Ингаляционных противоастматических препаратов.

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для самостоятельной работы студентов

Лечебного и педиатрического факультетов

Курск - 2009

Курский государственный медицинский университет, кафедра иммунологии и аллергологии, 2009.

Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов

Самостоятельная работа студента является неотъемлемой частью подготовки специалиста – выпускника медицинского университета. На основе базисных знаний самостоятельная работа пополняет и совершенствует профессиональные знания и умения студента, развивая творческое мышление, способность анализировать и обобщать практический опыт, принимать собственные решения.

В настоящем пособии представлены основные виды заданий для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов при изучении клинической иммунологии и аллергологии и алгоритмы их выполнения, а также рекомендации по выполнению курсовых и дипломных научно–исследовательских работ.

П Е Р Е Ч Е Н Ь

Форм и тематики самостоятельной работы студентов

1. Информационный обзор литературных источников, подготовка рефератов по заданной тематике.

2. Подготовка учебно-методических пособий (таблиц, слайдов, альбомов, презентаций, видеофильмов).

3. Анализ архивных историй болезни для подготовки докладов, статей и т.п.

4. Решение клинических задач.

5. Создание компьютерных баз данных по НИР, поиск тематических материалов по системе «Internet».

6. Перевод специальной литературы по тематике НИР кафедры и современных информационных материалов по программе обучения.

7. Подготовка больных к демонстрации на клиническом разборе, клиническом обходе.

8. Самостоятельное изучение тем с использованием информационной базы кафедры.

9. Анализ данных лабораторных (интерпретация иммунограмм) и функциональных исследований (ЭУтест),

10.Оценка методов специфического аллергообследования (кожных проб, провокационных тестов) и лечения (ингаляционного введения бронхолитиков и ингаляционных стероидов).

11.Участие в санитарно-просветительной работе (подготовка тематических материалов и проведение бесед с больными).

12.Техническое участие в подготовке и тиражирования учебно-методических пособий и рекомендаций.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

Для выполнения самостоятельной работы студент вместе с преподавателем определяют методическое обеспечение, необходимое для ее выполнения, включая следующие разделы:

1. Задания для различных видов СРС.

2. Перечень наглядных пособий, аудио-, видео- и др. технических средств, необходимых для выполнения СРС.

3. Список рекомендуемой основной и дополнительной литературы.

4. Перечень вопросов для самоконтроля.

5. Настоящие методические рекомендации.

КОНТРОЛЬ ВЫПОЛНЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

Перед выполнением работы студент совместно с преподавателем определяют вид СРС, этапы выполнения задания, сроки и формы представления ее результатов.

В первый день цикла обучения на кафедре клинической иммунологии и аллергологии студент знакомится с перечнем форм и тематики СРС. При этом может быть выбрано несколько форм СРС с учетом затрат различного количества времени для их выполнения. Контроль выполнения СРС осуществляется по этапам:

· ТЕКУЩИЙ – проводится преподавателем постоянно по мере выполнения задания с оказанием консультаций по любому вопросу, возникающему в ходе выполнения СРС.

· РУБЕЖНЫЙ – при подведении промежуточных итогов и при необходимости внесения соответствующих уточнений и корректировки по завершении циклов обучения по отдельным разделам дисциплины.

· ИТОГОВЫЙ – осуществляется по завершении изучения клинической иммунологии и аллергологии с проставлением отметки о зачете в зачетной книжке студента.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

ПОДГОТОВКА РЕФЕРАТОВ

ЦЕЛЬ: Самостоятельное углубленное изучение конкретных тем, умение проанализировать и обобщить данные литературы по теме.

После выбора темы реферата студент должен подобрать литературу с учетом рекомендуемой, приступить к написанию реферата в соответствии с выбранным совместно с преподавателем планом его изложения. Текст реферата может быть иллюстрирован схемами, таблицами, рисунками. В конце реферата приводится список используемой литературы с указанием названия источника, авторов, названия статьи, монографии, года издания и страниц. Реферат представляется преподавателю в печатном виде, может быть заслушан на практических занятиях, заседаниях научного кружка.

Рекомендуемые темы рефератов и реферативных обзоров для студентов по общей и прикладной иммунологии

1. Современные методы определения иммуноглобулинов и их клиническое значение.

Литература: Фримель Г. Иммунологические методы. 1987

Федосеева В.Н., Ковальчук Л.В. и др. Руководство по иммунологическим методам в гигиенических исследованиях. М., 1993

Медицинские лабораторные технологии. Справочник в 2 т., /под ред. А.И. Карпищенко/. 1998

Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2000.

2. Твердофазный иммуноферментый анализ (ELISA), использование в клинической практике.

Литература: Ершов А.М. и др. Теория и практика иммуноферментного анализа. 1991

Санцилов В.Д. Иммуноферментный анализ. Соросовский образовательный журнал, 1999, № 12.

Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2000.

3. Методы определения функциональной активности лимфоцитов и их клиническое значение (РБТЛ, РТМЛ).

Литература: Фримель Г. Иммунологические методы. 1987

Федосеева В.Н., Ковальчук Л.В. и др. Руководство по иммунологическим методам в гигиенических исследованиях. М., 1993

Фрадкин В.А. Аллергодиагностика in vitro.1988.

Новиков Д.К. Оценка иммунного статуса 1996.

4. Хемилюминесцентный анализ и его клиническое применение.

Литература: Афонина Г. Б. Клинические аспекты применения хемилюминесцентного анализа. Врачебное дело. 1990. № 9. С. 73-77.

Владимиров Ю.А. Активированная хемилюминесценция и биолюминесценция как инструмент в медико-биологических исследованиях. Соросовский образовательный журнал, 2201. Т.7, № 1, с. 16-23.

Фархутдинов Р. Р. Клиническое применение метода регистрации хемилюминесценции крови. Клинич. Медицна. 1984. Т.62, № 12. С.18-21

Франчук А.Е. Хемилюминесцентный анализ в выявлении воспалительного процесса. Врачеб.дело. 1989. № 7. С. 11-12

5. Моноклональные антитела, получение, использование в диагностике и лечении.

Литература: Клиническая иммунология и аллергология. Под ред.Йегера Л. 1990.Т. 1-3.

Абелев Г.И. Моноклональные антитела. Соросовский образовательный журнал. 1998. № 1

6. Цитохимические исследования в оценке функциональной активности нейтрофилов и их клиническое значение.

Литература: Лабораторные исследования в клинике. Справочник. Под ред. Меньшикова В. В.1987.

Медицинские лабораторные технологии. Справочник в 2 т., /под ред. А.И. Карпищенко/. 1998

Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2000.

7.. Система комплемента и методы ее оценки.

Литература: Рубакова Э.И. Комплемент. 1999.

Кашкин К.П., Дмитриева Л.Н. Белки системы комплемента: свойства и биологическая активность. Клин лаб.диагностика. 2000. № 7. С. 25-32.

Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2000.

8. Методы определения цитокинов и их клиническое значение.

Литература: Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Система цитокинов М., 1999 г.

Фрейдлин И. С. Диагностическая и прогностическая значимость иммуноцитокиновых тестов. Аллергология и клинич. иммунология. 1994 № 1.С.58-63.

Фрейдлин И. С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой регуляции. Иммунология. 2001. № 5. С 4-15.

Медуницин Н.В. Содержание цитокинов в иммунобиологических жидкостях. Иммунология. 1997. № 2. С. 42-45.

9. Методы HLA-типирования в трансплантологии.

Литература: Медицинские лабораторные технологии. Справочник в 2 т., /под ред. А.И. Карпищенко/. 1998

Клиническая иммунология и аллергология. Под ред.Йегера Л. 1990.Т. 1-3.

10. Механизмы апоптоза и методы его исследования

Литература: Чередеев А.Н. Апоптоз как важный фактор оценки иммунной системы по патогенетическому признаку. Клин. лаб. Диагностика. 1997 № 7. С.31-34.

Никонова М.Ф. Апоптоз и пролифирация как альтернативные формы ответа Т лимфоцитов на активацию. Иммунология. 1999. № 2. С. 20-23.

11. Иммуноцитохимический метод фенотипирования лимфоцитов и его клиническое значение.

Литература: Чередеев А.Н. CD-маркеры практике клинико-диагностической лаборатории. 1999. № 6. С. 25-32.

Тотолян А.А. Стандартизация методов иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга человека. Клин. лаб. Диагностика. 2001. № 8. С. 43-45.

Тотолян А.А. Клетки иммунной системы. 2000.

Тотолян А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний. Мед. иммунология. 1999. Т. 1. № 1-2. С. 75-108.

12. Проточная цитометрия, диагностические возможности.

Литература: Медицинские лабораторные технологии. Справочник в 2 т., /под ред. А.И. Карпищенко/. 1998.

Мазуров Д.В. Применение проточной цитометрии в иммунодиагностике. Мед. иммунология. 2002. Т. 4. № 4-5. С. 507-517.

13. Метод иммуноблотинга в диагностике ВИЧ-инфекции.

Литература: ВИЧ-инфекция, клиника, диагностика и лечение. Под ред. Покровского В.В. 2000.

Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция. Руков. Для врачей. 2000.

14. Общие требования к методам иммунодиагностики. Получение биологического материала, методы обработки, выделение клеток для исследования.

Литература: Лебедев К.А. Иммунограмма в клинической практике. 1990

Чередеев А.Н. Лабораторные исследования в клинической иммунологии: методы, ошибки, клинические показания. Иммунология. 1990. № 2 С. 72-76.

Новиков Д.К. Оценка иммунного статуса 1996.

Этапы написания реферативного обзора:

При написании реферата следует выделить следующие разделы:

1. Описание принципа метода.

2. Схема проведения методики.

3. Учет результатов исследования.

4. Нормальные значения исследуемых показателей.

5. Преимущества и недостатки методики.

6. Интерпретация результатов, значение для клиники.

7. Список литературы.

Перечень рекомендуемых тем для студентов

По клинической иммунологии и аллергологии

1. Цитокинотерапия в клинической практике

Литература: Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А. "Иммунотропные препараты". Киев, 1994.

Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. "Эндогенные иммуномодуляторы". Сенкт-Петербург,1992

Шичкин В.П. Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии. Иммунология. 1998. № 2. С. 9-12.

2. Препараты интерферонов, характеристика, применение.

Литература: Ершов Ф.И. "Система интерферона в норме и при патологи". 1996..
Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А. "Иммнунотропные препараты". Киев, 1994.

Кузнецов В.П. Интерфероны как средство иммуномодуляции. Иммунология. 1987. № 4 С. 30-33.

3. Препараты иммуноглобулинов, характеристика, применение.

Литература: "Иммунокоррекция в пульмонологии" под ред. А.Г.Чучалина. Москва, 1989.

Зимин Ю.И. Внутривенные иммуноглобулины при иммунной недостаточности. Клинич. Фармакология и терапия. 1994 № 4. С. 32-36.

4. Антигистаминные препараты, характеристика, применение.

Литература: Белоусов Ю.Е., Омельяновский В.В. "Клиническая фармакология болезней органов дыхания", Москва, 1996, с. 108-118.

5. Глюкокортикостероиды, механизм действия, характеристика препаратов, применение, побочные эффекты.

Литература: Белоусов Ю.Е., Омельяновский В.В. "Клиническая фармакология болезней органов дыхания" Москва, 1996, с. 119-130.
"Клиническая иммунология и аллергология". под ред. Л.Йегера, Москва, 1990, т.3, с. 495-497.
Чучалин А.Г., "Бронхиальная астма", Москва, 1997, т.2, с. 213-224.

6. Ингаляционные глюкокортикостероиды, механизм действия, характеристика препаратов, побочные эффекты.

Литература: Чучалин А.Г., "Бронхиальная астма", Москва, 1997, т.2, с. 254-269.

Белоусов Ю.Е., Омельяновский В.В. "Клиническая фармакология болезней органов дыхания" Москва, 1996, с. 119-130.

7. Иммуномодуляторы: классификация, характеристика препаратов, применение.

Литература: Лазарева Д.Н., Алехин Е.К. "Стимуляторы иммунитета", Москва, 1985.

Хаитов Р. М. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения. Клин. медицина 1996. № 8. С. 7-12.

Ширинский В.С. Проблемы иммуностимулирующей терапии. Мед. иммунология. 2000. Т. 2. № 1. С. 17-24.

8. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике ВИЧ-инфекции.

Литература: Боровский И.В. "ВИЧ-инфекция: эпидемиология и профилактика", Омск, 1996, с.222.

Лысенко А.Я., Гурьянов М.Х. и др. "ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания", Москва, 1996.

ВИЧ-инфекция, клиника, диагностика и лечение. Под ред. Покровского В.В. 2000.

Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция. Руков. Для врачей. 2000.

9. Иммунные механизмы воспаления в бронхах.

Литература: Механизмы воспаления бронхов и легких и потивовоспалительная терапия. Под ред Г.Б. Федосеева. 1998. Гл. 6, 7, 11.

10 Иммунологические механизмы в патогенезе сепсиса и методы их коррекции.

Литература: Шмелников С. А. Принцип цитокиновой терапии сепсис-синдрома. Вестник хирургии. 1997. Т. 156. № 2. С. 51-54

Иммунология инфекционного процесса. Рук. Для врачей. Под ред В.И. Покровского. 1994.

Кузин М. И. Синдром системного ответа на воспаление. Хирургия. 2000. № 2. С.54-59

11. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).

Литература: Гущин И. С. Специфическая иммунотерапия как перспективный метод противоаллергического лечения. Иммунология. 1997. № 2. С.4-8.

Гущин И. С. Аллергенспецифическая иммунотерапия. Лечащий врач. 2001. № 3. С. 4-8.

Горячкина Л. А. Специфическая иммунотерапия атопических заболеваний. РМЖ. 2002. Т. 10. № 16. С. 721-725.

12 Комплексная терапия бронхиальной астмы.

Литература: Бронхиальная астмы – глобальная стратегия. Информация. Врач. 1997. № 3 С. 41.

Бронхиальная астмы – глобальная стратегия. Информация. Врач. 1997. № 4 С. 25.

Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. 2001.

Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение. РМЖ. 2002. Т. 10. № 17 С. 766-770.

Симопальников А.И. –2-агонисты: роль и место лечении бронхиальной астмы. РМЖ. 2002. Т. 10. № 5. С. 236-242.

Княжеская М.П. Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы. РМЖ. 2002. Т. 10. С. 245-251.

ПОДГОТОВКА УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ ДЛЯ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

ЦЕЛЬ: научить студентов составлять диагностические алгоритмы, схемы механизмов действия различных препаратов, обобщить основные характеристики препарата или группы препаратов, в виде учебных таблиц, альбомов, слайдов, презентаций, электронных обучающих программ.

Пример выполнения задания.

В виде учебной таблицы "Противоастматичаские препараты для длительного применения"

Рекомендуемая литература: Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. "Клиническая фармакология болезней органов дыхания", Москва, 1996 с.
Чучалин А.Г. "Бронхиальная астма", Москва, 1997, с.

Далее составляется черновик таблицы, который корректируется преподавателем, после чего готовится таблица или схема.

Профилактические противоастматические препараты

Для длительного применения.

Название препарата	Генерическое название	Механизм действия	Побочные явления
кортикостероиды	Ингаляционная форма беклометазон будесонид флютиказон	Противовоспалительное действие: угнетает миграцию воспалительных клеток, уменьшает отек слизистой бронхов	Кандидоз полости рта, угнетение функции надпочечников

Контроль выполнения задания: преподаватель оценивает качество выполненной студентом таблицы, слайда и т.д.

Анализ архивных историй болезни для подготовки докладов, статей и т.п.

Цель: научить студентов собирать и анализировать данные истории болезни, оценивать результаты проведенного лечения, развивать навыки клинического мышления.

При выполнении этого вида СР студент учится клиническому опыту ведения пациентов при различных заболеваниях, особенностям их течения, диагностики и лечения. При разработке истории болезни необходимо четко определить:

- цели и задачи анализа историй болезни

- объем и глубину поиска

- способы проведения выборки клинических данных

- способы обработки полученных материалов

- форму представления результатов проведенной работы

- время и форму представления отчета о проделанной работе.

Цели и задачи исследования, а также время и форма отчета (доклад на конференции, научная статья) определяются студентом вместе с преподавателем. Для проведения архивной разработки объем исследований должен включать не менее 50 историй болезни с глубиной поиска в зависимости от поставленной задачи от 1 до 3-5 лет.

При выборке архивного материала из историй болезни проводится заполнение разработанных совместно с преподавателем первичных карт на больных с последующим внесением этих данных в компьютер. Обработку полученных данных удобнее всего проводить с использованием компьютерных программ.

Законченная работа оформляется в двух экземплярах (электронном и печатном) со всеми необходимыми иллюстрациями в соответствии с требованиями, предъявляемыми к оформлению научной публикации.

РЕШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ

ЦЕЛЬ: научить студентов правильным подходам к назначению противоаллергических, иммунотропных препаратов при различных клинических ситуациях.

Указания к выполнению задания.

Внимательно прочитайте текст предложенной задачи, оцените клиническую ситуацию, напишите ответы на поставленные в задаче вопросы, обоснуйте их.

Пример решения клинической задачи.

Задача: Препаратом выбора в комплексном лечении сепсиса является:

1. Цитотект.

2. Пентаглобин.

3. Интраглобин.

Ответ: 2. Пентаглобин.

Пентаглобин - иммуноглобулин человека для в\венного введения, обогащенный IgM.

Обладает усиленной элиминацией бактерий и нейтрализацией токсинов.

Показания: высокая клиническая эффективность при ГР+ и Гр- сепсисе и других бактериальных инфекциях, первичных и вторичных иммунодефицитах.

Характеристика препарата

- высокий титр антител против бактерий и бактериальных токсинов;

- агглютинационная активность в 100 раз выше, чем у препаратов иммуноглобулинов G;

- фагоцитоз возрастет в 100 раз.

Контроль выполнения работы: преподаватель оценивает ответы студентов на поставленные вопросы в задачах.

Создание компьютерных баз данных по НИР, поиск тематических материалов по системе «Internet».

Цель: научить студентов анализировать и вести самостоятельный информационный поиск материалов по заданной тематике при работе на компьютере, в том числе, в Интернете.

Этот вид СР может быть выполнен при наличии у студента технических возможностей работы на компьютере в соответствии с задачами, поставленными преподавателем.

Выполненное задание представляется на дискете или CD-диске и в виде распечатки текста в машинописном варианте.

Перевод специальной литературы по тематике НИР кафедры и современных информационных материалов по программе обучения.

Цель: усовершенствовать знания студентов по программе обучения в процессе перевода научной литературы с иностранного языка.

Данная работа может быть выполнена студентом при условии свободного владения иностранным языком. Тематика перевода согласуется с преподавателем и представляется для отчета в машинописном и электронном вариантах.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ ДЛЯ ДЕМОНСТРАЦИИ НА КЛИНИЧЕСКОМ РАЗБОРЕ, КЛИНИЧЕСКОМ ОБХОДЕ

ЦЕЛЬ: усовершенствовать и закрепить профессиональные умения и навыки по различным разделам иммунологии и аллергологии, развитие клинического мышления

При осмотре больного и работе с историей болезни может быть рекомендован следующий алгоритм:

Студент (Ф.И.О.) группа курс

За дание 1. “Алгоритм распознавания болезни”.

Этапы диагностики	Признаки болезни, характерные для данной нозологии (работа с учебной и монографической литературой)	Признаки болезни, выявленные у Вашего больного.
Анамнез
Объективные данные
Лабораторные показатели

Примечание: осмотрите больного, проанализируйте историю болезни и литературу.

Задание 2. Составьте план обследования больного. Обоснуйте диагноз.

Задание 3. Заполните схему лечения больного.

Этапы лечения больного	Принципы лечения, теоретически возможные (работа с учебной и монографической литературой)	Лечение, которое Вы рекомендуете Вашему больному.

Задание 4. Обоснуйте назначение базовых лекарственных препаратов.

Самостоятельное изучение тем с использованием информационной базы кафедры.

Цель: развить у студентов навыки самостоятельного освоения тем по программе обучения.

Самостоятельная работа проводится с использованием имеющихся на кафедре информационных материалов в виде текстов лекций, методических разработок, тематических альбомов, CD-дисков с обучающими тематическими программами, обучающих компьютерных тестов.

Анализ данных лабораторных и

Функциональных исследований.

АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИММУНОГРАММ.

ЦЕЛЬ: научить оценивать данные иммунологических показателей у больных с различной иммунопатологией.

Указания для выполнения работы: при интерпретации иммунограмм следует обратить внимание на:

· возраст больного

· клинический диагноз;

· оценить каждый показатель в отдельности (без отклонений от нормы, снижен, повышен);

· следовать правилам интерпретации иммунограмм.

Правила интерпретации иммунограмм:

1. Оценка показателей иммунограммы в комплексе.

2. Иммунограмма оценивается в динамике.

3. С учетом проводимого лечения.

4. С учетом клиники.

После оценки иммунограммы следует написать заключение, в котором отражают состояние иммунного статуса:

- иммунопатологическое состояние отсутствует

- нуждается в углубленном иммунологическом обследовании амбулаторно, в стационаре

- рекомендуется иммуномодулирующая терапия (какая?).

Контроль выполнения работы оценивается преподавателем по сделанным студентом заключениям при интерпретации иммунограмм.

Литература: С.М. Юдина, О.Н. Поповцева. Методы оценки иммунного статуса. Курск, 2006г.

Результаты иммунологического обследования.

Областная клиническая больница

лаборатория клинической иммунологии

Ф.И.О.

отделение

дата исследования

диагноз

Норма

CD3 65-79%

CD4 34- 44%

CD8 19-27%

CD20 3-15%

Фагоцитоз 45,7-79,1%

ФЧ/30 4,5-10,0%

ИЗФ 1,0

Иммуноглобулины

А - 0,61-1,82 г/л

М - 0,7-1,4 г/л

G - 7,2-16,3 г/л

ЦИК 90-95%

Дополнительные исследования

НСТ-тест спонтанный

стимулированный

лизоцим

sIgA

IgE

РБТЛ

РТМЛ

МетодЫ специфического аллергообследования.

ЦЕЛЬ: научить студентов методам постановки кожных проб.

Указания для выполнения задания:

Для постановки кожных проб необходимо правильно собрать у больного аллергоанамнез, на основании которого предполагают "виновный" аллерген или группу аллергенов в возникновении заболевания.

Перед использованием проб следует учесть противопоказания для их постановки:

- обострение основного заболевания;

- острые интеркуррентные инфекции (грипп, ОРВИ, ангина и др.);

- декомпенсация ССС;

- болезни крови;

- беременность;

- туберкулез;

- ревматизм;

- психические заболевания в периоде обострения;

- длительное лечение ГКС.

Скарификационные пробы ставят на внутренней поверхности предплечья. Кожу протирают 70% спиртом и дают ей просохнуть. Отступив на 5 см от линии лучезапястного сустава, наносят каплю 0,01% свежеприготовленного раствора гистамина (срок хранения раствора гистамина не должен превышать 6 часов), положительная реакция на который свидетельствует о достаточной реактивности кожи. На 5 см выше наносят каплю тест-контрольной жидкости (контроль отрицательной реакции). Вверх по средней линии на расстоянии 5 см друг от друга наносят капли испытуемых пыльцевых аллергенов. Стерильными скарификаторами, отдельными для каждого аллергена, наносят две параллельные царапины длиной до 5 мм через нанесенные капли гистамина, тест-контрольной жидкости и капли аллергенов так, чтобы не повредить кровеносные сосуды кожи. Через 5-10 мин капли в месте царапин промокают стерильными ватными тампонами, отдельными для каждой капли. Реакцию читают через 15-20 мин (реакция немедленного типа).

При постановке внутрикожных проб в нижнюю треть внутренней поверхности предплечья на расстоянии 5 см от лучезапястного сустава вначале вводят тест-контрольную жидкость в количестве 0,02 мл внутрикожно, затем 0,01% раствор гистамина в таком же объеме, затем стерильными, отдельными для каждого аллергена шприцами туберкулинового типа вводят 0,02 мл каждого аллергена на расстоянии 5 см друг от друга. Реакцию читают через 15-20 мин (реакция немедленного типа).

В некоторых случаях результаты тестирования могут быть ложноположительными. Наиболее частыми причинами могут быть повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению или консерванту (фенолу). В таких случаях и тест-контрольная жидкость дает положительную реакцию. Во избежание неспецифического раздражающего действия раствор аллергена должен быть изотоническим и иметь нейтральную среду рН=7,3. Инструменты должны быть обработаны согласно инструкции во избежание загрязнения алллергенами, оставшимися от прошлого тестирования. Желательно использовать маркированные шприцы для аллергенов и обязательно - для тест-контрольной жидкости. Перед тестированием не рекомендуется прием препаратов - либераторов гистамина. Устранив эти причины ложноположительных кожных проб, легче избежать диагностических ошибок.

Оценка скарификационных аллергических проб:

Обозначение реакции	Условные обозначения	Размеры и внешний вид реакции
Отрицательная	-	Размеры такие, как в контроле с тест-контрольной жидкостью
Сомнительная	±	Гиперемия без волдыря в месте скарификации
Положительная	+	Волдырь диаметром 2-3 мм, заметен только при натягивании кожи
Положительная	++	Волдырь диаметром не более 5мм, отчетливо виден без натягивания кожи, окружен гиперемией
Положительная	+++	Волдырь в диаметре не более 10мм, с гиперемией и псевдоподиями
Положительная	++++	Волдырь более 10мм в диаметре, с гиперемией и псевдоподиями

В некоторых случаях результаты тестирования могут быть ложноотрицательными. Отрицательные кожные реакции на аллергены могут быть связаны с использованием неправильно хранящихся аллергенов, нарушением техники проведения проб, приемом лекарств, тормозящих развитие реакций немедленного типа (антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы, гормоны), а также наличием рефрактерного периода после системной аллергической реакции. При отрицательной кожной реакции на гистамин результаты кожных проб с аллергенами не учитывают (ареактивность кожи); такую реакцию расценивают как ложноотрицательную.

Во избежание ложноотрицательных результатов за 3 дня до проведения специфической диагностики рекомендуется отменить антигистаминные препараты, адреналин, эфедрин и другие препараты адреналового ряда, глюкокортикостероидные гормоны. Повторно кожные пробы можно ставить после того, как стихнет местная реакция (обычно через 1-3 суток).

При ложноотрицательных кожных пробах для получения достоверных результатов тестирования повторяют трижды с интервалом в 3 дня. У некоторых больных могут отсутствовать специфические антитела, фиксированные в коже; у таких больных кожные реакции на эти аллергены будут отрицательными и для выявления специфического аллергена необходимо провести другие тесты (провокационные, вспомогательные).

Оценка внутрикожных аллергических проб:

Обозначение реакции	Условные обозначения	Размеры и внешний вид реакции
Отрицательная	-	Размеры такие же, как в контроле
Сомнительная	±	Волдырь рассматривается медленнее, чем в контроле
Положительная	+	Волдырь диаметром 4 – 8 мм, окруженный гиперемией
Положительная	++	Волдырь 8 – 15 мм в диаметре, окруженный гиперемией
Положительная	+++	Волдырь 15 – 20 мм в диаметре, с псевдоподиями, окруженный гиперемией
Положительная	++++	Волдырь более 20 мм в диаметре, с псевдоподиями, лимфангоитом, дочерними волдырями по периферии и яркой гиперемией

Контроль выполнения задания. Результаты проб оцениваются вместе с преподавателем.

МЕТОДЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНЫМ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

ЦЕЛЬ: познакомить студентов с современными ингаляционными методами лечения больных с обструктивным синдромом.

Указания для выполнения работы:

Аэрозольное лечение широко используется в современной терапии бронхиальной астмы, что обусловлено быстрой доставкой препарата в дыхательные пути, местным действием, уменьшением системных побочных эффектов.

В связи с преимуществами этого метода введения лекарственных препаратов у больных с обструктивными заболеваниями легких вводится ингаляционно большинство бронхолитиков, кортикостероидов, хромогликатов.

Наиболее широкое распространение получили дозирующие баллонные ингаляторы, из которых препарат подается под давлением. Около 30% взрослых и 70-90% детей имеют трудности при использовании препаратов в этих формах.

Плохая ингаляционная техника влияет на:

- дозу препарата, попадающего в легкие;

- уменьшает терапевтический эффект;

- приводит в ряде случаев, к отказу больного от приема препарата.

ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ИНГАЛЯЦИОННЫХ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ.

Ингаляционные противоастматические препараты имеют первостепенное значение, но некоторые больные испытывают затруднения при их использовании. Следует показать больному правильную технику ингаляции с тем, чтобы он повторял необходимые действия сам до тех пор, пока врач и пациент не убедятся в том, что ингалятор используется правильно.

Ингаляционные препараты выпускают в виде дозированных аэрозольных препаратов, ингаляторов, в которых лекарственное вещество находится в виде сухой пудры, дозированных аэрозолей, активируемых дыханием, и небулайзеров. Каждая форма имеет свои особенности при использовании. Спейсер используют с дозированным аэрозольным ингалятором, что способствует улучшению доставки препарата и является эффективной альтернативой небулайзеру.

Обучение (демонстрация и оценка правильности техники ингаляции) правильному использованию ингалятора и спейсера должно сопровождаться выдачей иллюстрированной инструкции с тем, чтобы больной лучше запомнил полученные сведения.

Баллонные дозированные аэрозольные препараты применяются наиболее часто, ингаляция препарата в необходимой дозе и достижение наилучшего эффекта зависят от правильного использования. На рисунке в прилагаемой к препарату инструкции показана техника правильного использования дозированных аэрозольных препаратов.

Обратите внимание больного на важность медленного вдоха во время нажатия на баллончик (этап 4). Очень часто при использовании аэрозольных дозированных препаратов больной вдыхает быстро или забывает нажать на баллончик.

Спейсер облегчает доступ дозированного аэрозольного ингалятора при вдохе. Частицы лекарства из дозированного аэрозоля попадают в специальную камеру (спейсер), где находятся во взвешенном состоянии от 3 до 5 с. В течение этого времени больной может легко вдохнуть лекарство за один или несколько вдохов и не беспокоиться о координации вдоха.

Спейсер увеличивает эффективность ингаляторов. Благодаря использованию спейсеров возможно:

- назначение ингаляционных препаратов детям и пациентам с плохой координацией вдоха (спейсеры с клапанной перегородкой помогают детям использовать дозирование аэрозоли. У младенцев рекомендуется использовать спейсеры с лицевой маской вместо мундштука);

- снижение риска местных побочных явлений (кашель и кандидоз полости рта) при использовании ингаляционных кортикостероидов, предупреждение системной биодоступности, так как невдыхаемые частицы оседают на стенках спейсера, а не в полости рта;

- назначение высоких доз препаратов во время приступов.

Спейсер должен соответствовать ингалятору, его размер должен быть удобен для больного (размер увеличивается по мере роста больного и его легких). В продаже имеется большое разнообразие спейсеров. Необходимы испытания (на предмет их эффективности) самодельных спейсеров, изготовляемых из большой пластиковой кофейной чашки, в дне которой делают отверстие для ингалятора. Чашку приставляют ко рту как маску и нажимают на ингалятор. Спейсре (ингалятор - рот) можно сделать из бумажной (но не пластиковой) трубочки, а также можно свернуть в трубку лист бумаги длиной около 7 см.

Аэрозоли, которые активируются дыханием, могут использоваться больными, испытывающими трудность при использовании дозированных аэрозолей.

Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры, по эффективности аналогичны дозированным аэрозолям. Для вдыхания сухой пудры требуется значительное усилие, поэтому могут наблюдаться затруднения в их использовании при приступах удушья, а также почти у всех детей до 5 лет. Определенные трудности представляет хранение этих препаратов во влажном климате.

Небулайзеры, или "влажные распылители", представляют собой компрессоры, превращающие жидкий лекарственный препарат в туманное облачко и подающие его вместе с воздухом или кислородом. Для вдыхания облака служит лицевая маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий. Небулайзеры предназначены для детей до 2 лет и детей старшего возраста, которые испытывают затруднения при использовании ингаляторов, а также для больных с тяжелым приступом удушья, которым дыхательные расстройства не позволяют применять дозированные аэрозоли и ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры.

Технику использования ингаляторов, спейсеров, небулайзеров и всех препаратов следует проверять при каждом визите пациента.

Затем изучите правила пользования различными видами ингаляторов по прилагаемым к препаратам приложениям, после чего проконтролируйте правильность использования больными различных ингаляторов.

Дата добавления: 2015-10-28