль 1

Змістовний модуль 4

практичне ЗАНЯТТя №17

Тема:. Переломи. Механізм виникнення. Утворення кісткового мозолю. Перша допомога при переломах

Теоретичні питання для позааудиторного самостійного вивчення та обговорення до практичного заняття №17

I. Актуальність теми.

Серед загального травматизму з втратою непрацездатності, переломи складають 6,3%. Смертність при травмах ДТП в Україні посідає третє місце після серцево-судинних хвороб і онкозахворювань. Більшість переломів припадає на самий працездатний вік – від 20 до 40 р. В період високого технічного прогресу особливе значення має вирішення питань попередження виникнення переломів, правильного їх лікування, інвалідності внаслідок переломів.

II. Базовий рівень знань.

Дисципліна	Знати	Вмити
Анатомія людини	Будову скелета, опірно-руховий апарат. Анатомія судин, нервів кінцівок, положення хворого в залежності від отриманих травм при транспортуванні	-основи рентгенодіагностики переломів. -принципи раціональної антибак­теальної терапії при відкритих переломах - вміти накладати транспортні шини

III. Цілі заняття:

1. Визначити механізм виникнення переломів.

2. Основні клінічні симптоми.

3. Рентгенологічні ознаки.

4. Класифікація.

5. Діагностика.

6. Надання першої допомоги.

7. Основні принципи лікування.

8. Профілактика ускладнень.

IV. Забезпечення вихідного рівня знань-умінь.

Література:

Основна література:

1. Захворювання та пошкодження опорно – рухового апарату. В.Ф. Трубніков.- Київ. Здоров’я, 1984, - с. 171 – 299.

2. Методичні розробки для аудиторної і позааудиторної роботи студентів.

3. Загальна хірургія / За редакцією: С.П. Жученко, М.Д. Жемби, С.Д. Хіміча – Київ. Здоров’я, 1999, - с. 225 – 240.

4. В.І. Стручков. Общая хирургия: Учебник. – М. Медицина, 1988. – с. 325 – 402.

5. В.К.Гостищев. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М. Медицина, 1987. - с. 156 – 200.

6. А.В.Григорян. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М. Медицина, 1976. – с. 144 – 169.

7. С.А.Сумин. – Неотложные состояния. / 5-е издание переработанное и дополненное. – М. ООО «Медицинское информационное агенство», 2005, - 752 с.

Додатков література:

1. Б. К. Бабіч – Травматичні вивихи і переломи. – Київ: Здоров’я, 1968. – 458с.

2. К. М. Лисицын.- Военно – полевая хирургия. – М. Медицина. – 1982. – с. 254 – 264.

3. А. В. Фуников. – Пособие для программированного обучения на общей хирургии. – Винница. – 200, - с.39 – 50.

Тести та задачі для перевірки вихідного рівня знань:

1. Латинська назва перелому?

1.Combustio

2.Luxatio

3.Fractura +

4.Interposicio

5.Reclinatio

2. Вроджені переломи бувають:

1.Вклинені

2.Множинні +

3.Радіальні

4.Косі

5.Осколчаті

3. Латинська назва зміщення кісткових уламків:

1.Dislocat +

2.Interpositio

3.Recelinatio

4.Combustio

5.Compressio

4. Основним клінічним симптомом перелому являється:

1.Відносне вкорочення кінцівки

2.Дефармація кінцівки

3.”Пружинна фіксація “

4.Крепітація кісткових уламків +

5.Вимушене положення кінцівки

5. Транспортна іммобілізація накладається хворому з метою:

1.Утворення кісткової мозолі

2.Для зменшення інтерпозиції тканини

3.Попереджує вторинне кутове зміщення

4.Зменшує набряк тканин

5.Попереджує виникнення відкритого перелому +

6. Транспортна іммобілізація накладається хворому з метою:

1.Для зменшення інтерпозиції тканин

2.Для попередження виникнення патологічного перелому

3.Для стимуляції репаративних процесів

4.Утворення кісткової мозолі

5.Для попередження ушкодження крупних судин та прилеглих тканин і

органів +

7. Основне значення в утворенні кісткової мозолі відіграє:

1.Оточуючі тканини

2.Надкісниця +

3.Периост

4.Ендоост

5.Губчата речовина кістки

8. Ротаційне зміщення кісткових уламків латинею:

1.Dislocatio ad axin

2.Dislocatio ad latum

3.Dislocatio ad pereferiam+

4.Dislocatio ad londitudinale

9. Назвіть шар кісткової мозолі, що утворює надкісниця:

1.Пераосальний

2.Інтрамедіальний

3.Периосальний +

4.Ендоостальний

10. Назвіть шар кісткової мозолі, що утворюють оточуючі кістку тканини:

1.Периостальний

2.Параосальний +

3.Інтрамедіальний

4.Ендостальний

11. Назвіть шар кісткової мозолі, що утворює губчасту речовину кістки:

1.Параосальний

2.Периосальний

3.Інтрамедіальний +

4.Ендостальний

12. Назвіть шар кісткової мозолі, що утворює ендоост:

1.Периосальний

2.Периостальний

3.Інтрамедіальний

4.Ендоостальний +

13. Які клінічні симптоми переломів відносяться до достовірних:

1.Патологічна рухомість відламків сегмента +

2.Кісткова крепітація відламків +

3.Деформація кінцівки

4.Укорочення кінцівки +

5.Дані рентгенологічного обстеження

14. Які ускладнення переломів слід вважати ранніми:

1.Травматичний шок +

2.Жирова емболія +

3.Пошкодження нервів

4.Сповільнене зрощення переломів

5.Циркуляторні розлади при роздроблених переломах у верхній третині гомілки

15. Сповільнена консолідація переломів проявляється клінічними симптомами:

1.Рухомість в ділянці перелому +

2.Збільшення терміну зрощення в 1,5 – 2 рази +

3.Щілина між уламками на рентгенограмі

4.Прохідність кісткового – мозкового каналу на рентгенограмі

5.Склероз кінців відламків і замощення кістково – мозкового каналу

16. При відкритих переломах на догоспітальному етапі слід надавати перевагу лікувальним заходам:

1.Зупинка кровотечі +

2.Знеболення

3.Закрита репозиція відламків

4.Накладання асептичної пов’язки +

5.Накладання транспортної іммобілізації

17. Які характерні ознаки розриву зв’язок:

1.Біль +

2.Кровопідтік

3.Припухлість

4.Зовнішня кровотеча

5.Порушення функцій

18. Які заходи ви порекомендуєте в першу добу після травми при розриві зв’язок гомілково – ступневого суглобу:

1.Спокій

2.Давляча пов’язка

3.Тепло на суглоб

4.Знеболюючі засоби +

5.Іммобілізація суглоба гіпсовою лонгетою

19. Вкажіть правильну послідовність регенеративно – репаративних процесів в утворенні кісткової мозолі:

1.Формування пластинчатої кісткової структури, окістя, ендоосту, кортикального шару під фізіологічним тиском м’язів, дозованим силовим навантаженням

2.Утворення та диференціювання тканинних структур: полібласти > остеобласти > остеоїдна тканина

3.Катаболізм тканинних структур та де диференціація, проліферація кісткових елементів

4.Процес активного укладення остеобластів по напрямку проростання капілярів

Відповідь: 3;2;4;1.

20. Визначте послідовність першої допомоги (до госпітальний етап) при відкритих переломах з наявністю кровотечі:

1.В вести знеболюючі препарати (анальгетики, наркотики, футлярна анестезія новокаїном 0,5%)

2.Накласти асептичну пов’язку використавши ІПП

3.Зупинити кровотечу

4.Імобілізувати 2 суміжних, а при переломі плечової, стегнової кісток – 3 суглоби, використавши стандартні або імпровізовані шини

Відповідь: 3;2;1;4.

V. Зміст навчання

Перелом (fractura) – повне порушення цілісності кістки, викликане швидкою дією зовнішньої сили, або внаслідок патологічного стану кістки (пухлина, остеомієліт, ін.)

Класифікація: А.

►Вроджені – виникають в утробі матері внаслідок неповноцінності остеогенезу скелету плоду, ламкості кісток (osteogenesis imperfecta)

►Набуті: - травматичні

- патологічні – виникають у хворобливо зміненій будові кістки (остеомієліті, туберкульозі, сифілісі, злоякісних пухлина, сирингомієлії). Вони виникають без впливу травматичного чинника.

Класифікація: Б.

►Відкриті – внаслідок пошкодження м’яких тканин ділянка перелому з’єднується з навколишнім середовищем. Вони можуть бути забруднені патологічними мікробами.

►Закриті.

Класифікація: В залежності від локалізації переломи діляться на:

►Епіфізарні (внутрішньосуглобові)

►Метафізарні (білясуглобові)

►Діафізарні – можуть бути в верхній, середній і нижній третині.

У дітей буває перелом в ростковій ділянці і називається епіфізіолізом. У дорослих метафізарні переломи можуть бути компресійними.

Класифікація: Г. В залежності від розміщення площини і наявності відламків діафізарні переломи діляться на:

● поперечні;

● косі і гвинтоподібні;

● скалкові;

При поперечних переломах площина проходить поперек вісі діафіза. Гвинтоподібні виникають при скручуванні кістки. Площина перелому нагадує спіраль.

Механізм виникнення перелому

В залежності від механізму виникнення переломи настають від прямої і непрямої сили, здушення, згинання, скручування, відриву. Ступінь порушення кістки обумовлюється швидкість і тривалістю дії травматичного зовнішнього фактора і напрямком дії сили. Типовими переломами від стискування є компресійні переломи тіл хребців, метафізів трубчастих кісток, від згинання частіше бувають скалкові, поперечні переломи, від скручування – гвинтоподібні переломи, відривні переломи виникають при раптовому скороченні м’язів.

Види зміщень кісткових відламків (dislocatio)

♦ первинним – під впливом механічної дії;

♦ вторинним – за рахунок скорочення м’язів, при неправильному переносі, транспортуванні потерпілого, при відсутності або неякісній транспортній іммобілізації.

Розрізняють зміщення відламків:

· по ширині (dislocatio ad latus), коли відламки розходяться в сторони

· по довжині (dislocatio ad longitudineum), коли відламки зміщуються по здовжній осі кінцівки внаслідок скорочення м’язів.

· під кутом (dislocatio ad axis), коли між уламками утворюється кут.

· по периферії (dislocatio ad priferiam), проходить внаслідок повороту одноговідламка кістки навколо своєї осі.В метафізарні зоні можливі вклинене зміщення при входженні проксимального відламка в дистальний.

Утворення кісткового мозолю

В процесі зрощення кістки виділяють 4 стадії:

I стадія – репаративна регенерація, - катаболізм тканинних структур і диференціації, проліферації кісткових елементів. Гематома в ділянці перелому наповнюється шматками м’яких тканин, окістя, кісткового мозку, ендосту, різними клітинними і складовими елементами їх, частками ядерної оболонки, плазматичного вмісту ДНК, фракціями РНК, елементами крові. Внаслідок спазму судин, розвитку анаеробних процесів в ділянці перелому клітини цих тканин перебувають в стані парабіозу. Утворюються органічні кислоти, виникає ацидоз. Збільшується вихід мікроцитів, білків, накопичується значна кількість деградованих кислих муко – і глюкопротеїдів, відбувається денатурація колагену, підвищення концентрації іонів водню. Порушується обмін води у тканинах, які втрачають калій, що призводить до гіперкаліємії в ділянці перелому. Виникає дезінтеграція міжклітинної субстанції з утворенням гістаміну, брадикініну, серотоніну, ацетилхоліну. При посиленні катаболізму – розпад жирів, вуглеводів, активація глюкокортикоїдів, тироксину, порушується мінеральний і енергетичний обмін.

На непошкоджені клітини, які перебувають в стані інтерфази діють біологічно активні речовини, що утворюються внаслідок катаболізму. Біологічно активні речовини є не тільки подразниками інтерорецепторів, але й прямими хімічними індукторами клітин, що перебувають у інтерфазі, відносно проліферації і диференціації в молоді полопотентні клітини – полібласти.

II стадія – утворення і диференціювання тканинних структур. Перебіг залежить від загальних і місцевих умов: стану потерпілого, супутніх захворювань якості співставлення відламків, їх нерухомості, відновлення капілярного кровотоку. При активному проростанні капілярів у напрямку кінців відламків, забезпечені поживними речовинами і киснем полібласти диференціюються в остеобласти, які продукують остеоїдну тканину. В таких випадках процес репаративної регенерації відбувається за типом прямого остеогенезу. У випадках травмування капілярів рухомими відламками полібласт диференціюється в хондробласт, у якого нижчі енергетичні потреби.

Хондробласти продукують проміжну тканину, яка шляхом метаплазії перетворюється на остеоїдну тканину. Цей непрямий шлях репаративної регенерації значно довший. При значному зміщенні відламків, їх рухомості і постійному травмуванні капілярів полібласт диференціюється у фібробласт з подальшим розвитком між відламками сполучної тканини. На місці перелому формується несправжній суглоб.

III стадія – процес активного укладання остеобластів по напрямку проростання капілярів. Відновлюється аеробний процес, зменшується кількість біологічно активних речовин (гістамін, брадикінін, серотонін), відновлюється онкотичний тиск, збільшується синтез білка, наростає мінералізація колагенових фібрил.

IV стадія – формування пластинчатої кісткової структури, окістя, ендосту, кортикального шару під фізіологічним тиском м’язів, дозованим силовим навантаженням.

Порушувати процес репаративної регенерації можуть загальні чинники (хронічні захворювання, авітаміноз, період реконвалесценції, гіпоксія в високогірних районах, множинність травм, комбіновані ураження та інші) і місцеві нестабільні співставлення відламків, або їх вторинне зміщення, значне пошкодження навколишніх м’яких тканин, судин, нервів, раннє навантаження на ангіогенну кісткову мозоль. Затримка та порушення процесу репаративної регенерації внаслідок дії несприятливих загальних і місцевих чинників може відбуватися на кожні стадії.

Клінічна картина

Розрізняють ймовірні і достовірні клінічні симптоми переломів.

Ймовірні: - біль,

- припухлість,

- деформація,

- порушення функцій,

- крововиливи.

Біль – постійна ознака перелому посилюється при зміні положення кінцівки і зменшується при наданні спокою біль іноді є вирішальною ознакою при переломах ребер, малогомілкової кістки, кісток кисті.

Деформація в ділянці перелому буває іноді значною з укороченням кінцівки, а при переломах під окістям, компресійних переломах її зовсім може не бути. Крім зміщення відламків деформація може бути обумовлена крововиливом в тканини, запальним ексудатом, пошкодженням м’яких тканин.

Достовірні:

- патологічна рухомість відламків,

- кісткова крепітація,

- укорочення кінцівки (укорочення в порівнянні з попередньою довжиною).

Патологічна рухомість відламків на протязі сегмента чітко визначається при діафізарних переломах, менш при переломах ребер, плоских кістках і відсутня при компресійних переломах.

Кісткову крепітацію потрібно перевіряти обережно, оскільки можна нанести додаткову травму м’яким тканинам і спричиняти зміщення відламків. Для виявлення крепітації руками фіксують кінцівку вище і нижче перелому і зміщують то в один, то в інший бік. Поява хрусту між відламками є абсолютною ознакою перелому.

Діагноз перелому ставиться після вияснення обставин травми, детального огляду, пальпації, вимірювання довжини кінцівки і рентгенологічного обстеження в 2 проекціях.

На рентгенограмах визначають наступні ознаки:

· порушення цілісності кістки на протязі з наявністю зміщення або без зміщення відламків;

· при переломах в ділянці епіметафізів наявність компресійного або без зміщення відламків; зниження висоти епіфізів;

· порушення цілісності структури кісткових балок, ущільнення кісткової тканини;

· при переломах хребців – клиноподібна деформація тіл хребців і зменшення висоти тіла хребця спереду;

· порушення нормальної структури кістки при патологічних змінах через метастази пухлин, або первинної пухлини кісткової тканини, дистрофічних змінах;

· в дитячому віці рентгенологічні ознаки – специфічні (переломи під окістям, епіфізіолізи), виникає важкість діагностики переломів епіфізів, метафізів при відсутності їх окостеніння.

VI. Орієнтовна основа дії

Методи діагностики

Опитування хворого з переломом починають з докладного з’ясування обставин травмування, характеру травми. При цьому треба з’ясувати, що відчував хворий під час травмування, а також після нього, чи міг користуватися кінцівкою після травмування, зокрема, чи міг стати на ногу, чи міг іти. Докладно вивчають механізм травми: чи падав хворий, якщо падав, то як це сталося; якщо на хворого впав якийсь предмет, то в якому положенні в цей час був потерпілий, в якому напрямі діяла рушійна сила і в якому положенні в цей час була кінцівка, чи не сталося перезгинання, скручування, повертання її в антифізіологічному напрямі. Залежно від добутих від хворого відомостей можна припустити наявність перелому, а іноді й визначити його характер.

Під час огляду обов’язково треба одночасно оглядати й порівнювати хвору і здорову кінцівки. Слід звернути увагу на колір шкірних покровів, наявність синців, гематом, зміну конфігурації суглобів на деформацію положення периферичної частини кінцівки.

Після огляду застосовують пальпаторний метод обстеження. При пальпації суглоба визначають місцеву температуру, болючість, а також симптом флуктуації: другий палець лівої руки кладуть на бічну поверхню суглоба зігнутим другим пальцем правої руки роблять поштовхи з протилежного боку, які хвилею рідини передаються на долоню. Визначають, чи є пошкодження судинно – нервового пучка (визначення пульсу, активних і пасивних рухів у кінцівках).

Велике значення має вивчення обсягів рухів у суглобах. Рухи можуть бути активними, коли хворий робить їх сам, і пасивними, коли хворий виконати їх не може і виконує їх той, хто проводить обстеження. Як активні, так і пасивні рухи можуть бути в повному обсязі, коли вони виконуються в усіх напрямках, які властиві суглобу (відведення, зведення, ротація, супінація, згинання, розгинання), а можуть бути й обмежені (контрактура);їх може і не бути зовсім (анкілоз).

Визначають взаємозв’язки кісткових виступів у зоні суглобів, для чого між ними на шкірі проводять пізнавальні лінії і малюють трикутники. Це допомагає діагностувати вивихи і переломи в суглобах.

У зоні ліктьового суглобу малюють лінії і трикутники Гютера. Лінію проводять при випрямленій в ліктьовому суглобі кінцівки по задній поверхні між виступаючими точками зовнішнього і внутрішнього виростків плеча. У нормі на цій лінії міститься верхівка ліктьового відростка. При вивихах або переломах верхівка ліктьового відростка може зміщуватись вище або нижче від цієї лінії.

Після нанесення лінії Гютера треба максимально зігнути кінцівку в ліктьовому суглобі і крайні її точки сполучити лініями з верхівкою ліктьового відростка. При цьому утворюється рівнобедрений трикутник Гютера.

При переломах і вивихах співвідношення розпізнавальних точок ліктьового суглоба порушується.

У зоні кульшового суглоба по зовнішній поверхні суглоба між сідничним бугром і передньо верхньою остю клубової кістки проводять лінію Розера – Нелатона. У нормі великий вертел своєю найвищою точкою розміщується на цій лінії. При переломах і вивихах він може зміщатися вище або нижче від цієї лінії.

Лінію Схумакера проводять від вершини великого вертела через верхню передню клубову кістку на передню поверхню поверхню живота.У нормі ця лінія перетинає середню лінію живота вище від пупка. При зміщенні вертела догори лінія проходить нижче від пупка.

Для утворення трикутника Тріана хворий повинен бути в лежачому положенні на спині. По зовнішній поверхні стегна проводять лінію, паралельну осі стегнової кістки, і через великий вертел продовжують її на тулубі. З верхньої передньої клубової осі опускають перпендикуляр до цієї лінії і, нарешті, сполучають ость з верхівкою вертела. У нормі повинен вийти прямокутний рівнобедрений трикутник. При зміщенні вертела донизу або вгору катет стегна буде відповідно коротший або довший.

Наявність рідини в колінному суглобі визначають симптомом балотування наколінника. Для цього обхоплюють колінний суглоб нижче від надколінника і відтісняють останній догори з тим, щоб рідина перемістилась у верхній заворот, а потім першим пальцем трохи штовхають надколінник. При цьому відчувається плаваючий (танцюючий) надколінник, а удар його об вирости стегна відчуватимуться пальцями.

Одним із симптомів, що уточнює наявність перелому. Є патологічна рухомість і вкорочення кінцівки. Щоб визначити ступінь укорочення кінцівки, сантиметровою стрічкою вимірюють довжину верхньої кінцівки, треба зробити три вимірювання плеча і передпліччя. Перше вимірювання плеча - від акроміального відростка до ліктьового відростка (відносна довжина). Друге вимірювання – від акроміального відростка до при середнього над виростку плеча, третє – від акроміального відростка до бічного над виростка плеча (абсолютна довжина верхньої кінцівки). Роблять три вимірювання передпліччя: перше – від ліктьового відростка до шиловидного відростка ліктьової кістки, друге – від головки променевої кістки до шиловидного відростка променевої кістки (абсолютна довжина), третє – від при середнього над виростка плеча до шиловидного відростка ліктьової кістки (відносна довжина передпліччя).

Щоб виміряти довжину нижньої кінцівки треба провести два вимірювання. Перше вимірювання – від великого вертела до бічного над виростка стегна і зовнішньої кісточки гомілки (абсолютна довжина нижньої кінцівки), друге – від передньої верхньої клубової ості до при середнього над виростка стегна і при середньої кісточки гомілки (відносна довжина нижньої кінцівки).

Кісткову крепітацію і ненормальну рухомість відламків можна визначити, якщо фіксувати кістку однією рукою вище, а другою – нижче, від перелому і робити обережні рухи. При цьому відчувається іноді шум від тертя відламків – крепітація. Перевіряти цей симптом треба дуже обережно, бо можна завдати додаткової травми (можливе пошкодження судин, нервів гострими кінцями відламків) додатковим. Додатковим методом обстеження хворого з переломом є рентгенографічний метод обстеження. Рентгенографією тієї або іншої кінцівки треба проводити обов’язково в двох взаємоперпендикулярних проекціях. Рентгенографія уточнює наявність перелому, а також його характер і вид зміщення відламків.

Обстеження хребта

Обстеження хребта починають з огляду. У нормі профільний контур хребта, проведений через остисті відростки хребців, дає хвилеподібну лінію з невеликою опуклістю грудного відділу і помірним лордозом (викривленням у перед) поперекового відділу хребта.

Розрізняють такі розпізнавальні точки хребта:

1. виступний остистий відросток VIl шийного хребця (C VІІ – verterba prominens), особливо добре помітний при опущених верхніх кінцівках;

2. лінія, що сполучає верхні кути лопаток і проходить через остистий відросток III грудного хребця (Th III);

3. лінія. Що сполучає нижні кути лопаток і проходить через остистий відросток VII грудного хребця (Th VІІ);

4. лінія, що сполучає вищі точки гребенів клубових кісток (linea cristarum posterior) і проходить через остистий відросток IV поперекового хребця – L IV.

При огляді треба уважно вивчити форму хребта (фас і профіль), положення плечей і лопаток, не лишаючи поза увагою не тільки грубі деформації хребта і грудної клітки у вигляді горба (gibbus), а й незначні викривлення, випинання, западини.

Під час бесіди з хворим, що скаржиться на біль в хребті, треба спостерігати за його активними рухами. При цьому можна помітити, наприклад, що хворий береже хребет: сідаючи, намагається спертися на руками об край стільця чи ліжка.

При перевірці активних рухів у нижній частині хребта треба пропонувати хворому зігнутись і розігнутись, виконати ротацію вправо або вліво. У нормі при максимальному згинанні підборіддя впирається в груди, а при розгинанні - потиличнопідборідна лінія утворює з вертикаллю тупий кут, відкритий на перед; при згинанні в сторони вухо майже дотикається до надпліччя, а повертання вправо і вліво можливі майже до 90°.

У грудній і поперековій частинах вивчають згинання вперед і розгинання (відкидання тулуба) назад, бокові згинання тулуба і ротацію.

На особливу увагу заслуговує згинання тулуба вперед, яке у нормальної людини дає картину «котячого горба»: ця картина при ураженнях хребців порушується раніше за інші активні рухи. Намагання уникнути згинання хребта можна, спостерігати попросивши хворого підняти який-небудь предмет, кинутий на підлогу. Людина з нормальною функцією хребта рівномірно нахиляються вниз, вільно згинаючись і розгинаючись, а при уражені хребта хворі щадять його: присідаючи, обпираються руками об стегна.

Не слід перевіряти активні рухи у хворих з тяжкими травматичними пошкодженнями хребта (перелом) або спондилітом у гострій стадії.

Цінним методом є також обережне постукування по остистих відростках зігнути середнім пальцем руки або перкусійним молоточком, що дає змогу встановити локальну хворобливість того чи іншого хребця. Для точного визначення пошкодженого хребця можна користуватися пізнавальними лініями або вести підрахунок починаючи з остистого відростка C VІІ. Лікар фіксує вказівний палець на зазначеному остистому відростку, ковзним рухом переміщує палець у заглибину між остистими відростками і переходить до слідуючого хребця рахуючи так один остистий відросток за одним, поки не дійде до ураженого.

Пальпацією визначають стан напруження довгих м’язів спини, помітне вже при огляді. Крім пальпації остистих відростків, роблять пальпацію поперечних відростків, на 4 – 5 см. відступивши від середньої лінії.

Дуже важливим є метод навантаження хребта. Хворому, що перебуває у вертикальному положенні, кладуть ліву долоню на тім’я, кулаком правої руки дають короткий помірної сили поштовх, який при ураженому хребті спричиняє біль.

Дуже цінним методом діагностики і рентгенографія хребта (в двох проекціях).

Надання першої допомоги при переломах будова шин Дітеріхса і Крамера. Засоби транспортної іммобілізації.

Перша допомога потерпілим надається на місці нещасного випадку в порядку само або взаємодопомоги оскільки медичні працівники можуть бути відсутні. Вона включає:

1. зупинку кровотечі при відкритому переломі;

2. накладання асептичної пов’язки;

3. (прийом анальгетиків) при наявності бригади швидкої допомоги введення наркотиків, футлярна анестезія місця перелому;

4. транспортна іммобілізація;

5. повторне знеболення після іммобілізації;

у разі потреби – штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця.

Транспортна іммобілізація виконується за наступними основними правилами:

- іммобілізацію необхідно проводити на місці пригоди, перекладання, перенесення потерпілого без іммобілізації неприпустимо;

- перед іммобілізацією необхідно введення знеболюючих засобів (морфій, промедол);

- шину накладають безпосередньо на одяг, якщо ж шину доводиться накладати на голе тіло, то під нього підкладають вату, рушник, одяг постраждалого;

- на кінцівках необхідно іммобілізувати два найближчих до пошкодженого суглоба, а при травмі бедра – всі три суглоба кінцівки;

- при закритих переломах під час накладання шини необхідно провести легке витягування по вісі кінцівки за дистальну частину руки або ноги і в такому положенні зафіксовують кінцівки;

- при відкритих переломах витягування недопустиме; кінцівку фіксують в тому положенні, в якому вона перебувала в момент травми;

- накладений на кінцівку джгут не можна закривати пов’язкою, яка фіксує шину;

- при переміщенні постраждалого з накладеною транспортною шиною необхідно, щоб помічник тримав пошкоджену кінцівку. При неправильній іммобілізації зміщення відламків під час переміщення і транспортування може перетворити закритий перелом у відкритий, рухомими відламками можуть бути пошкодженні життєво важливі органи – крупні судини, нерви, головний і спинний мозок, внутрішні органи грудей, живота, тазу. Додаткова травма оточуючих тканин може призвести до розвитку шоку.

Для транспортної іммобілізації застосовують імпровізовані (з підручного матеріалу) і стандартні шини. Призначення шин – надавати пошкодженій ділянці нерухомості, щоб запобігти подальшому зміщенню відламків і пошкодженню м’яких тканин у момент транспортування.

Шини повинні бути достатньої довжини, щоб фіксувати два або три близько розміщених до пошкодження суглоби. Їх закріплюють за допомогою бинтів або лямок.

Як імпровізовані шини застосовують дошку, металеві прути, парасольку, пучки соломи, комишу, скалки та ін..

Із стандартних шин застосовують фіксуючі (фанерні, дротяні, драбинні – Крамера, сітчасті, картонні) і екстензій ні (Дітеріхса, Томаса – Виноградова, відвідну шину плеча ЦИТО, пневматичні, вакуумні шини).

Для іммобілізації кінцівкам надають середньо-фізіологічного положення: для верхньої кінцівки – плече відводять до 50º і наперед до 30º, згинають у ліктьовому суглобі на 90º, пальці згинають на 60º; для нижньої кінцівки – відводять стегно на 10º, ногу згинають у колінному суглобі на 10-15º, стопу – на 90º.

При накладанні дротяних шин їх попередньо обкладають ватою, а потім закріплюють бинтом. Шину моделюють відповідно до згинів верхньої кінцівки на здоровій руці, потім її кладуть на пошкоджену руку від кінців пальців по тильній поверхні кисті і передпліччя, задній поверхні плеча, ведуть вгору по надпліччю і спині до перетину хребетної лінії. На всьому протезі шину закріплюють спіральною бинтовою пов’язкою.

Для фіксації нижньої кінцівки можна користуватися трьома шинами Крамера достатньої довжини: одну вкладають по задній поверхні від сідничної складки до п’яти, де роблять згин під прямим кутом, і шину по підошовній поверхні доводять до пальців; другу – по внутрішній поверхні від пахвинної зони до внутрішнього краю стопи; третю – від пахвової западини до зовнішнього краю стопи.

Шини Крамера використовують також для фіксації голови.

Іммобілізація грудного і поперекового відділів хребта досягають, транспортуючи потерпілих, укладених на спину або живіт на жорстких носилках, дошках, у кузовах автомобілів, причепів, ін.

Картонним шинам можна надавати потрібної форми, тому їх накладають так само, як і дротяні. Фанерні шини накладають на випрямлені кінцівки.

При накладанні екстензійних шин на нижні кінцівки треба стати біля ніг потерпілого і захопити пошкоджену ногу однією рукою за п’ятку, а другою – за тил стопи і провадити рівномірне витягування; в цей час помічник притримує потерпілого за таз.

Шина Дітеріхса складається з двох подвійних (зовнішньої і внутрішньої) пересувних планок (костелів) різної довжини, дерев’яної підставки під стопу для витягування (підступник, «підошва») і палички – закрутки з шнуром. Шину накладають так: підступник прикладають гладкою поверхнею до підошовної поверхні стопи, його утримує помічник і прибинтовує вісімкоподібною пов’язкою, особливо міцно в зоні гомілковостопного суглоба. Потім внутрішній, короткий, костиль вставляють дистальним кінцем у внутрішню скобу дротяної палки, закріпленої на підступнику, так, щоб її кінець вийшов з підстопника на 10 – 15 см.. Планку розсувають на таку довжину, щоб проксимальна частина своїм надкостиликом упиралась у пахвину зону, але не дуже щільно, щоб не здавити стегнові судини і не порушити кровообігу та не спричинити змертвіння кінцівки. Щоб запобігти зізковзуваню планки в момент витягування. У бічні отвори їх вставляють цвях – шпеник.

Зовнішній, довгий, костиль вставляють дистальним кінцем у зовнішню дротяну скобу підступника. Відсувають його від стопи на 10 – 15 см. і кінець вставляють у рамку металевої окантовки поперечної дощечки і внутрішньої планки. Розсувають планки на таку довжину, щоб верхня планка своїм костиликом упиралась в пахвову западину, і фіксують вставлення цвяха – шпеника в отвори планок. Між шиною і кістковими виступами (кісточки виростки, вертел) підкладають вату.

Після цього переходять до витягування. Шнур, прикріплений на плечиках дротяної рамки підступника, проводять в отвір поперечної дощечки внутрішнього костиля. Паличкою – закруткою виконують витягування, скручуючи шнур, і закріплюють закрутку. Після цього закріплюють шину за верхні прорізи – щілини верхньої планки зовнішнього костиля, обводять навколо грудної клітки і застібують у зоні протилежного надпліччя. Другу лямку вставляють у нижні прорізи – щілини верхньої планки зовнішнього костиля, і закріплюють навколо тулуба. Третю лямку проводять у прорізи щілини верхньої планки внутрішнього костиля і закріплюють навколо стегна. На закінчення накладають спіральну пов’язку на всю кінцівку від гомілковостопного суглоба до паху. Якщо лямок немає, то шину на всьому протязі закріплюють бинтовою пов’язкою.

Відвідну шину ЦИТО прикладають до бічної поверхні грудної клітки так, щоб її верхній край упирався в пахвову ямку, і фіксують верхнім ременем через надпліччя здорової сторони, а нижнім – навколо грудної клітки.

Плече в положенні відведення на 50º і повернуте наперед на 30º укладають на горизонтальну планку, закріплену вертикальною розпіркою і фіксовану в такому положенні гвинтом передпліччя вкладають на додаткову планку, прикріплену гвинтом до горизонтальної під кутом 90º на всьому протязі руху прибинтовують до шини

VII. Система навичок завдання для перевірки кінцевого рівня знань.

1. На виклик швидкої допомоги звернувся хворий 40 років, зі скаргами на постійний ниючий біль в правому променево – зап’ясному суглобі, його набряк та відсутність рухів через біль. Зі слів хворого декілька годин тому впав на витягнуту руку, з опорою на долонну поверхню розігнутої кисті. При огляді в профіль рука нагадує столову виделку при пальпації – зміщений до тилу дистальний фрагмент променевої кістки визначається в вигляді східці. Відмічається набряк променево – зап’ястного суглобу та відсутність функції в ньому. Вкажіть попередній діагноз? В чому буде полягати об’єм першої допомоги?

Відповідь: у хворого перелом променевої кістки в класичному місці (дистальний епі – метафізарний відділ на відстані 1 – 4 см. від суглобової щілини). Хворий потребує в / м введення анальгетиків та транспортної іммобілізації кінцівки шиною Крамера, з доставкою його в травмпункт.

2. Хлопець 20 років при падінні з висоти на помірно зігнуті ноги, відчув різкий біль нижче колінного суглоба. Скаржиться, що гомілка не слухається при виконанні кроку вперед. При пальпації горбистості великогомілкової кістки – значний біль, надколінник змістився догори. Який Ви поставите попередній діагноз? Який об’єм першої допомоги?

Відповідь: у хворого відрив горбистості великогомілкової кістки. Він потребує парентерального введення знеболюючих препаратів та іммобілізація кінцівки пневматичною шиною, шиною Крамера в положенні максимального розгинання гомілки.

3. У хворого доставленого в приймальне відділення після ДПП виявлено рану позовнішній поверхні правої гомілки, розміром 3×5см., заповненої згустком крові, подовження вісь, гомілки деформована, м’які тканини потовщені. В ділянці рани визначається патологічна рухомість. Пульс 90 уд./хв.., ритмічний, слабкого наповнення, АТ 100/60 мм.рт.ст.Вкажіть попередній діагноз.

Відповідь: відкритий перелом правої гомілки; травматичний шок.

4. В травматологічне відділення поступив хворий після ДТП із скаргами на біль в правому стегні, порушення функції. При огляді стегна відмічається значне потовщення м’яких тканин в середній третині, укорочення кінцівки на 5 см., кінцівка фіксована шиною Дітеріхса. Артеріальний тиск 85/60 мм.рт.ст., пульс 105 уд./хв. Вкажіть попередній діагноз.

Відповідь: закритий перелом середньої третини правого стегна з зміщенням по довжині. Травматичний шок ІІ ст..

5. Літній чоловік при падінні вдарився передньою поверхнею колінного суглоба. Турбує різкий біль в колінному суглобі, суглоб потовщений, з наявністю рідини, при пальпації – поглиблення в середній ділянці наколінника, підняти випрямлену ногу не може. Вкажіть попередній діагноз. Вкажіть спосіб транспортування постраждалого.

Відповідь: перелом наколінника. Гемартроз.

6. В травматологічне відділення поступив хворий після ДТП із скаргами на біль в правому стегні, порушення функції. При огляді стегна відмічається значне потовщення м’яких тканин у верхній третині, позитивний симптом «галіфе», кінцівка вкорочена на 5см. На етапі першої допомоги проведено іммобілізацію шиною Дітеріхса. АТ 80/55 мм.рт.ст., пульс 106 уд./хв..

1. Поставте попередній діагноз.

2. Яке обстеження необхідно провести.

3. План попереднього лікування потерпілого.

Відповідь:

1. Закритий перелом верхньої третини правої стегнової кістки зі зміщенням фрагментів. Після травматичний шок II ст..

2. Рентгенографію стегна в двох проекціях.

3. Знеболення («футлярна блокада») за рахунок введення в місце перелому 200 мл. 0.5% розчину новокаїну з чотирьох взаємно перпендикулярних точок. В/в введення гемодинамічних кровозамінників (поліглюкін 500мл., реополіглюкін 250 мл., розчин Зінгера, ізостерил по 250 мл., в /м кеталонг 2 мл.). Після виведення з шокового стану виконати скелетне витягання за над виростки стегнової або tuberositas великогомілкової кісток.

7. Чоловік при падінні з висоти на помірно зігнуті ноги відчув різкий біль нижче колінного суглобу. Скаржиться, що гомілки «не слухаються» при виконанні кроку вперед. При пальпації горбистості великогомілкової кістки – значний біль, надколінник змістився вгору.

4. Поставте попередній діагноз.

5. Назвіть рентгенологічну ознаку пошкодження.

6. Який метод лікування потрібно використати.

7. Яка терміновість лікувальних міроприємств.

Відповідь:

1. Відрив гористості великогомілкової кістки.

2. Зміщення надколінника вгору.

3. Екстрамедулярний остеометалосинтез горбистості великогомілкової кістки.

4. В перші 1-3 дні.

8. У хворого С. після падіння з висоти на зігнуті в колінах ноги спостерігається обмеження згинання і розгинання правого колінного суглоба. Контури суглобу згладжені. Різке ослаблення обертових рухів в суглобі, «клацання», що супроводжується болем. Ваш ймовірний діагноз? Перша допомога.

Відповідь: розрив меніска колінного суглобу. Знеболення, іммобілізація кінцівки шиною Крамера.

9. Після падіння на коліно, у хворого Д. різке обмеження розгинання в колінному суглобі. Ваш діагноз?

Відповідь: перелом надколінника.

10. При падінні з висоти на стопи у хворого болючий набряк в ділянці прикріплення ахілового сухожилку зправа. Відмічається болючість і припухлість на зовнішньому краю стопи. Обмеження згинання і розгинання. Ваш діагноз?

Відповідь: перелом правої п’яткової кістки.

11. Після ДТП хворий В. може рухатись, але тільки йти вперед. Ваш діагноз; вид транспортної іммобілізації?

Відповідь: Діагноз: перелом передньо - верхньої клубової ості. Транспортування на жорстких нішах з фіксацією кінцівки в колінних суглобах.

12. Після падіння з висоти на спину хворий уникає згинання в хребті, скаржиться, що предмети піднімає присідаючи, опираючись руками об стегна. Ваш діагноз? Положення хворого при транспортній іммобілізації.

Відповідь: перелом хребців. Транспортування на жорстких нішах.

Дата добавления: 2015-10-28